дипломная работа выпускника медицинского колледжа на тему роль медицинской сестры в профилактке неотложных состояний в гинеколог. работа. 1. Острые кровотечения из внутренних половых органов внематочная беременность

• Название: 1. Острые кровотечения из внутренних половых органов внематочная беременность
• Анкор: дипломная работа выпускника медицинского колледжа на тему роль медицинской сестры в профилактке неотложных состояний в гинеколог
• Дата: 13.04.2022
• Размер: 0.57 Mb.
• Имя файла: работа.docx
• Тип: Решение; #468468
• страница: 2 из 3

1.2 Клинические проявления неотложных состояний в гинекологии
Внематочная беременность

Признаки разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.

1. Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости.

2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

Признаки трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния [15].

Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки,

При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

Апоплексия яичника

Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.

Болевой синдром при апоплексии яичника возникает остро, локализуется в нижних отделах живота; может отмечаться иррадиация боли в пупочную или поясничную область, прямую кишку, промежность. Боль может носить различный характер - постоянный или приступообразный, колющий или схваткообразный. Болевой приступ продолжается от получаса до нескольких часов, периодически возвращается в течение суток.

Развитие кровотечения при апоплексии яичника сопровождается снижением АД, учащением и ослаблением пульса, бледностью кожи, общей слабостью, головокружением, обмороками, ознобами, сухостью слизистых рта, рвотой, учащенным мочеиспусканием, позывами к дефекации. После задержки менструации нередко отмечаются кровянистые выделения из половых путей.

Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.

Для легкой степени апоплексии яичника характерны:

1. 
   самопроизвольные кратковременные болевые приступы,
   
2. 
   тошнота,
   
3. 
   отсутствие перитонеальных явлений и шока.
   

Апоплексия яичника средней степени тяжести проявляется:

1. 
   сильной болью,
   
2. 
   общей слабостью,
   
3. 
   рвотой,
   
4. 
   обмороком,
   
5. 
   нерезко выраженными перитонеальными явлениями,
   
6. 
   шоком I степени.
   

При тяжелой апоплексии яичника отмечается:

1. 
   выраженная постоянная боль,
   
2. 
   вздутие живота,
   
3. 
   рвота,
   
4. 
   коллапс,
   
5. 
   холодный пот,
   
6. 
   тахикардия,
   
7. 
   шок II-III ст.,
   
8. 
   выраженность перитонеальных симптомов, снижение гемоглобина более 50% от нормы.
   

Перекрут ножки опухоли

Выраженность симптоматики напрямую зависит от степени развития патологии и от скорости роста. Наиболее ярко они проявляются при полном перекруте. Пациентка может испытывать:

1. 
   тошноту, слабость, недомогание;
   
2. 
   учащение пульса и дыхания;
   
3. 
   сухость во рту и приступы жажды;
   
4. 
   холодное потоотделение;
   
5. 
   вздутие живота с болью;
   
6. 
   боли в низу живота, наступающие приступами, с распространением болей в спину, ноги, область влагалища;
   
7. 
   при этом будет наблюдаться бледность кожи и слизистых покровов, белый налёт на языке.
   
8. 
   При пальпации живота определяется напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
   
9. 
   При влагалищном исследовании пальпируется неподвижная тугоэластичной консистенции опухоль (спереди или сзади от матки), при попытке ее смещения больная ощущает резкую боль.
   
10. 
    В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
    

Частичный перекрут характеризуется менее выраженными симптомами, боль, как правило, тупая или ноющая, периоды «улучшения» чередуются с усилением болевых ощущений [15].

Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту того или иного клинического признака:

1. 
   постепенное нарастание болевого синдрома — 70%;
   
2. 
   тошнота и рвота — 50%;
   
3. 
   кровянистые выделения из половых путей — 21%;
   
4. 
   при влагалищном исследовании у 90% больных определяется образование тугоэластической консистенции не более 7– 8 см, резко болезненное при исследовании.
   

