|
|
Заболевания ЖКТ, клиническая фармакология. КФ Заболевания ЖКТ 18_05. 1. Основные принципы выбора лс при заболеваниях верхних отделов жкт
1. Основные принципы выбора ЛС при заболеваниях верхних отделов ЖКТ
Назначенная терапия зависит от вида заболевания, тяжести состояния, коморбидной патологии. Многогранность патогенетических механизмов повреждения ЖКТ, высокий риск хронизации и утяжеления заболевания диктуют необходимость проведения комплексной терапии болезней органов пищеварения, учитывающей возможность сочетанного воздействия на общие и местные механизмы патологического процесса .Именно поэтому лечебный процесс должен складываться из двух основных этапов – лечения и вторичной профилактики – и осуществляться в течение достаточно длительного времени.
Выбор ЛП:
· Антациды. При повышенной секреции желез желудка развивается синдром, связанный с увеличением продукции соляной кислоты (язва желудка и 12-й кишки, острые и хронические гастриты, гастродуодениты, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона, изжога беременных, метеоризм и др )
· М-холиноблокаторы. Снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-й кишки
· Блокаторы Н - гистаминовых рецепторов. Главный эффект - антисекреторный: за счет конкурентного блокирования Н - гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка, они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обуславливается их высокая противоязвенная активность. Препараты новых поколений превосходят циметидин по степени подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также по длительности антисекреторного эффекта. Так же они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой
· ИПН. Назначают для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС многие схемы антигеликобактерной терапии.
· Цитопротекторы. Повышают защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС)
· Антихеликобактерные препараты(Антибиотики). Из большого числа антибиотиков, применявшихся ранее для эрадикации Helicobacter pylori, в составе многих схем эрадикации.
· Препараты висмута. Бактерицидное (антихеликобактерное) действие. В настоящее время препараты висмута применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации хеликобактера.
2.Взаимодействие лекарственных препаратов влияющих на верхние отделы ЖКТ между собой и препаратами других групп
Антациды.
Скорость всасывания ЛС слабых оснований (аминазин*, анаприлин*, триметоприма) возрастает, так как увеличивается рН желудочного сока. В то же время адсорбция сульфаниламидов, барбитуратов (слабые кислоты) замедляется. При одновременном приёме снижается абсорбция из ЖКТ дигоксина, индометацина и других НПВС, салицилатов, хлорпромазина, фенитоина, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, бета-адреноблокаторов, изониазида, антибиотиков тетрациклинового ряда, фторхинолонов, азитромицина, рифампицина, кетоконазола, пеницилламина, непрямых антикоагулянтов, барбитуратов, дипиридамола, жёлчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой), препаратов железа и лития, хинидина, мексилетина, препаратов, содержащих фосфор.
При одновременном приёме с препаратами, имеющими кишечнорастворимую лекарственную форму, изменение pH желудочного сока (более щелочная реакция) может привести к ускоренному разрушению оболочки и вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
При совместном применении м-холиноблокаторы, замедляя опорожнение желудка, усиливают и удлиняют действие невсасывающихся антацидов. Ощелачивание мочи может приводить к изменению эффективности противомикробного действия антибиотиков в мочевом тракте.
М-холиноблокаторы
При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможно усиление антихолинергических эффектов, с опиоидными анальгетиками- повышается риск возникновения тяжёлого запора или задержки мочи.
При одновременном применении возможно уменьшение действия метоклопрамида на двигательную активность ЖКТ.
Одновременное применение пирензепина и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов приводит к потенцированию их антисекреторных эффектов. Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-гистаминоблокаторы)
При назначении с другими ЛС необходимо учитывать, что циметидин и, значительно реже, ранитидин ингибируют активность изоферментов цитохрома Р-450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, что может привести к повышению концентрации в плазме крови совместно применяемых ЛС-субстратов данных изоферментов, например, теофиллина, эритромицина, этмозина*, непрямых антикоагулянтов, фенитоина, карбамазепина, метронидазола. Циметидин также может подавлять метаболизм трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, амиодарона, лидокаина.
По аналогии с антацидами антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов путем повышения рН в желудке могут влиять на биодоступность некоторых лекарственных средств. Установлено, что стандартные дозы циметидина и ранитидина повышают абсорбцию нифедипина, усиливая его антигипертензивное действие. Ранитидин также уменьшает всасывание итраконазола и кетоконазола.
