1 Блок. 1. Основные веки истории сестринского дела
 Скачать 1.8 Mb.
|
|
11. Обучение в сестринском деле: сферы обучения, условия эффективности, процесс обучения.          12. Основные концепции теории А. Маслоу. - человек постоянно ощущает какие-то потребности; - человек испытывает определенный набор сильно выраженных потребностей, которые могут быть объединены в определенные группы; - группы потребностей иерархически расположены по отношению друг к другу; - потребности, если они не удовлетворены, побуждают человека к действиям; удовлетворенные потребности не мотивируют людей; - если одна потребность удовлетворяется, то ее место занимает другая неудовлетворенная потребность; - обычно человек ощущает одновременно несколько различных потребностей, комплексно взаимодействующих между собой; - потребности, находящиеся ближе к основанию «пирамиды», требуют первостепенного удовлетворения; потребности более высокого уровня начинают активно действовать на человека после того, как в основном удовлетворены потребности более низкого уровня; - потребности более высокого уровня могут быть удовлетворены большим числом способов, нежели потребности нижнего уровня. 13. Основные положения модели сестринского ухода В. Хендерсон. В 1966 году известная американская медицинская сестра, преподаватель и исследовательница сестринского дела Вирджиния Хендерсон разработала и предложила свою модель сестринского дела. В. Хендерсон сосредоточивает внимание сестринского персонала на физиологических, психологических, социальных потребностях человека. Взяв за основу иерархию человеческих потребностей (по А. Маслоу), В. Хендерсон для создания своей модели выбрала 14 фундаментальных потребностей, удовлетворение которых является главным в практической работе медицинской сестры. Одной из важных условий этой модели является участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода. Эта модель является одной из самых известных и вместе с тем простых для понимания и использования. Основные положения модели. В. Хендерсон описала фундаментальные потребности человека в виде 14 "видов повседневной деятельности". Виды повседневной деятельности: 1. Нормально дышать. 2. Потреблять адекватную пищу и жидкость. 3. Выделять нормально из организма продукты жизнедеятельности. 4. Двигаться и поддерживать соответствующее положение. 5. Спать и отдыхать. 6. Выбирать соответствующую одежду, самостоятельно одеваться, раздеваться. 7. Поддерживать температуру тела на нормальном уровне, подбирая подходящую одежду или изменяя окружающую среду. 8. Поддерживать личную гигиену, заботиться о своём внешнем виде. 9. Избегать опасных факторов окружающей среды и не создавать опасности другим людям. 10. Общаться с другими людьми, выражать свои эмоции, мысли, потребности. 11. Поддерживать свое соответствующее вероисповедания. 12. Выполнять работу, которая приносит положительный результат и удовольствие. 13. Участвовать в играх, развлечениях. 14. Познавать, открывать и удовлетворять свое любопытство, помогать себе таким образом нормально развиваться и быть здоровым, используя имеющиеся средства для укрепления здоровья. 14. Модель дефицита самоухода Д. Орэм. Модель дефицита самоухода Д.Орэм основана на принципах самоухода (самопомощи), которые Д.Орэм определяет, как деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно. В то же время она уделяет большое внимание и сестринской помощи в профилактике заболеваний, при травмах и в обучении. Д.Орэм придаёт большое значение личной ответственности человека за сохранение собственного здоровья. Пациент. Больного рассматривают как единую функциональную систему, имеющую мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возможности и потребности в самоуходе должны быть в равновесии. Потребности в самоуходе Д.Орэм подразделяет на три группы: 1. Универсальные: достаточное потребление воздуха; достаточное потребление жидкости; достаточное потребление пищи; достаточная возможность выделения; сохранение баланса между активностью и отдыхом; время пребывания в одиночестве, сбалансированное с временем, проведенным в обществе других людей; предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнедеятельности и хорошего самочувствия; желание соответствовать определенной социальной группе (социальному статусу) в соответствии с индивидуальными способностями и возможностями. 