частная неврология ответы экз 2016. 1. острые переходящве нар мозг кров
 Скачать 181.06 Kb.
|
|
1. Нарушения мозгового кровообращения: классификация, причины и факторы риска. Роль апоптоза в развитии инсульта, концепция биохимического (глутамат-кальциевого) каскада. Классификация наруш мозгов кровообращ: 1.острые:
-Транзиторные ишемические атаки ТИА -гипертонические церебральные кризы. острые гипертонические энцефалопатии в) Инсульты: -ишемические: *атеротромботические*кардиотромботические *гемодинамические *гемореологические *локунарные *по типу дессекции *криптогенные -гемморрагические: *субарахноидальные *паренхиматозные *вентрикулярные *сочетанные 2. хронические Хронич ишемия мозга-дисциркуляторная энцефалопатия.
Глутамат-кальциевый каскад: В основе формирования очагового некроза на фоне ишемии мозга лежат быстрые реакции глутамат-кальциевого каскада, разворачивающиеся в первые минуты и часы после сосудистого инцидента и являющиеся основным содержанием периода " терапевтического окна В развитии глутамат-кальциевого каскада выделяют три основных этапа: индукции (запуск),амплификации (усиление повреждающего потенциала) и экспрессии (конечные реакции каскада, непосредственно приводящие к гибели клетки) Этапы:
Инфаркт:
2.Факторы риска нарушений мозгового кровообращения. ПНМК: определение, классификация, клиника в каротидной и вертебробазилярной системах. Леч диагн. Профилактика Факторы риска:
С юга на север с запада на восток ПНМК- острые нарушения мозг кровообр, котор проявл очаговыми и/или общемозговыми симптомами, длительн не более 24 часов.(ТИА и гиперт кризы) ТИА- очагов симпт зависит от повр бассейна, общемозг сим нерезко выр.
Гипертонич церебрал криз На фоне АД появл общемозговой симптоматики, очаговая симптоматика отсутств или слабо выр: голов боль, тошн, рвота, заторм, дизориентиров+вегитатив симпт-потливость, озноб, гиперем лица, тремор пальцев рук, эпиприп.(очаг-центр парез лицеев нерва) Диагностика
Лечение
профилактика повторения: - при улучшении общего самочувствия приступайте к восстановительным мероприятиям; - возвращайтесь к активной жизни, и профессиональной деятельности; - откажитесь от курения, так как оно увеличивает риск появления инсульта в два-четыре раза. - исключите алкогольные напитки – употребление алкоголя провоцирует увеличение артериального давления и повышение угрозы кровоизлияния в мозг; - стабилизируйте массу тела, нормализовав режим питания; - каждый день делайте легкие физические упражнения; - контролируйте уровень артериального давления. 4.Неотложная базисная терапия больных с инсультом на догоспитальном этапе. Уход лечение больных с инсультами включает два основных направления - базисную и специфическую терапию. Основные направления базисной терапии: 1. Коррекция дыхательных нарушений. Для корр и профилак наруш дых необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов с угнетением сознан =тройн прием Сафара:запрок головы, выдвиж ниж чел, открыван рта.или альтернат - введение носо- или ротоглоточ воздуховодов 2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии - до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях 3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорид 4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи) При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно (уровень доказательности C).. 5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты !!! максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг. Нейропротективная терапия. Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.: магния сульфат, глицин, церебролизин В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут. ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе 1. Применение хлористого кальция, менадиона, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (данные препараты начинают действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовались). 2. Применение гипотензивных препаратов, которые резко снижают АД (например, нифедипин). 3. Назначение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов (дипиридамол, пентоксифиллин) в первые часы развития инсульта может быть противопоказано, потому что на догоспитальном этапе часто невозможно исключить мозговые кровоизлияния. 4. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации. 5. Активное применение на догоспитальном этапе ряда ноотропов в остром периоде инсульта (пирацетам, инстенон, никотиноил гамма-аминомасляная кислота и др.). Они стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения. Немедикаментозная терапия инсульта включает мероприятия по уходу за больными, оценку и коррекцию функции глотания, профилактику и лечение инфекционных 1. Задачи ухода: 1.1. Помощь в выполнении элементов самообслуживания, трудных для пациента: уход за кожей, умывание, чистка зубов, уход за волосами, кормление, пользование туалетом, обеспечение правильного или сидячего положения и достаточной подвижности, помощь при пересаживании в кресло. 