При одновременном применении с дигоксином возможно как повышение, так и снижение концентрации дигоксина в плазме крови. При одновременном применении с карведилолом увеличивается AUC карведилола без изменения его Cmax в плазме крови. Курение снижает эффективность ранитидина.
Циметидин уменьшает инактивацию панкреатических ферментов в кишечнике. Напротив, одновременное применение Н2-гистаминоблокаторов снижает биодоступность итраконазола и кетоконазола.
Лекарственные средства, угнетающие кроветворение в костном мозге, при одновременном с фамотидином применении увеличивают риск развития нейтропении.
Н2-гистаминоблокаторы - слабые основания, экскретируются активной секрецией в канальцах почек. Так, циметидин и ранитидин снижают почечную экскрецию зидовудина, хинидина, новокаинами
Фармакодинамические взаимодействия Н2-гистаминоблокаторов с другими антисекреторными препаратами (например, холиноблокаторами) могут усиливать терапевтическую эффективность. Комбинация Н2-гистаминоблокаторов с препаратами, воздействующими на хеликобактер (препаратами висмута, метронидазолом, тетрациклином, амоксициллином, кларитромицином), ускоряет заживление пептических язв.
Антациды, сукральфат замедляют абсорбцию ранитидина, фамотидина, в связи с чем при одновременном использовании перерыв между приёмом антацидов и ранитидина должен быть не менее 1-2 ч.При одновременном применении с фентанилом возможно усиление эффектов фентанила; с флекаинидом - повышается концентрация флекаинида в плазме крови вследствие уменьшения его почечного клиренса и метаболизма в печени под влиянием циметидина.
Неблагоприятное фармакодинамическое взаимодействие наблюдается с препаратами, содержащими тестостерон. Циметидин вытесняет гормон из связи с рецепторами и на 20% увеличивает его концентрацию в плазме крови.
Ингибиторы протонного насоса
Омепразол замедляет элиминацию лекарственных средств, метаболизирующихся в печени, путём микросомального окисления изоферментами цитохрома Р-450 CYP2C9, CYP3A4, диазепама, фенитоина,непрямых антикоагулянтов. ИПН изменяют рН-зависимую абсорбцию лекарственных средств, относящихся к группам слабых кислот (замедление) и оснований (ускорение).
Сукральфат снижает биодоступность омепразола на 30%, в связи с чем необходимо соблюдать интервал между приемом этих препаратов в 30-40 мин. Антациды замедляют и снижают абсорбцию ингибиторов протонного насоса, поэтому их следует назначать за 1 ч до или через 1-2 ч после приема ланзопразола
3. Побочные эффекты ЛП, при воздействии на верхние отделы ЖКТ.
При приеме антацидов:
Дискенезия ЖКТ
Феномен «рикошета»- вторичное повышение секреции HCl
Накопление в организме ионов Mg2+ (при длительном приеме приводит к гипермагниемии с развитием брадикардии и почечной недостаточности)
Изменение биодоступности ЛП
При приеме гастропротекторов:
головная боль, тошнота, рвота, нарушения стула. Редко отмечают аллергические реакции в виде кожной сыпи и зуда. При применении мизопрастола иногда наблюдают меноррагии, метроррагии.
При приеме прокинетиков:
Экстрапирамидные расстройства
Паркинсонизм
Дискинезы
Сонливость, утомляемость, тревожность, растерянность, головная боль, шум в ушах
Запор или диарея
Аллергическа реакция; крапивница
Рекдо: гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла.
4. Сравнительная характеристика антацидных средств.
|
Алмагель
|
Маалокс
|
Гевискон
|
ФК
|
Алгелдрат
Всасывается незначительное количество препарата, которое практически не изменяет концентрацию солей алюминия в крови, выводится через кишечник.
Магния гидроксид
Ионы магния всасываются в незначительном количестве (около 10% принятой дозы) и не изменяют концентрацию магния в крови, выводится через кишечник.
|
Магния гидроксид и алюминия гидроксид считаются антацидами местного действия, практически не абсорбирующимися при приеме в рекомендуемых дозах и, соответственно, не оказывающими системных эффектов.
|
Препарат не обладает системной биодоступностью (не всасывается).
|
ФД
|
Нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, снижает активность пепсина, что приводит к уменьшению переваривающей активности желудочного сока.
Оказывает обволакивающее, адсорбирующее действие. Защищает слизистую оболочку желудка за счет стимулирования синтеза простагландинов (цитопротекторное действие).
