дипломная работа выпускника медицинского колледжа на тему роль медицинской сестры в профилактке неотложных состояний в гинеколог. работа. 1. Острые кровотечения из внутренних половых органов внематочная беременность
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Введение В существующих социально-экономических условиях в России состояние репродуктивного здоровья населения остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем (Радзинский В.Е., 2011). Частота острых гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи, варьирует в очень широких пределах.[1] Своевременная диагностика, адекватное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе являются залогом успешного лечения данных пациенток. К неотложным состояниям в гинекологии относят: 1.Острые кровотечения из внутренних половых органов: внематочная беременность; апоплексия яичника; травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения). 2. Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов: перекрут ножки опухоли яичника; нарушение питания фиброматозного узла. 3. Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита: пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль; Пельвиоперитонит Распространенный перитонит. Чаще встречающаяся патология - внематочная беременность (ВБ), которая остается одной из важнейших проблем медицинской науки и практики, отражает серьезные отклонения в половой системе женщины и в будущем ведет к еще более глубоким нарушениям репродуктивной функции женщины [1]. ВБ занимает ведущее место в структуре ургентных гинекологических заболеваний, является одной из основных причин бесплодия и других видов гинекологической патологии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты данной патологии во всех странах мира, которая в структуре материнской смертности занимает 9 – 10% , а в структуре гинекологической патологии 9,5% и среди неотложных гинекологических заболеваний – 47 %. У женщин с ВБ после тубэктомии более, чем в 50% случаев, нарушается репродуктивная функция, развивается спаечный процесс в малом тазу, маточная беременность наступает лишь у 41,7% женщин, бесплодие (по данным разных авторов) – у 58,0 – 80,0 % [2]. На практике подозрение на ВБ возникает более чем в 6 раз чаще, чем это имеет место в действительности. До настоящего времени сохраняются сложности в диагностике ВБ, отсутствует единая обоснованная концепция по обследованию и лечению больных с подозрением на ВБ, что нередко ведет к диагностическим ошибкам. Остается на высоком уровне частота ошибочных диагнозов, установленных на догоспитальном этапе и составляющих от 20,5% до 41,7% [3]. Не менее часто встречается такое неотложное состояние как: апоплексия яичника, которое определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17% [4]. Апоплексия яичника встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20—35 лет. Однако известны случаи кровоизлияния в яичник у маленьких девочек. Рецидив заболевания достигает 42-69%. Закономерное увеличение частоты апоплексий яичников, по данным различных авторов, в предменструальном и межменструальном периоде,обьясняется тем , что в средние дни межменструального периода наблюдается овуляция, при которой и в норме бывает небольшое кровоизлияние в лопнувший граафов фолликул, а перед менструацией и в норме бывает кровоизлияние в ткань желтого тела. В соответствии с этим апоплексия яичника трактуется как кровоизлияние в зрелый граафов фолликул или желтое тело [5]. Перекрут ножки опухоли яичника вокруг оси питающей его сосудистую ножку с нарушением кровотока по ней. Перекрут ножки кистомы — одно из самых частых и опасных осложнений новообразований яичников. С перекрутом ножки опухоли яичника гинекология сталкивается примерно в 20% всех случаев острого живота. В России растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличивается количество женщин, использующих ВМС – все это относится к факторам, провоцирующим развитие неотложных состояний в гинекологии. Частым и наиболее сложным неотложным состоянием является внематочная беременнность. Несмотря на успехи в диагностике эктопической беременности, ВБ остается одной из причин неотложных состояний в гинекологии [6]. Ряд авторов указывают на роль психической травмы (стресс) в патогенезе ВБ. В частности, имеются данные, что ВБ может быть обусловлена перенесенным стрессом или психической травмой, которые приводят к нарушениям сократительной функции маточных труб [7]. К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. И.И.Гребешева, Л.Г.Камсюк и И.Л.Алесина отмечают: "На протяжении последних 40 лет проблемы регулирования рождаемости в России решались в условиях широкой доступности искусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методов контрацепции. Фактически у нас сложилась национальная модель планирования семьи, основанная преимущественно на применении искусственных абортов как метода регулирования рождаемости [8]. Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения [8]. Цель исследования: определение роли медицинской сестры в профилактике неотложных состояний в гинекологии. В соответствии с целью, поставлены следующие задачи исследования: Выявить причины неотложных состояний в гинекологии. Раскрыть особенности диагностики и оказания доврачебной помощи при неотложных состояниях. Определить методы лечения и профилактики неотложных состояний в гинекологии. Проанализировать статистические данные по неотложным состояниям в г. Саянске. Разработать памятку для пациенток о методах профилактики неотложных состояний в гинекологии. Объект исследования: профилактика неотложных состояний в гинекологии. Предмет исследования: роль медицинской сестры в профилактике неотложных состояний в гинекологии. Место проведения исследования: ОГБУЗ «Саянская городская больница», гинекологическое отделение. Методы исследования: анализ литературы, классификация, обобщение, анализ статистических данных, интервьюирование. Структура дипломной работы: Данная работа состоит из введения, в котором определены актуальность, цель, задачи, объект и предмет исследования, двух глав, списка используемой литературы, включающего двадцать источников, семи приложений. В первой главе рассматривается классификация, этиология, патогенез, диагностика и лечение неотложных состояний в гинекологии, профилактика и роль медицинской сестры в профилактике неотложных состояний в гинекологии. Во второй главе проводится анализ статистических данных по неотложным состояниям в гинекологии в г. Саянск, анализ анкеты и предлагается макет информационного буклета по профилактике неотложных состояний в гинекологии для пациенток центра здоровья для взрослых и женской консультации. Практическая значимость работы: возможность применения для обучающихся медицинского колледжа при изучении ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01 Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у мужчин и женщин. Глава 1 Теоретические аспекты изучения неотложных состояний в гинекологии. 