1.2. Оценка физического и психологического состояния пациента и наблюдение за ним; при необходимости – своевременное информирование специалистов. 1.3. Оценка функции глотания, риска образования пролежней. 1.4. Предоставление физической и психологической поддержки пациенту. 2. Условия, которые создаются дома для пациента, перенесшего инсульт: 2.1. Высокая твёрдая кровать (поролоновый, ватный или противопролежневый матрас) с возможностью подхода с 2 сторон. 2.2. Прикроватное кресло (для пересаживания пациента) у изголовья со «здоровой» стороны. 2.3. Прикроватный туалет у ног с той же стороны. 2.4. Специальные косметические средства ухода за кожей. 2.5. Ортезы и средства вспоможения при передвижении (трость, ходунки, коляска и т.д.). 2.6. Расходные материалы типа подгузников, пелёнок, салфеток и т.п. 2.7. Круглосуточное наблюдение и патронаж (наёмная сиделка или кто-нибудь из родственников). 3. Позиционирование - придание правильного положения больному с целью предотвращения развития контрактур и профилактики различных осложнений со стороны системы дыхания. Главные принципы лечения положением: 3.1. Максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек (плечи, лопатки, таз). 3.2. Поддержка всех сегментов тела. 3.3. Бережное отношение к плечу паретичной руки. 3.4. «Золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине. 4. Профилактика контрактур. После длительной неподвижности конечностей вследствие инсульта могут возникнуть контрактуры – стойкое напряжение и в связи с этим укорочение мышц и их сухожилий, ведущие к ограничению движений в суставе. Кроме правильного положения пациента и смены положения в постели, уменьшить развитие контрактур можно следующим образом: 4.1. Поддерживать комфортную температуру в помещении (+ 22 градуса С). 4.2. Выполнять несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей с помощью здоровой руки или при помощи родных. 4.3. Для отдыха использовать положения, растягивающие мышцы и разгибающие суставы (правильное позиционирование). 4.4. Выбирать положения, при которых пораженная сторона имела бы опору. 4.5. Больному ни самостоятельно, ни с посторонней помощью нельзя поднимать больную руку, удерживая ее только за кисть. 4.6. При переворачивании или другом перемещении больного следует избегать потягивания за больную руку. 4.7. Избегать движений, напрягающих спину больного или усиливающих боль в спине. 4.8. Мышечная боль может уменьшаться при согревании (грелка, бутылка с горячей водой, завернутая в полотенце), при этом необходимо следить за состоянием кожи во избежание ожога на стороне анестезии. 5. Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА: 5.1. Пассивная гимнастика. 5.2. Подъём ног на 6–10 °. 5.3. Применение сдавливающих эластичных чулок или бинтование ног сразу же после возникновения инсульта. Внимание: при очень тугих чулках возможны пролежни. Особенно осторожно следует бинтовать ноги пациентам с сахарным диабетом. Бинтование ног не показано при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. 6. Профилактика пролежней: 6.1. Ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» - поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуется (пересушивание кожи). Для очищения кожи лучше использовать жидкое мыло, шампунь, пенку, тоник, влажные салфетки, специально разработанные для лежачих больных. 6.2. Смена положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней – каждые 2 ч днём и 3,5 ч ночью; с очень высоким риском – каждые 1-1,5 ч днём и 2,5-3 ч ночью. 6.3. Для оценки степени риска развития пролежней используют специальную шкалу Ватерлоу (высокий риск > 15 баллов, очень высокий > 20 баллов). 6.4. Только лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и недержанием мочи следует прибегать к постановке катетера Фолея (применение памперсов приведёт к развитию пролежней). 6.5. Использование противопролежневых матрасов для лиц с очень высоким риском развития пролежней. 6.6. Проведение элементов массажа: поглаживание и легкая вибрация участков кожи, подверженных наибольшему давлению (лопатки, грудной отдел позвоночника, крестец, большой вертел бедренной кости, ягодицы, копчик, пятки) для улучшения кровообращения в данных зонах. 6.7. Нельзя сидеть слишком близко к обогревателям, если снижена чувствительность, а в холодную погоду необходимо тщательно укутывать ослабленные конечности, надевая дополнительные носки, перчатки. 7. Принципы правильного кормления: 7.1. Подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания: только сидя с опорой под спину; наклон головы вперед; поворот в здоровую сторону во время проглатывания. 7.2. Принципы пищевого рациона: пища должна выглядеть аппетитно; теплая пища (комнатной температуры); предлагать твердую и жидкую пищу в разное время (не будет поперхиваться); полужесткая пища переносится лучше всего (запеканки, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши). 