Терапевтический эффект после приема препарата наступает через 3-5 мин. Продолжительность действия зависит от скорости опорожнения желудка. При приеме натощак действие длится до 60 мин. При приеме через час после еды антацидное действие может продолжаться до 3 ч. Не вызывает вторичную гиперсекрецию желудочного сока.
|
Нейтрализует свободную соляную кислоту желудочного сока, не вызывая ее вторичной гиперсекреции. Препарат обладает также адсорбирующим и обволакивающим действием, благодаря которым уменьшается воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода и желудка.
|
После приема внутрь действующие вещества препарата быстро взаимодействуют с кислым содержимым желудка. При этом образуется гель алгината со значением рН, близким к нейтральному. Гель формирует защитную оболочку на поверхности содержимого желудка, предотвращая возникновение гастроэзофагеального рефлюкса на период до 4 ч.
В тяжелых случаях (при регургитации) гель попадает в пищевод быстрее остального желудочного содержимого, где уменьшает раздражение слизистой оболочки.
Уменьшение раздражения ощущается через 3-4 мин после приме препарата.
|
Формы выпуска
|
Суспензия для приема внутрь
|
Суспензия для приема внутрь; жевательные таблетки
|
Суспензия для приема внутрь; таблетки жевательные
|
Показания
|
Лечение
острый гастрит;
хронический гастрит с повышенной и нормальной секреторной функцией желудка (в фазе обострения);
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения);
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
острый панкреатит, обострение хронического панкреатита;
изжога и боли в эпигастрии после погрешностей в питании, избыточного употребления этанола, никотина, кофе, приема лекарственных средств, раздражающих слизистую оболочку желудка.
Профилактика
уменьшение раздражающего и ульцерогенного действия, связанного с приемом лекарственных препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка.
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
острый гастродуоденит;
хронический гастродуоденит с нормальной или повышенной секреторной функцией в фазе обострения;
рефлюкс-эзофагит;
диспептические явления, такие как дискомфорт, гастралгия, изжога, кислая отрыжка (после избыточного употребления этанола, никотина, кофе, приема лекарственных средств /в т.ч. НПВП, ГКС/, погрешностей в диете).
|
Лечение таких симптомов, как кислая отрыжка, изжога, диспепсия (нарушение пищеварения, ощущение тяжести в желудке), возникающих после приема пищи, у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом или при беременности.
|
Противопоказания
|
Почечная недостаточность тяжелой степени (из-за опасности развития гипермагниемии и алюминиевой интоксикации);
болезнь Альцгеймера;
гипофосфатемия;
беременность;
детский возраст до 10 лет;
врожденная непереносимость фруктозы (препарат содержит сорбитол);
повышенная чувствительность к активным веществам и вспомогательным компонентам препарата.
|
Почечная недостаточность тяжелой степени;
гипофосфатемия;
непереносимость фруктозы;
синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы, недостаточность сахаразы/изомальтазы, (из-за наличия в составе препарата сахарозы и сорбитола) (для таблеток жевательных, для суспензии в саше, для суспензии во флаконах);
непереносимость мальтитола (для таблеток жевательных без сахара);
детский и подростковый возраст до 15 лет;
повышенная чувствительность к активным веществам и другим компонентам препарата.
|
Фенилкетонурия;
детский возраст до 12 лет;
повышенная чувствительность к компонентам препарата.
|
Побочное действие
|
Со стороны пищеварительной системы: возможно - запор, который проходит после уменьшения дозы; в редких случаях - тошнота, рвота, спазм желудка, изменение вкусовых ощущений.
Со стороны нервной системы: при продолжительном приеме препарата у пациентов с почечной недостаточностью и пациентов, находящихся на диализе, возможны изменения настроения и умственной активности.
|
При соблюдении рекомендованного режима дозирования побочные эффекты незначительны (встречаются редко).
Возможны диарея, запор.
|
При соблюдении рекомендованного режима дозирования побочные эффекты незначительны (встречаются редко).
Возможны реакции гиперчувствительности (крапивница);
Бронхоспазмы.
|
Взаимодействие
|
Может адсорбировать некоторые лекарственные средства, уменьшая, таким образом, их всасывание. Поэтому при одновременном применении других лекарственных средств, необходимо соблюдать интервал 1-2 ч между приемами препарата и другими средствами.
При приеме зменяется рН желудочного сока в щелочную сторону, что может повлиять на действие значительного числа лекарственных средств при одновременном применении.