При появлении данных симптомов необходимо обеспечить покой и вызвать скорую помощь. До приезда бригады врачей не следует принимать обезболивающие препараты, прогревать или охлаждать болезненную область — это может затруднить постановку диагноза, так как внешние проявления перекрута имеют большое сходство с признаками острого аппендицита, почечных колик, внематочной беременности. Для уточнения данных патологии необходимо произвести УЗИ брюшной полости и почек. Для чего пациентку госпитализируют в отделение.
1.3 Диагностика неотложных состояний в гинекологии
Внематочная беременность

Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живо­та. В анамнезе — ВЗОТ или операции на органах малого таза.

Методы диагностики эктопической беременности:

1. Определение уровня ХГЧ. Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГЧ в моче положительна только в 50% случаев.

а) Скорость нарастания ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня.

б) При пороговом уровне ХГЧ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.

в) Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50% случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт.

2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело.

3. Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.

а) Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности,

б) Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

4. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком.

1. 
   Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление.
   
2. 
   Нормально содержимое шприца 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
   

5. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

6. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности [16].

Грязнова с соавторами считает этот способ допустимым только для женщин, которые не заинтересованы в сохранении беременности или при подозрении на неполный аборт.

7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.

Апоплексия яичника

По данным литературы правильный клинический диагноз апоплексии яичника составляет лишь 4-5%.

Диагностические ошибки объясняются, прежде всего с тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.

Больную привозят в стационар с диагнозом «Острый живот». Уточнение причины проводится в стационаре.

Прежде всего апоплексию яичника необходимо дифференцировать от внематочной беременности и острого аппендицита.

Как правило, в случае наличия клиники "острого живота" необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).

Наиболее информативными методами исследования являются:

1. 
   Характерные жалобы на острые боли в животе, появившиеся в середине или второй половине менструального цикла.
   
2. 
   При осмотре отмечается выраженная болезненность со стороны пораженного яичника, а также становятся положительными симптомы раздражения брюшины.
   
3. 
   В общем анализе крови может отмечаться снижение уровня гемоглобина (при анемической и смешанной формах апоплексии яичников)
   
4. 
   Пункция заднего свода, позволяющая подтвердить или опровергнуть наличие внутрибрюшного кровотечения.
   
5. 
   Ультразвуковое исследование, которое позволяет увидеть в пораженном яичнике большое желтое тело с признаками кровоизлияния в него и/или свободную жидкость (кровь) в животе.
   
6. 
   Лапароскопия, которая позволяет не только 100% установить диагноз, но и произвести коррекцию любой патологии.
   

Окончательный диагноз апоплексии яичника почти всегда устанавливается во время операции.

Перекрут ножки опухоли яичника

При оценке анамнеза у данной категории пациенток, как правило, имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника.

При пальпации живота выявляются положительные перитонеальные симптомы, напряженность брюшной стенки, болезненность на стороне перекрута ножки опухоли яичника. Изменения в общем анализе крови характеризуются нарастанием лейкоцитоза и СОЭ.

В ходе гинекологического исследования в зоне придатков обнаруживается одностороннее тугоэластическое овариальное образование, при попытке смещения которого возникает резкая боль. Проведение влагалищного исследования при перекруте ножки опухоли яичника может быть затруднено в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц, что требует осмотра на кресле под наркозом [17].

При гинекологическом УЗИ на пораженной стороне определяется опухоль или киста яичника размером 7–10 см с размытыми конурами, утолщенной капсулой или двойными контурами, свидетельствующими об отеке стромы; выпот в малом тазу.

Более точную информацию о характере патологии удается получить в процессе диагностической лапароскопии. Эндоскопический осмотр выявляет в полости малого таза опухолевый узел багрово-цианотичного цвета с перекрученной ножкой, наличие серозной или серозно-геморрагической жидкости. Большим диагностическим подспорьем служит проведение лапароскопической эхографии.