1.1 Классификация, этиология и патогенез неотложных состояний К наиболее распространенным неотложным состояниям в гинекологии относят прервавшуюся трубную беременность, апоплексию яичника и перекрут ножки опухоли яичника. Внематочная беременность Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности. 1. Абдоминальная (брюшная) беременность 2. Трубная беременность а) Беременность в маточной трубе б) Разрыв маточной трубы вследствие беременности в)Трубный аборт. 3. Яичниковая беременность 4. Другие формы внематочной беременности а) Шеечная б) Комбинированная в) В роге матки г) Внутрисвязочная д) В брыжейке матки е) Неуточнённая. Локализация плодного яйца при эктопической беременности, представлена на рисунке 1.(Приложение Б) В отличие от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на 1. Ампулярную. 2. Истмическую. 3. Интерстициальную. Яичниковую подразделяют на: 1. Развивающуюся на поверхности яичника. 2. Развивающуюся интрафолликулярно. Брюшная беременность подразделяется на: 1. Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально). 2. Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы). Этиология внематочной беременности: 1. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза [8]. а) Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе. б) Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%. 2. Сужение маточной трубы а) Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы). б) Доброкачественные опухоли или кисты трубы. в) Фибромиомы матки в области трубного угла. г) Эндометриоз труб. д) Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки [9]. 3. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. а) При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. б) Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу. 4. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. 5. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения. Патогенез внематочной беременности. В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением [10]. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой [10]. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться. В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением. Апоплексия яичника Апоплексию яичника разделяют на следующие формы: Геморрагическую или анемическую. Ее ведущими симптомами являются слабость, бледность и головокружения вплоть до обморочных состояний. Болевую или псевдоаппендикулярную. Такая апоплексия яичника болевая форма ярко выражена и сопровождается тошнотой. Часто ее могут принять за приступ аппендицита. Апоплексия яичника симптомы которой могут быть смешанными, которые сочетают оба предыдущих описания. Такое разделение достаточно условно, поскольку кровоизлияние проходит и при болевом и при геморрагическом варианте. Существует классификация, зависящая от объемов кровопотерь: легкая — до 150 мл; средняя — от 150 мл до 500 мл; тяжелая — более 500 мл. К недостаткам такого определения относят то, что размер кровопотери можно установить лишь после операции, когда апоплексия яичника последствия уже устранены [11]. Этиология апоплексии яичника: Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция; обильная васкуляризация тканей желтого тела; предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2—3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником [11]. Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу. К экзогенным причинам относят: бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна. Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты. Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника. Патогенез апоплексии яичника Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника, это можно увидеть на рисунке 2 (Приложение Б) Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности [12]. Перекрут ножки опухоли яичника. Рисунок 3 (Приложение Б). Классификация Перекрут ножки опухоли яичника бывает: полным (360° и более) неполным (до 360°). Ножки опухоли делят на 2 вида: хирургическая ножка образуется из-за перекрута и может захватывать не только подходящие к яичнику анатомические структуры, но и петли кишечника, сальник, фаллопиеву трубу; анатомическая ножка включает в себя только образования, непосредственно контактирующие с яичником: вены и артерии, связки и брыжейку, нервные стволы, лимфатические сосуды. Этиология перекрута ножки опухоли яичника Среди этиологических факторов перекрута ножки опухоли яичника выделяют: перемену положения тела, физическое напряжение, усиленную перистальтику кишечника, переполнение мочевого пузыря, переход опухоли из малого таза в брюшную полость, длиннуи подвижнсть ножки опухоли. повышение давления крови в венах ножки кистомы и кисты или в самом образовании. Известно, что по сравнению со здоровыми, у женщин с диагнозами киста и кистома яичника, выявляются увеличение интенсивности кровенаполнения, замедление кровотока, венозного застоя, на фоне пониженного сосудистого тонуса с пораженной стороны [13]. Эти осложнения чаще возникают у девочек, девушек и молодых женщин. Характерна относительная частота перекрута ножки кисты у детей и даже у новорожденных. Нередко перекрут ножки новообразования яичника происходит во время беременности и в послеродовом периоде. Патогенез перекрута ножки опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба. Ряд авторов считают перекручиванием поворот кисты вокруг своей ножки на 90°, другие - поворот на 120°- 180°. Однако с подобным механическим подходом согласиться трудно, поскольку степенью перекрута еще не определяется выраженность клиники заболевания. Иногда уже при сравнительно небольшом перекручивании ножки кисты (на 90-120°) возникают выраженные симптомы заболевания, в то время как при более значительной степени перекрута (иногда даже до 360°) признаки заболевания могут отсутствовать или оставаться невыраженными [14]. Перекрут ножки опухоли яичника может произойти внезапно (остро) или постепенно, бывает полным или частичным. Патологоанатомические изменения в опухоли при перекручивании ее ножки зависят от быстроты, с которой происходит поворот опухоли по оси, и от степени перекручивания. Если перекручивание происходит медленно и оно не полное, то, прежде всего изменения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие сжатия их и прекращения оттока крови, в то время как упругие артерии продолжают снабжать опухоль артериальной кровью. В результате возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, при этом часто бывают кровоизлияния в ее паренхиму. Опухоль резко меняет свою окраску, ее блестящая, перламутрового цвета поверхность становится желтовато-коричневой, медно-красной, или сине-багровой. Иногда стенка опухоли разрывается, вследствие чего развивается кровотечение в брюшную полость. Перекручивание ножки опухоли, сопровождающееся пережатием артерий, приводит к некротическим изменениям в тканях опухоли и даже к перитониту. |