Снижает эффект блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), сердечных гликозидов, солей железа, препаратов лития, хинидина, мексилетина, фенотиазиновых препаратов, антибиотиков тетрациклинового ряда, ципрофлоксацина, изониазида и кетоконазола.
|
При одновременном применении с хинидином возможно повышение сывороточных концентраций хинидина и развитие передозировки хинидина.
При одновременном приеме с препаратом снижается всасывание из ЖКТ следующих лекарственных средств: блокаторов гистаминовых H2-рецепторов, пропранолола, атенолола, цефдинира, цефподоксима, метопролола, хлорохина, простациклинов, дифлунизала, дигоксина, бисфосфонатов, этамбутола, изониазида, фторхинолонов, натрия фторида, ГКС (описано для преднизолона и дексаметазона), индометацина, кетоконазола, линкозамидов, нейролептиков производных фенотиазина, пеницилламина, розувастатина, солей железа, левотироксина.В случае 2-часового интервала между приемом этих препаратов и препарата и 4-часового интервала между приемом фторхинолонов и препарата в большинстве случаев данного нежелательного взаимодействия можно избежать.
|
В состав препарата входит кальция карбонат, который проявляет антацидную активность, поэтому между приемом препарата и других препаратов должно пройти не менее 2 ч, особенно при одновременном применении с блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов, антибиотиками из группы тетрациклина, дигоксином, фторхинолонами, солями железа, кетоконазолом, нейролептиками, левотироксином натрия, тиреоидными гормонами, пеницилламином, бета-адреноблокаторами (атенолол, метопролол, пропранолол), ГКС, хлорохином, бисфосфонатами и эстрамустином.
|
5. Дать сравнительную клинико-фармакологическую характеристику гастропротекторов и прокинетиков.
Гастропротекторы
|
Денол
|
Ребамипид
|
Сукральфат
|
ФК
|
Висмута трикалия дицитрат практически не всасывается из ЖКТ. Однако незначительное количество висмута может поступать в системный кровоток. Выводится преимущественно с калом. Незначительное количество висмута, поступившее в плазму, выводится почками
|
Peбaмипид oблaдaeт выcoкoй aдcopбциoннoй aктивнocтью. Maкc. Кoнц. aктивнoгo кoмпoнeнтa дocтигaeтcя в cывopoткe кpoви чepeз 2 чaca пocлe пpиeмa. 95% вeщecтвa cвязывaeтcя c бeлкaми плaзмы, но пpeпapaт нe имeeт cвoйcтвa нaкaпливaтьcя в opгaнизмe пpи пoвтopнoм пpиeмe пpeпapaтa, пoтoму вывoдитcя c мoчoй в пpaктичecки нeизмeнeннoм видe cпуcтя 1,5 чaca.
|
Бидоступность невысока. В ЖКТ усваивается 5% сульфата сахарозы и менее одной сотой процента алюминия. Выводится средство преимущественно с калом, и небольшое количество через почки.
|
ФД
|
Противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori. Обладает также противовоспалительным и вяжущим действием. В кислой среде желудка осаждаются нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, образуются хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез ПГЕ, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, соляной кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена.
|
Гастро- и энтеропротективное ЛС, улучшающее защитные свойства слизистой ЖКТ, стимулятор секреции муцина.
В основе механизмов его действия лежит индукция синтеза эндогенных простагландинов E2 и GI2 в слизистой оболочке ЖКТ, что приводит к активации её физиологической защиты. В результате улучшается кровоток в стенках ЖКТ и усиливается пролиферация эпителиальных клеток (цитопротективный эффект), происходит подавление повышенной проницаемости слизистой оболочки, выведение свободных радикалов, повышается секреция гликопротеинов желудочной слизи и реализуется противовоспалительное действие. Применение ребамипида при язвенной болезни позволяет ускорить сроки заживления язв и улучшить качество образующегося рубца.
|
Сукральфат под воздействием кислот в желудке (если водородный показатель ниже 4) распадается на сахарозы сульфат и алюминий. Алюминий осуществляет денатурацию белков слизи, чтобы сульфат сахарозы мог с ними соединиться и зафиксироваться на отмерших тканях язвы. Таким образом, на поверхности желудка образуется защитная пленка, которая выступает в роли барьера от фермента пепсина, желчи и соляной кислоты. Средство адсорбирует к-ты желчи и оказывает противовоспалительное действие.