Сравнительная характеристика неотложных состояний в гинекологии представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика симптомов апоплексии яичника, перекрута ножки опухоли яичника и внематочной беременности

Неотложное состояние	Апоплексия яичника	Перекрут ножки опухоли яичника	Внематочная беременность
Признаки беременности	Признаки беременности отсутствуют	Признаки беременности отсутствуют	Признаки беременности, как правило, имеются
Зависимость от менструального цикла	Заболевание часто возникает в середине межменструального периода, иногда перед менструацией, нередко после задержки менструации и почти никогда в первую неделю после менструации	Независимо от менструации	Прерывание беременности чаще наступает на 4—6-й неделе, в течение которых менструация обычно задержана
Характер боли	Остро развившаяся разлитая боль в нижней части живота, часто с иррадиацией в задний проход, поясницу, ногу, наружные половые органы. Френкус-симптом редко	Острая или постепенно наростающая боль внизу живота с иррадиацией в нижние конечности и спину; Часто Френкус-симптом.	Внезапная острая, часто схваткообразная боль в паху с иррадиацией в задний проход. Часто Френкус-симптом
Диспепсические явления	Часто тошнота, иногда рвота	Как правило, тошнота, рвота	Тошнота и рвота редко
Оценка кожных покровов	Цвет кожных покровов и температура большей частью нормальные. Пульс нормальный или незначительно учащенный	Бледность кожи и слизистых; температура повышена; учащенный пульс.	Большей частью бледность. Температура нормальная или пониженная. Пульс учащен, во многих случаях слабого наполнения
Пальпация живота	Живот при пальпации болезнен, у половины больных значительно. Болезненность разлитая по всей нижней части живота или с одной стороны. Перитонеальные явления отсутствуют или слабо выражены	При пальпации живота определяется напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).	Значительная или умеренная болезненность живота при пальпации в паховой области. При большом внутрибрюшном кровотечении разлитая болезненность.

Продолжение таблицы

Неотложное состояние	Апоплексия яичника	Перекрут ножки опухоли яичника	Внематочная беременность
Анализ крови	Со стороны крови обычно особых отклонений от нормы не отмечается	При исследовании крови определяют лейкоцитоз 16 - 106/л, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.	Незначительное ускорение РОЭ. Часты явления анемии
Влагалищные исследования	Своды болезненны. При смещении шейки матки болезненность. Матка не увеличена, плотная. Увеличенные, неравномерно плотной консистенции придатки матки. Иногда определяется увеличенный яичник. Часто кровянистые выделения из половых путей	При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения её вызывают резкую боль. В большинстве случаев бимануальное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины.	Цианоз слизистой влагалища. Своды болезненны. Задний свод часто нависает. Резкая болезненность при смещении шейки матки. Матка мягковата, незначительно увеличена, умеренно болезненна. Увеличенные, резко болезненные, мягковатой консистенции, колбасовидные придатки. В большинстве случаев темные, мажущие, кровянистые выделения.
Пункция заднего свода влагалища	При пункции заднего свода часто получается светлая кровь, иногда серозно-кровянистая жидкость	Наличие серозно-кровянистой жидкости при пункции заднего свода влагалища	При пункции заднего свода кровь с темными сгустками

1.4 Лечение неотложных состояний в гинекологии
Лечение прервавшейся эктопической беременности.

В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Грязнова с соавторами считает, что оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным. В современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности [18].

В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:

1. 
   Операцию.
   
2. 
   Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.
   
3. 
   Ведение послеоперационного периода.
   
4. 
   Реабилитацию репродуктивной функции.
   

Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся:

а) Сокращение продолжительности операции.

б) Сокращение продолжительности послеоперационного периода.

в) Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

г) Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.

д) Лучший косметический эффект.

1. Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck).

2. Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (W.W.Beck).

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности. Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности:

1. Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности

2. Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. В случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы ограничивались её выскабливанием.

3. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее. Этот метод показан на рисунке на рисунке 4 в приложении В.

Операции при брюшной беременности.

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.