2. Связанные со стадией развития (от рождения до старости). 3. Связанные с нарушениями здоровья, приводящие к изменениям: анатомическим, физиологическим, а также поведения и образа жизни. 15. Модель сестринского ухода С.А. Мухиной и И.И. Тарновской. 1. нормальное дыхание 2. адекватное питьё и питание 3. физиологические отправления 4.движение 5. сон 6. личная гигиена и смена одежды 7. поддержание нормальной температуры тела 8. поддержание безопасности окружающей среды 9. общение 10. труд и отдых 16. Сестринский процесс – метод организации оказания сестринской помощи. В рамках реформы сестринского дела, начатой в России в 1993 году, сёстрам предстоит освоить новый вид деятельности – осуществление сестринского процесса. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать для этого модель сестринского дела Вирджинии Хендерсон. Данная модель акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели – участие самого пациента (родственника) в планировании и осуществлении ухода. 17. Этапы сестринского процесса. Документация к сестринскому процессу. 1. сестринское обследование. 2. сестринская диагностика 3. планирование сестринского вмешательства 4. сестринское вмешательство 5. определение степени достижения цели и оценка результата Необходимость документации сестринского процесса состоит в том, чтобы от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту медсестра перешла на продуманный, сформированный, рассчитанный на удовлетворение нарушенных потребностей уход. Принципы ведения документации 1. Четкость в выборе слов и в самих записях. 2. Краткое и недвусмысленное изложение информации. 3.Охват всей основной информации. 4.Использование только общепринятых сокращений. 5.Каждой записи должны предшествовать дата и время, а в конце записи должна стоять подпись сестры, составляющей отчет. 18. Потребность пациента в нормальном дыхании: первичная оценка, возможные проблемы, определение целей сестринского ухода, возможные сестринские вмешательства, оценка сестринского ухода. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА Факторы риска нарушения функции дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких, трахеостомия, назогастральный зонд, рвота, травмы или операции на шее, лице, в полости рта и т.п. Для оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании медицинская сестра проводит субъективное обследование (расспрос), так и объективное (осмотр) пациента. Признаки, свидетельствующие о недостаточном обеспечении организма кислородом: Одышка – субъективное ощущение затруднения дыхания. Признаки одышки: учащенное дыхание, изменение его глубины и ритма. Следует выяснить обстоятельства появления одышки. Физиологическая одышка– появляется после физической нагрузки, стресса. Патологическая одышка– при заболеваниях головного мозга и его оболочек, при интоксикациях. В зависимости от изменения глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться дыхательный объем легких, дыхание может быть поверхностным или глубоким. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох становятся короче. Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания. Иногда глубокое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождается громким шумом – большое дыхание Куссмауля, характерное для глубокой комы. При отдельных видах одышки может нарушаться ритм дыхательных движений. Нарушение функции дыхательного центра вызывает такой вид одышки, при которой через определенное число дыхательных движений наступает дыхательная пауза или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. Известно два вида периодической одышки: дыхание Биота – характеризуются ритмичными движениями, которые чередуются через равные отрезки времени с продолжительными дыхательными паузами (30 сек.). Дыхание Чейна – Стокса отличается тем, что после продолжительной дыхательной паузы сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5 – 7 вдохе, а затем в той же последовательности убывает. Одышка может быть с затрудненным вдохом –инспираторная и выдохом –экспираторная, а также смешанная. Кашель – защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. Кашлевой толчок – фиксированный звучный выдох. Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). По консистенции мокрота бывает: густая, жидкая, пенистая; по цвету: прозрачная, желто-зеленая, с кровью; по запаху: зловонная, гнилостная. Кровохарканье – выделение крови или мокроты с кровью во время кашля. Боли в грудной клетке возникают обычно при вовлечении в патологический процесс листков плевры. Следует уточнить у пациента: · локализацию боли; · интенсивность и характер боли; · причину усиления или уменьшения боли. Признаки боли: · голосовые реакции (стоны, плач, крик, изменение дыхания); · выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко открытые глаза, прикусывание губ и т. д.); · телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрерывное покачивание вперёд-назад, почёсывание, движения с целью защитить болезненную часть тела); · снижение социальных взаимодействий (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов). Курение, особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, вызывает хроническую обструктивную болезнь легких и рак легких. Эти заболевания приводят к нарушению обеспечения организма кислородом, т. е. нарушают удовлетворение потребности в нормальном дыхании. Подобное действие может оказать неблагоприятная окружающая среда (загазованность, запылённость, табачный дым и т. д.). Оценивая состояние пациента, необходимо обратить внимание на его положение (вынужденное сидя – ортопноэ, вынужденное – на больном боку,, высокое положение Фаулера), цвет кожных покровов и слизистых оболочек (цианоз, бледность). Необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхательных движений, а также исследовать пульс. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16 – 20 в 1 минуту, причем у женщин на 2 – 4 больше, чем у мужчин. В положении лежа число дыхательных движений уменьшается (до 14 – 16 в 1 минуту), а в вертикальном положении увеличивается (18 -20 в 1 минуту). Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое. При острой дыхательной недостаточности можно выявить ряд характерных признаков: · тахипноэ (учащение дыхания) до 24 в 1 минуту и более. · Изменение поведения– беспокойство, иногда эйфория, многословие, возбуждение. Говорить на фоне учащения дыхания всегда очень трудно. При высокой степени дыхательной недостаточности человек постепенно утрачивает сознание и впадает в кому. Изменяется цвет кожных покровов. Чаще всего развивается цианоз, но ещё более опасной является серая бледность, так называемый землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи. ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА Проблемы пациента могут быть связаны с: - незнанием, неумением, нежеланием или невозможностью занять положение, уменьшающее одышку или боль; - нежеланием выполнять дыхательные упражнения регулярно; - неумением использовать плевательницу; - неумением использовать ингалятор; - снижением физической активности из-из одышки или боли; - страхом смерти от удушья; - необходимостью отказа от курения; - снижением аппетита из-за мокроты с неприятным запахом; - непониманием необходимости регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств и др. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА Обсуждая вместе с пациентом план предстоящего ухода в связи с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей: - пациент будет знать и сможет занять положение, облегчающее дыхание; - у пациента сохранится физическая активность, необходимая для ухода; - пациент сможет самостоятельно пользоваться ингалятором или плевательницей; - пациент принимает лекарственные средства в соответствии с назначением врача;пациент; - пациент бросит курить (уменьшит количество выкуриваемых в день сигарет); - пациент (родственники) знает приёмы самопомощи при приступе удушья; - пациент знает меры, уменьшающие дискомфорт, связанный с отхаркиванием мокроты; и др. СЕСТРИНСКИЙ УХОД Положение пациента в постели с приподнятым изголовьем кровати или использование двух-трех подушек позволит значительно улучшить дыхание. Различные виды дренажного положения улучшает выделение мокроты, а значит, способствует выздоровлению. Постуральный дренаж будет эффективным только в случае долгого пребывания пациента в заданном положении. Такой дренаж назначается врачом, выполняется под наблюдение и при помощи медсестры. Обучить пациента технике кашля: · Сделать медленный глубокий вдох; · Задержать дыхание на 2 сек; · Открыть рот и откашляться во время выдоха. Обучить пациента дыхательным приемам, например, пациент выдыхает через сложенные трубочкой губы, при этом выдох удлиняется, кашель становиться более продуктивным. По назначению врача - лекарственная терапия + оксигенотерапия. Риск инфекции нижних дыхательных путей можно снизить с помощью адекватного ухода за полостью рта, назогастрального зонда, трахеостомической трубки, дыхательной аппаратуры. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СЕСТРИНСКОГО УХОДА Во время реализации плана ухода медсестра осуществляет текущую и итоговую оценку эффективности сестринского вмешательства. Если вмешательства, направленные на расширение возможностей пациента удовлетворить потребность в нормальном дыхании, оказались недостаточны и неэффективны, следует изменить характер вмешательств, согласовав их с лечащим врачом. 19. Потребность пациента в адекватном питании и питье: первичная оценка, возможные проблемы, определение целей сестринского ухода, возможные сестринские вмешательства, оценка сестринского ухода. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА Для оценки адекватности питания пациента и потребления им жидкости следует знать такие показатели, как возраст, рост и массу тела (обычную и в момент обследования). Необходимо помнить, что пониженной считается масса тела, на 10-20% меньше идеальной для человека данного возраста, роста и конституции. В некоторых случаях масса тела может быть снижена на 20% и более, вплоть до кахексии. Избыточной считается масса тела, превышающая на 10% идеальную для человека данного телосложения. Если масса тела превышает идеальную на 20% и более, человек считается тучным. . Идеальную массу тела определяют по специальным таблицам, учитывающим пол, возраст и рост человека. Наиболее точно и просто можно определить идеальную массу тела по индексу Кетле, по имени ученого, предложившего этот индекс. Если пациент не может точно назвать массу своего тела, следует определить её. Для вычисления индекса нужно разделить свою массу тела (в килограммах) на рост (в метрах), возведенный во вторую степень, т.е. помноженный сам на себя. Так, например, при росте 1,7 м и массе тела 70 кг индекс Кетле будет следующим: К = масса/рост2 К=70/1,72 = 24,22 В 1985г. Эксперты ВОЗ приняли за оптимальные следующие значения индекса: Мужчины/Женщины Среднее значение 22/20,3 Минимальное значение 20,1/18,7 Максимальное значение 25,0/23,8 Нужно выяснить у пациента, пользуется ли он зубными протезами. Немаловажное значение для удовлетворения потребности в питании и питье является возможность пациента самостоятельно принимать пищу и жидкость, а также возможность обеспечивать себя разнообразной пищей в достаточном количестве. Для оказания адекватной помощи пациенту необходимо также получить информацию о его аппетите (хороший, повышен, понижен, отсутствует), любимых и нелюбимых блюдах, особой диете, которую человек соблюдает по причине того или иного заболевания. В некоторых случаях потребность в питании не удовлетворяется из-за боли, появляющейся вследствие приёма пищи, тошноты, рвоты, а также стойкого неприятного запаха изо рта. Неудовлетворенность потребности в питании может быть обусловлена и неадекватной физической нагрузкой, как чрезмерной, так и ограниченной. Потребность в приёме достаточного количества жидкости может нарушаться из-за невозможности самостоятельного посещения туалета и Вынужденной зависимости от других людей, в том числе от сестринского персонала. Неудовлетворённость потребности пациента в жидкости проявляется признаками обезвоживания (сухоть, кожи, слизистых оболочек, запор и др.). ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА На основании данных, полученных при обследовании пациента, совместно с ним формулируются проблемы, которые могут быть связаны: - с незнанием принципов рационального, адекватного и диетического питания; - с отсутствием мотивации для адекватного или диетического питания; - с неадекватным питанием или/и приемом жидкости вследствие того или иного заболевания; - с невозможностью самостоятельного приема пищи или/и жидкости - со страхом перед возможным недержанием кала и/или мочи; - с неудобствами, связанными с использованием судна и мочеприемника; - с предложением невкусных и нелюбимых блюд - со злоупотреблением диетой, слабительными или клизмами; - с невозможностью употреблять достаточное количество жидкости; - с пролежнями (или риском их развития) и др. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ УХОДА Обсуждая совместно с пациентом цели предстоящего ухода, предусматривают достижение одной или нескольких целей: - пациент знает принципы рационального, адекватного и диетического питания; - пациент понимает необходимость рационального (адекватного, диетического) - питания; - пациент получает адекватное количество пищи и/или жидкости самостоятельно либо с помощью сестринского персонала и/или родственников; - пациент выпивает в день 2 л жидкости; - пациент получает адекватную помощь и не испытывает страха в связи с возможным недержанием и/или неудержанием кала и/или мочи; - продолжительность диеты (приема слабительных, частоты использования клизм) будет определена специалистом; - водный баланс у пациента будет нормальным; признаков обезвоживания не будет; - пациент получает 120 г белка и 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (эта цель ставится при реализации плана профилактики и лечения пролежней); - масса тела пациента не будет отличаться от идеальной более чем на 10%; - физическая нагрузка пациента будет адекватна потребляемой пище; - пациент съедает весь суточный рацион; - пациент говорит, что у него хороший аппетит и др. СЕСТРИНСКИЙ УХОД Сестринские вмешательства, направленные на удовлетворение потребностей пациента в адекватном питании и приеме жидкости, должны заключаться, во-первых, в обучении пациента и/или его родственников принципам рационального и/или адекватного, и/или диетического питания. В некоторых случаях к этому обучению может привлекаться и врач-диетолог. Во-вторых, сестринские вмешательства должны быть направлены на повышение аппетита пациента в тех случаях, когда его масса тела ниже идеальной. Важным моментом для повышения аппетита является создание благоприятной обстановки вовремя еды. Общеизвестно, что, получая удовольствие во время еды, можно съесть больше, для чего необходимо, чтобы соблюдалось следующее: - в помещении должно быть чисто, светло; - человек должен принимать пищу в определенное время; - нужно дать возможность пациенту вымыть руки и удобно сесть (если пациент принимает пищу в постели, помочь ему занять высокое положение Фаулера); - горячая пища должна быть горячей; холодная — холодной; - компоненты протертой пищи не перемешивать (например, протертое мясо и картофельное пюре должны быть на тарелке разделены), в некоторых случаях протертую пищу можно давать полужидкую (следует посоветоваться с врачом-диетологом или диетсестрой, что использовать в качестве разбавителя). Оказывая помощь во время приема пищи или питья, необходимо предугадать, в чем особенно нуждается пациент. Иногда достаточно открыть пакет молока или подержать за локоть человека с трясущимися или слабыми руками, нарезать кусок мяса и т.д. В том случае, если тяжелобольной не может самостоятельно употреблять достаточное количество жидкости, сестра должна: - предлагать напитки той температуры, которую он предпочитает; - предлагать пить жидкость во время еды в большем количестве, чем ранее, даже если это для пациента непривычно; - обеспечивать пациента индивидуальной емкостью с чистой водой и чистой чашкой; - наливать воду в том случае, если пациент боится сделать это самостоятельно; - предлагать трубочку (соломинку) для питья в том случае, если человек боится пролить воду из чашки. ОЦЕНКА СЕСТРИНСКОГО УХОДА Для достижения цели необходима систематическая ежедневная оценка результатов ухода. Это может быть определение ежедневного количества съедаемой пищи и выпитой жидкости, еженедельно — массы тела. При наличии признаков обезвоживания оценивается сухость кожи, стул, диурез. Определить количество съеденной пищи просто, надо указать в процентах, сколько съел человек из предложенной порции. Например, суп — 50%, картофельное пюре 100%, рыба 0%, компот — 100%. Если не съедается весь суточный рацион, он нуждается в дополнительном питании между основными приемами пищи. Определяя количество выпитой жидкости, следует учитывать не только напитки, воду, бульоны, но и массу съеденных фруктов и овощей, при этом масса практически равна объему жидкости (например, 200 г яблок — это 200 г сока). Данные, полученные при определении количества съеденной пищи и выпитой жидкости, следует обязательно записывать в дневнике наблюдений в произвольной форме. Итоговую оценку удовлетворения потребности пациента в питании можно осуществлять, определив его массу тела, если она была не идеальной. |