Гель выстилает всю поверхность пораженных тканей в 12-перстной кишке и желудке. Действие препарата длится около 6 часов. Во взаимодействие с нормальной слизистой желудка лекарство не вступает.
|
Форма выпуска
|
Таблетки, покрытые оболочкой
|
Таблетки, покрытые оболочкой
|
Таблетки, гранулы, суспензия д/приема внутрь
|
Показания
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori); хронический гастрит и гастродуоденит в фазе обострения (в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori); синдром раздраженного кишечника, протекающий преимущественно с симптомами диареи; функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ
|
Эpoзивный гacтpит; xpoничecкий гacтpит c пoвышeннoй киcлoтнocтью; для зaщиты cлизиcтoй oбoлoчки пpи пpиeмe HПBC; язвa жeлудкa; нeязвeннaя диcпeпcия; пpи кoмбиниpoвaннoй эpaдикaциoннoй тepaпии.
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (профилактика и лечение), повреждение слизистой оболочки ЖКТ, обусловленное стрессом или приемом НПВС (профилактика и лечение), гиперацидный гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гиперфосфатемия у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.
|
Противопоказания
|
Выраженное нарушение функции почек, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к висмута трикалия дицитрату
|
пoжилoй вoзpacт; дeтcкий вoзpacт (дo 18 лeт); бepeмeннocть; пepиoд гpуднoгo вcкapмливaния; зaбoлeвaния жeлудкa, кoтopыe xapaктepизуютcя злoкaчecтвeнными нoвooбpaзoвaниями; гипepчувcтвитeльнocть к кoмпoнeнтaм пpeпapaтa.
|
Гиперчувствительность, дисфагия или непроходимость ЖКТ, кровотечения из ЖКТ, тяжелая почечная недостаточность, детский возраст (до 4 лет).
|
ПД
|
Со стороны ЖКТ: возможны транзиторные эффекты - тошнота, рвота, учащение стула, запор.
Дерматологические реакции: кожная сыпь, зуд.
Со стороны ЦНС: при длительном применении в высоких дозах - энцефалопатия, связанная с накоплением висмута в ЦНС.
|
диcпeпcия: мeтeopизм, тoшнoтa/pвoтa; нapушeниe дeфeкaции: зaпop/диapeя; aбдoминaльнaя бoль, изжoгa; пoвышeниe пeчёнoчныx тpaнcaминaз; нapушeниe вкуca; cнижeниe кoличecтвa лeйкoцитoв в плaзмe кpoви; гpaнулoцитoпeния; oтeки пo пepифepии; зуд; экзeмa, выcыпaния; aльгoдиcмeнopeя, aмeнopeя.
|
Диспепсия, запор или диарея, боли (в животе, спине, головная), головокружение, сонливость, сухость в ротовой полости, тошнота, кожная сыпь и зуд, крапивница.
|
Взаимодействия
|
При одновременном приеме других лекарственных средств, а также пищи и жидкости, в частности, антацидов, молока, фруктов и фруктовых соков возможно изменение эффективности висмута трикалия дицитрата.
|
Peбaмипид имeeт бoлee выcoкий пpoцeнт пoлoжитeльнoй динaмики в эpaдикaциoннoй тepaпии, нeжeли тpaдициoнныe cxeмы лeчeния бeз пpимeнeния мукoпpoтeктивнoгo кoмпoнeнтa. Tepaпия кoмбинaциeй aмoкcициллинa c ингибитopaми пpoтoннoй пoмпы (Бapoл, Пpoкcиум) cчитaeтcя низкoэффeктивнoй, пoтoму в нacтoящий мoмeнт для пoвышeния эpaдикaции бaктepии, пpиcoeдиняют peбaмипид. Taкжe peбaмипид coчeтaют c двoйнoй тepaпиeй пpи peзиcтeнтнocти к клapитpoмицину и мeтpoнидaзoлу.
|
Понижает всасывание фторхинолонов (в т.ч. моксифлоксацина, ципрофлоксацина, левофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина), тетрациклинов, теофиллина, фенитоина. Увеличивает (взаимно) токсичность препаратов, содержащих алюминий (особенно у больных с почечной недостаточностью). Активность сукральфата уменьшают антацидные средства, блокаторы гистаминовых H2-рецепторов.