Ведение послеоперационного периода.

Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько отличается от обычного.

Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом.

При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание.

Консервативные методы лечения эктопической беременности.

При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт[18].

Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата.

Реабилитация репродуктивной функции

Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО. Последствия трубной беременности приведены на рисунке 5(приложение В)

Лечение апоплексии яичника.

Консервативное лечение возможно лишь в случае легкой формы апоплексии яичника, которая сопровождается незначительным кровотечением в брюшную полость.

Больные с легкой формой апоплексии предъявляют жалобы прежде всего на боль внизу живота.

Однако, данные многих исследователей доказывают, что при консервативном ведении таких больных в 85,7% случаев в малом тазу образуются спайки, а 42,8% случаев регистрируется бесплодие.

Практически у каждой 2-ой женщины после консервативного ведения возможно возникновение рецидива (повторной апоплексии яичника). Это связано с тем, что кровь и сгустки, которые накапливаются в брюшной полости после разрыва яичника (апоплексии яичника), не вымываются, как при лапароскопии, остаются в брюшной полости, где организуются и способствуют образованию спаечного процесса в малом тазу.

Консервативное лечение может быть рекомендовано только женщинам, уже реализовавшим свою репродуктивную функцию (то есть уже имеющим детей и не планирующим их иметь) в случае выявления у них легкой формы апоплексии яичника.

Если женщина находится в репродуктивном возрасте и планирует беременность, то тактика даже в случае легкой формы апоплексии яичника должна быть пересмотрена в пользу лапароскопии.

Хирургическое лечение является основным, поскольку не только позволяет уточнить диагноз, но и провести полноценную коррекцию.

Во всех случаях апоплексии возможно проведение лапароскопии. Единственным противопоказанием к использованию этого доступа является геморрагический шок.

Операцию необходимо проводить максимально щадящим способом с сохранением яичника.

Как правило, проводится удаление капсулы кисты, коагуляция или ушивание яичника. В редких случаях при массивном кровоизлиянии требуется выполнение удаления яичника.

Во время операции необходимо тщательно промыть брюшную полость, удалить сгустки и кровь, для профилактики образования спаек и бесплодия.

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы:

1. 
   переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
   
2. 
   низкочастотный ультразвук,
   
3. 
   токи надтональной частоты (ультратонотерапия),
   
4. 
   низкоинтенсивную лазерную терапию,
   
5. 
   электростимуляцию маточных труб;
   
6. 
   электрофорез цинка, лидазы,
   
7. 
   ультразвук в импульсном режиме.
   

На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 месяцев после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл [18].

Лечение перекрута ножки опухоли (кисты) яичника только хирургическое. Чем раньше поставлен диагноз и выполнено хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз для жизни и детородной функции. 
Ход и объем операции зависит от состояния кровообращения в опухоли (кисте) и/или половых органах (яичнике, маточной трубе), а также от вида опухоли. 

1. 
   Если образование яичника представлено доброкачественной опухолью или кистой (пузырьком, наполненным жидкостью), производят раскручивание ножки опухоли и следят за восстановлением кровотока. Если проходимость кровеносных сосудов восстанавливается, удаляют опухоль (кисту), стараясь максимально сохранить ткань яичника.
   
2. 
   Если в яичнике и маточной трубе не восстанавливается кровообращения, то органы удаляют.
   
3. 
   В случае обнаружения злокачественной опухоли объем операции расширяют: проводят удаление матки с придатками и лимфатическими узлами.
   

Предпочтение отдают лапароскопическому доступу, когда инструменты вводят в брюшную полость через точечные разрезы. Однако при необходимости доступ расширяют с помощью линейного разреза в нижней части живота (лапаротомия).

Осложнения и последствия

1. 
   Разрыв опухоли (кисты).
   
2. 
   Кровотечение из опухоли (кисты).
   
3. 
   Некроз (разрушение) опухоли (кисты), яичника, маточной трубы.
   
4. 
   Образование спаек в брюшной полости.
   