7.3. Подбор консистенции пищи: мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре; жидкости консистенция мусса, йогурта, гуcтого киселя, сиропа; чем более жидкие пища или питьё, тем труднее сделать безопасный глоток. 7.4. Исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию (вода, соки, чай, хлеб, печенье, орехи). 7.5. При кормлении пищу закладывают с непоражённой стороны небольшими порциями. 7.6. Контроль за необходимостью использования зубных протезов. 7.7. Тщательная ревизия полости рта после окончания кормления. 7.8. После кормления пациент остаётся в вертикальном положении 45-60 минут. 7.9. Перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (угол наклона равен 30 %, приподнята не только голова, но и плечи) или усадить больного. 7.10. Энергетическую потребность зондового питания определяют индивидуально: для поддержания массы тела - 30-35 ккал/кг; для восстановления массы тела – 35-40 ккал/кг; потребность в белках 0,8-1,0 г/кг в сутки. 7.11. Суточная потребность жидкости – 30 мл /кг массы тела + 10 % при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 ° С). 8. Лечебная гимнастика: 8.1. Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК. 8.2. Пассивные упражнения начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне. 8.3. В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходят к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур. 8.4. Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера. 8.5. Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе - снижается. 8.6. Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч). 8.7. Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 недели от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы. 4.Синдром ишемического инсульта: основные причины и факторы риска, патогенез, типы. Концепция «терапевтического окна». Неотложная помощь
Патогенез.
Терапевтич окно- за 6 часов ишемическая полутень перех в зону некроза. Глутамат-кальциевый каскад: Этапы:
Инфаркт:
считается, что интенсивная терапия должна начинаться в первые три часа после инсульта и проводиться активно в течение приблизительно пяти — восьми дней. Чем раньше начато необходимое лечение, тем меньше будет неврологический дефицит у больного с инсультом. Основная задача врача при оказании помощи больному с инсультом сводится к восстановлению мозгового кровотока и борьбе с антиоксидантным стрессом. Естественно, что для этого требуется ранняя госпитализация и экстренная диагностика. Лечение – если есть полная уверенность что это ишемич а не гемморрагич инсульт- антикоагулянты ! все ост как в неотл. 5. Цереброваскулярное заболевание: ишемический инсульт. Причины и основные этиопатогенетические типы ишемического инсульта, роль и значение.биохимического (глутамат-кальциевого) каскада в его развитии. Основные периоды ишемического инсульта. Неотложная помощь при его развитии. Причины:
этиопатогенетические типы
Глутамат-кальциевый каскад: Этапы:
Инфаркт:
шесть периодов инсульта: 1.острейший период, который длится первые 24 часа; 2.острый период, который наблюдается в течение 1-21 суток; 3.подострый период (от 21 суток до 3 месяцев); 4.ранний восстановительный (от 3-х месяцев до полугода); 5.поздний восстановительный (от полугода до года); 6.период последствий (после года). «терапевтическим окном», когда для системного введения применяют тромболитические препараты. Особое значение имеет восстановительный период профилактика повторения: - при улучшении общего самочувствия приступайте к восстановительным мероприятиям; - возвращайтесь к активной жизни, и профессиональной деятельности; - откажитесь от курения, так как оно увеличивает риск появления инсульта в два-четыре раза. - исключите алкогольные напитки – употребление алкоголя провоцирует увеличение артериального давления и повышение угрозы кровоизлияния в мозг; - стабилизируйте массу тела, нормализовав режим питания; - каждый день делайте легкие физические упражнения; - контролируйте уровень артериального давления. 1. Коррекция дыхательных нарушений. Для корр и профилак наруш дых необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов с угнетением сознан =тройн прием Сафара:запрок головы, выдвиж ниж чел, открыван рта.или альтернат - введение носо- или ротоглоточ воздуховодов 2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии - до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях 3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорид 4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи) При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно (уровень доказательности C).. 5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты !!! максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг. Нейропротективная терапия. Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.: магния сульфат, глицин, церебролизин В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут. 6.Дифференцированное медикаментозное и хирургическое лечение ишемического инсульта в период терапевтического окна. Первичная и вторичная профилактика инсульта. Дифференцированное лечение.