|
Прокинетики
|
Домпиридон
|
Мотилиум
|
Церукал
|
ФК
|
После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ (прием пищи или пониженная кислотность желудочного сока замедляют и уменьшают абсорбцию). Cmax в крови достигается через 0,5–1 ч. Биодоступность — 15% (присутствует эффект «первого прохождения» через печень). Связывание с белками плазмы составляет 91–93%. Плохо проникает через ГЭБ. В небольшом количестве обнаруживается в грудном молоке. Подвергается интенсивному метаболизму в стенке кишечника и печени (путем гидроксилирования и N-дезалкилирования) с образованием гидроксидомперидона и 2,3-дигидро-2-оксо-1-H-бензимидазол-1-пропионовой кислоты соответственно. T1/2 после приема однократной дозы составляет 7 ч. T1/2 удлиняется при хронической почечной недостаточности. Выводится почками (31%) и через кишечник (66%), в т.ч. в неизмененном виде 1 и 10%, соответственно. У пациентов с нарушением функции печени возможна кумуляция препарата.
|
Метаболизуется в печени. Период полувыведения составляет от 3-х до 5 ч, при хронической почечной недостаточности – 14 ч. Выводится почками в течение первых 24 ч в неизмененном виде и в виде метаболитов (около 80% и однократно принятой дозы). Легко проникает через гематоэнцефалический барьер и выделяется с грудным молоком.
|
ФД
|
Фармакологическое действие - противорвотное, нормализующее функции органов ЖКТ, прокинетическое.
Блокирует дофаминовые D2-рецепторы. Прокинетические свойства связаны с блокадой периферических дофаминовых рецепторов и устранением ингибирующего влияния дофамина на функции ЖКТ. Увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает работу желудка, ускоряя его опорожнение в случае замедления этого процесса, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Противорвотное действие обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и блокадой хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Домперидон предупреждает развитие или уменьшает выраженность тошноты и рвоты. Повышает уровень пролактина в сыворотке крови.
|
Мотилиум является антагонистом дофамина, обладает противорвотным свойством. Его противорвотное действие обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и антагонизма к рецепторам дофамина в триггерной зоне хеморецепторов.
При приеме внутрь Мотилиум® увеличивает продолжительность сокращений антрального и дуоденального отделов желудка, ускоряет его опорожнение и повышает давление в области сфинктера нижнего отдела пищевода. Мотилиум®
|
Метоклопрамид — центральный антагонист допаминовых рецепторов; обладает периферической холинергической активностью. Отмечают два основных эффекта: противорвотный эффект и эффект ускорения опорожнения желудка и тонкого кишечника. Противорвотный эффект обусловлен действием на центральные рецепторы ствола головного мозга (хеморецепторы — активирующая зона рвотного центра), вероятно, путем торможения допаминергических нейронов. Усиление перистальтики также частично контролируется центрами ЦНС, но также частично мб задействован механизм периферического действия наряду с активацией постганглионарных холинергических рецепторов и, возможно, угнетением допаминергических рецепторов желудка и тонкой кишки.
|
Форма выпуска
|
Таблетки, покрытые оболочкой
|
Таблетки, покрытые оболочкой, таблетки д/рассасывания, суспензия д/приема внутрь
|
Таблетки, р-р для в/м или в/в (медленного введения)
|
Показания
|
Рвота и тошнота, вызванные: проведением лучевой терапии; приемом некоторых лекарственных средств (Морфина, Леводопы, Апоморфина, Бромокриптина); органическими и функциональными заболеваниями; различными инфекциями.
Также показанием к применению служит послеоперационная атония кишечника; икота; рентгеноконтрастное исследование ЖКТ; метеоризм, вздутие живота, изжога, отрыжка
|
Комплекс диспепсических симптомов, часто ассоциирующийся с замедленным опорожнением желудка, желудочно-пищеводным рефлюксом, эзофагитом: чувство переполнения в эпигастрии, ощущение вздутия живота, боль в верхней части живота, отрыжка, изжога, метеоризм.
Тошнота и рвота функционального, органического, инфекционного происхождения, вызванные радиотерапией, лекарственной терапией или нарушением диеты.
Тошнота и рвота, вызванные агонистами дофамина в случае их применения при болезни Паркинсона (такими как L-допа и бромокриптин).