5. 
   Постоянные боли в нижней части живота после выздоровления (синдром хронических тазовых болей).
   
6. 
   Бесплодие.
   
7. 
   Риск возникновения внематочной беременности в последующем.
   

1.5 Профилактика неотложных состояний в гинекологии и роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий
Профилактика внематочной беременности должка предусматривать нормальное гармоничное развитие женского организма, начиная с периода внутриутробного развития в период детства и полового созревания. Профилактические мероприятия заключаются в создании гигиенических и диетических условий, обеспечивающих нормальное развитие женского организма, при запоздалом половом созревании и проявлении недоразвития организма — в своевременном применении лечебных мероприятий, могущих предупредить дальнейшую задержку развития и устранить проявление полового инфантилизма. Большое значение имеет предупреждение воспалительных заболеваний половых органов женщины, их своевременное лечение, если они возникли. Следует обращать внимание на проведение полноценного лечения воспалительных процессов, добиваясь устранения и остаточных явлений, которые могут, не сопровождаясь субъективными жалобами, приводить к возникновению внематочной беременности [19].

Большое значение имеют борьба с абортами и ликвидация послеабортных «легких» воспалительных заболеваний, подчас мало беспокоящих женщину.

Профилактика внематочной беременности должна предусматривать и устранение различных других патологических состояний, могущих нарушить процессы транспортировки и имплантации яйца.

Большое значение в предупреждении повторных внематоч­ных беременностей имеет систематическое лечение после пред­шествующей операции, способствующее устранению причин, приведших к внематочной беременности, и ликвидацию измене­ний, наступивших в результате последней, и связанного с этим оперативного вмешательства.

По истечении послеоперационного периода женщины возвра­щаются к своему прежнему труду; у многих сохраняется и дето­родная функция.

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какой-то степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника [19]. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:

1. 
   динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;
   
2. 
   противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям — применение гормональных препаратов;
   
3. 
   пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.
   

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4–6 месяцев с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

Профилактика перекрута ножки опухоли яичника.

1. 
   На уровне амбулаторно-поликлинического звена ежегодные гинекологические осмотры всех женщин с обязательным УЗИ органов малого таза.
   
2. 
   Раннее выявление и своевременное лечение опухолей и опухолевидных образований яичника.
   
3. 
   Санитарно-просветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации (брошюры, буклеты, статьи в популярных газетах и журналах, теле и радиопередачи).
   

Рекомендуется ежегодное УЗИ органов малого таза для ранней диагностики опухолей и опухолевидных образований яичника.

Роль медицинской сестры в профилактике неотложных состояний в гинекологии

1. 
   Профилактическая работа в женской консультации:
   

• 
  Санитарно-просветительная работа с беременными женщинами об исключении вредных привычек (антенатальная охрана плода);
  
• 
  Недопущении переохлаждения и перегревания;
  
• 
  Недопустимости бесконтрольного приема различных лекарственных препаратов;
  
• 
  Необходимости регулярного посещения акушера-гинеколога и проведения всех назначенных врачом исследований;
  
• 
  Беседа об оказании доврачебной помощи и самопомощи при возникновении неотложных состояний в гинекологии.
  

2. 
   Профилактическая работа с пациентками женской консультации:
   

• 
  Беседа о неотложных состояниях, факторах риска их возникновения и методах профилактики;
  
• 
  О необходимости периодических, профилактических осмотров у врача-гинеколога;
  
• 
  О ведении половой жизни, о последствиях беспорядочного ее ведения, методах контрацепции и профилактике половых инфекций;
  
• 
  О вредных привычках, как одном из факторов возникновения неотложных состояний в гинекологии и влиянии на репродуктивное здоровье женщины в целом.
  