Медикаментозно:
Хирургическое лечение ишемического инсульта Цель хирургической декомпрессии при обширных инфарктах мозга - уменьшение внутричерепного давления, увеличение перфузионного давления и сохранение церебрального кровотока. При инфаркте мозжечка при развитии гидроцефалии вентрикулостомия и декомпрессия становятся операциями выбора. Как и при обширном супратенториальном инфаркте, операцию следует выполнять до развития симптомов вклинения ствола головного мозга. Профилактика -включает в себя коррекцию артериального давления, нормализацию липидного спектра крови, при повышении вязкости крови назначают антиагреганты. Большое значение имеют диетотерапия, дозированная физическая нагрузка, рациональное трудоустройство. Одним из эффективных методов профилактики ишемического инсульта является хирургическая реконструкция артерий, кровоснабжающих головной мозг, в первую очередь сонных, а также позвоночных, подключичных и безымянных артерий. Показанием к проведению операции является выраженный стеноз артерии, проявляющийся преходящими нарушениями мозгового кровообращения. В отдельных случаях возникают показания для восстановления проходимости артерий и при бессимптомно протекающих стенозах. 7. Синдром геморрагического инсульта: причины и факторы риска, классификация. Клиника внутримозгового кровоизлияния. Диагностика, лечение. Первичная и вторичная профилактика геморрагического инсульта. кллассификация в зависимости от локализации кровоизлияния различают:
.Клинические проявления. Внезапно- волнении, физичх нагруз,переутом. Иногда инсульту предшествуют «приливы» крови к лицу, интенсив голов боль, видение предметов в красном свете. Развитие инсульта обычно острое (апоплексия). При этом характерны резкая головная боль, рвота, учащение дыхания, бради– или тахикардия, гемиплегия или гемипарез, нарушение сознания (оглушение, сопор или кома). Коматозное состояние может развиться в начальной фазе инсульта, и больной сразу же оказывается в крайне тяжелом состоянии. Дыхание шумное, стерторозное; кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, артериальное давление обычно высокое, взор часто обращен в сторону патологического очага, иногда на стороне кровоизлияния расширен зрачок, возможны расхождение глаз, «плавающие» движения глазных яблок; на противоположной патологическому очагу стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», снижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа. Нередко появляются менингеальные симптомы. Обширные кровоизлияния в большое полушарие мозга нередко осложняются вторичным стволовым синдромом. Он проявляется прогрессирующими расстройствами дыхания, сердечной деятельности, сознания, изменениями мышечного тонуса по типу горметонии (периодические тонические спазмы с резким повышением тонуса в конечностях) и децеребрационной ригидности, вегетативными расстройствами. Первичная профилактика инсульта – это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения – геморрагического инсульта или инфаркта мозга (ишемического инсульта) - ведение здорового образа жизни, рациональное питание, поддержание адекватной массы тела, воздержание от курения и адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний. |