Циклическая рвота, желудочно-пищеводный рефлюкс, синдром срыгивания и другие нарушения моторики желудка в педиатрической практике.
|
Рвота и тошнота различного генеза; атония и гипотония желудка и кишечника (в частности, послеоперационная); дискинезия желчевыводящих путей, рефлюкс-эзофагит, функциональный стеноз привратника; для усиления перистальтики при проведении рентгеноконтрастных исследований ЖКТ; парез желудка при сахарном диабете; в качестве средства, облегчающего дуоденальное зондирование (для ускорения опорожнения желудка и продвижения пищи по тонкой кишке).
|
Противопоказания
|
Гиперчувствительность, желудочно-кишечные кровотечения, механическая кишечная непроходимость, перфорация желудка или кишечника (стимуляция перистальтики может усугубить эти состояния), гиперпролактинемия, пролактинома; детский возраст до 5 лет и дети массой тела до 20 кг — для таблеток.
|
Повышенная непереносимость препарата и его компонентов, пролактин-секретирующая опухоль гипофиза (пролактинома), одновременный прием пероральных форм кетоконазола, эритромицина или других сильных ингибиторов изофермента CYP3A4 (флуконазол, вориконазол, кларитромицин, амиодарон и телитромицин), желудочно-кишечные кровотечения, механическая непроходимость или, детский возраст до 6 лет, период лактации
|
Повышенная чувствительность к метоклопрамиду; феохромоцитома (возможен гипертонический криз, в связи с выбросом катехоламинов); кишечная непроходимость, перфорация кишечника и желудочно-кишечное кровотечение; пролактинзависимая опухоль; эпилепсия и экстрапирамидные двигательные расстройства, первый триместр беременности и период лактации, возраст до 2 лет.
|
ПД
|
Со стороны органов ЖКТ: спазм гладкой мускулатуры ЖКТ, сухость во рту, стоматит, жажда, изжога, изменение аппетита, запор/диарея.
Со стороны НС и органов чувств: экстрапирамидные расстройства (у детей и пациентов с повышенной проницаемостью ГЭБ), головная боль, астения, раздражительность, нервозность, сонливость, судороги ног, летаргия, конъюнктивит (зуд, краснота, боль, отечность глаз).
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек (лица, рук, голеней или ступней).
Прочие: повышение уровня пролактина в плазме крови, галакторея, гинекомастия, нарушение менструального цикла, масталгия, изменение частоты мочеиспускания, дизурия (жжение, затруднение и болезненность при мочеиспускании), сердцебиение.
|
Расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, нарушение аппетита и др.); преходящие спазмы кишечника в отдельных случаях; экстрапирамидные явления (у детей - очень редко, у взрослых – единичные случаи); эти явления полностью обратимы и исчезают после прекращения приема препарата
Редко;: лакторея, гинекомастия и аменоремя из-за повышения уровня пролактина в плазме крови, обусловленного тем, что гипофиз находится вне гематоэнцефалического барьера
Очень редко: ангионевротический отек и анафилактические реакции, включая анафилактический шок, аллергические реакции, крапивница.
|
Редко: диарея, кожная сыпь, крапивница, бронхоспазм, тaхикардия или брадикардия.
Единичные случаи: метгемоглобинемия, депрессия, брадикинезия, тремор, маскообразное лицо, скованность и поздние дискинезии, акатизия, спастическая кривошея, непроизвольные движения языка, лица, губ или челюсти, иногда непроизвольные движения туловища и конечностей, отеки (в случаях длительного применения).
Гиперпролактинемия, беспокойство, сонливость, усталость, страх, головная боль, головокружение, шум в ушах, сухость в ротовой полости, запор, отек языка и гортани, недержание мочи, гинекомастия, галакторея, или нарушение менструального цикла, снижение или повышение АД, нейтропения, лейкопения, агранулоцитоз
|
Взаимодействия
|
Антацидные и антисекреторные препараты снижают биодоступность, антихолинергические средства ослабляют действие домперидона. Ингибиторы изофермента CYP3A4 цитохрома P450 (противогрибковые препараты группы азолов, антибиотики группы макролидов, ингибиторы ВИЧ-протеазы) могут блокировать метаболизм домперидона и повышать его уровень в плазме (совместное применение требует осмотрительности). С осторожностью применять одновременно с ингибиторами МАО. Не исключено влияние на всасывание одновременно применяемых препаратов с замедленным высвобождением действующего вещества. Домперидон не влияет на уровень парацетамола и дигоксина в крови.
|
Антихолинергические препараты могут нейтрализовать действие Мотилиума®. Пероральная биологическая доступность Мотилиума® уменьшается после предшествующего приема циметидина или бикарбоната натрия. Не следует принимать антацидные и антисекреторные препараты одновременно с Мотилиумом®, т.к. как они снижают его биологическую доступность после приема внутрь.