3. 
   Профилактическая работа в центре здоровья для детей:
   

• 
  Беседа с матерями о необходимости периодического осмотра девочек у детского гинеколога с выполнением всех назначений врача;
  
• 
  О факторах риска возникновения неотложных состояний в гинекологии;
  
• 
  О методах профилактики неотложных состояний в гинекологии, а именно: ношение девочками хлопкового нижнего белья, предотвращение переохлаждений, перегреваний, предотвращение раннего начала половой жизни и методах контрацепции
  
• 
  Об оказании доврачебной помощи при уже возникших неотложных состояниях со стороны репродуктивной системы девочек;
  

4. 
   Профилактическая работа в подростковом кабинете:
   

• 
  Беседа с подростком о факторах риска возникновения неотложных состояний в гинекологии и методах их профилактики;
  
• 
  О необходимости периодического посещения детского врача гинеколога и выполнения всех его назначений;
  
• 
  О гигиене подростков, начале ведения половой жизни, методах контрацепции и профилактике половых инфекций;
  
• 
  Об оказании доврачебной помощи и самопомощи при уже возникшем неотложном состоянии.
  

5. 
   Санитарно-просветительная работа среди школьников и студентов различных учебных заведений о неотложных состояниях, факторов риска их возникновения и методах профилактики.
   
6. 
   Профилактическая деятельность среди пациенток гинекологического отделения о методах профилактики повторного возникновения неотложных состояний в гинекологии.
   

1.6 Сестринская помощь при неотложных состояниях в гинекологии и роль медицинской сестры в оказании неотложной помощи в гинекологии.
Сестринская помощь при внематочной беременности (разрыв трубы)

1. 
   Строгий постельный режим, транспортировка женщины в гинекологическое (или хирургическое) отделение на носилках;
   
2. 
   Немедленно вызвать врача. Вызвать лаборанта;
   
3. 
   Контролировать АД, пульс;
   
4. 
   Холод на низ живота;
   
5. 
   Подготовить систему для переливания крови и кровезаменителей;
   
6. 
   Приготовить набор для определения группы крови
   

• 
  два комплекта стандартных сывороток I(0), II(А), III(В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку)
  
• 
  флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой;
  
• 
  чисто вымытая сухая тарелка;
  
• 
  предметные стекла;
  
• 
  скарификатор;
  
• 
  стерильные ватные шарики
  
• 
  антисептический раствор
  

7. 
   Подготовка препаратов по назначению врача;
   
8. 
   Подготовка инструментов для пункции заднего свода влагалища:
   

• 
  Ложкообразные зеркала Симпсона,
  
• 
  Гинекологический подъемник,
  
• 
  Корнцанг – 1 шт,
  
• 
  Острую длинную иглу с широким просветом,
  
• 
  Шприцы одноразовые,
  
• 
  Пулевые щипцы,
  
• 
  Лоток,
  
• 
  Стерильный материал (ватные шарики, салфетки)
  
• 
  Дезинфицирующие средства.
  

9. 
   Подготовка пациентки к УЗИ, лапароскопии [20].
   

Сестринская помощь при апоплексии яичника

1. 
   Пациентку уложить;
   
2. 
   Холод на подвздошную область со стороны поражения;
   
3. 
   Немедленно вызвать врача;
   
4. 
   Контролировать АД, пульс температуру;
   
5. 
   Приготовить систему для внутривенного вливания растворов;
   
6. 
   Приготовить инструменты для пункции заднего свода влагалища;
   
7. 
   Приготовить набор для определения групп крови;
   
8. 
   Приготовить препараты по назначению врача;
   
9. 
   Подготовка пациентки к УЗИ, лапароскопии.
   

Сестринская помощь при перекруте ножки опухоли яичника

1. 
   Уложить и успокоить пациентку;
   
2. 
   Холод на низ живота;
   
3. 
   Бережная транспортировка на носилках;
   
4. 
   Контроль АД, пульса, температуры, ЧДД;
   
5. 
   Подготовка препаратов по назначению врача;
   
6. 
   Подготовка набора для пункции заднего свода влагалища;
   
7. 
   Подготовка пациентки к УЗИ, лапароскопии [20].