Основной путь метаболических превращений домперидона - через CYP3A4. Одновременный прием Мотилиума® с лекарственными средствами, значительно ингибирующими этот фермент, может вызывать повышение уровня домперидона в плазме крови - противогрибковые препараты азолового ряда (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, вориконазол), антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин), ингибиторы ВИЧ-протеазы (ампренавир, атазанавир, фосампренавир, ндинавир, нелфинавир, ритонавир, сахинавир), нефазодон, антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил), амиодарон, апрепитант, телитромицин.
Кетоконазол ингибирует CYP3A4-зависимый первичный метаболизм домперидона, в результате чего достигается приблизительно трехкратное увеличение максимальной концентрации домперидона и AUC в фазе плато.
При совместном применении Мотилиума® в дозе 10 мг 4 раза в день и кетоконазола в дозе 200 мг 2 раза в день наблюдается удлинение интервала QT на 10-20 мсек, при монотерапии Мотилиумом® не было отмечено клинически значимых изменений интервала QT.
Применение Мотилиума® у больных на фоне приема парацетамола или подобранной терапии дигоксином не влияло на уровень этих препаратов в крови. Мотилиум® может также сочетаться с нейролептиками, действие которых он не усиливает; агонистами дофаминэргических рецепторов (бромокриптином, L-допой), нежелательные периферические эффекты которых, такие как нарушения пищеварения, тошнота, рвота, он подавляет, не нейтрализуя их основные свойства.
|
Метоклопрамид несовместим с инфузионными растворами, имеющими щелочную среду;
- при одновременном применении Церукал® снижает действие антихолинэстеразных препаратов;
- усиливает всасывание антибиотиков (тетрациклина, ампициллина), парацетамола, леводопы, лития и алкоголя;
- уменьшает всасывание дигоксина и циметидина;
- усиливает действие алкоголя и лекарственных средств, угнетающих ЦНС.
Не следует одновременно применять антихолинергические препараты, нейролептические препараты во избежание возможного усиления экстрапирамидных расстройств.
При одновременном применении Церукала® с некоторыми антибиотиками (тетрациклин, ампицилин), препаратами лития, парацетамолом, леводопой, литием, этанолом усиливается всасывание последних.
Метоклопрамид снижает эффективность терапии Н2-гистаминоблокаторами.
Увеличивает риск развития гепатотоксичности при комбинации с гепатотоксичными средствами.
Метоклопрамид снижает эффективность перголида, левoдопы .
Увеличивает биодоступность циклоспорина, что может потребовать контроля его концентрации.
Метоклопрамид повышает концентрацию бромокриптина.
При одновременном назначении метоклопрамида с тиамином (Витамин В1) последний быстро распадается.
|
6. Роль антацидных препаратов в лечении ГЭРБ.
Антациды при ГЭРБ нередко используются в комбинации с антисекреторными препаратами. Обладая выраженной способностью ингибирования кислотной продукции, антисекреторные препараты не способны устранить воздействие на эпителий пищевода агрессивных компонентов желчного или смешанного рефлюкса, реализующих свои негативные свойства при любом значении рН. Установлено, что 62 % случаев неэффективности терапии ИПП при ГЭРБ связаны с желчным или смешанным рефлюксом. Опубликованы данные о том, что повреждающий эффект желчного рефлюкса связан с прямым разрушением надэпителиального слоя слизи, клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов, а также с индукцией синтеза провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода. Установлен синергизм кислотного и кислотно-щелочного рефлюксов в отношении повреждающего действия на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Продемонстрирована связь симптомов ГЭРБ, сохраняющихся во время проведения антисекреторной терапии, с эпизодами некислотных рефлюксов. Показано, что с увеличением частоты и продолжительности желчных и смешанных рефлюксов возрастает тяжесть эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, а также риск развития пищевода Барретта. В этой связи включение антацидных препаратов в состав комбинированной антисекреторной терапии больных ГЭРБ при наличии билиарного или смешанного рефлюкса представляется вполне оправданным, способствует повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных.
Антациды в качестве монотерапии незаменимы на начальном периоде диагностики ГЭРБ, до назначения антисекреторных препаратов, особенно у больных преклонного возраста и у детей. Потребность в их назначении нередко возникает в первые дни терапии ИПП, до развития максимума их клинической эффективности, а также для купирования отдельных симптомов ГЭРБ на фоне антисекреторной терапии. |
|
|
Скачать 55.75 Kb.