Топ. 1. осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
1.осуществлять терминообразование и объяснять значение хирургических терминов; Для обозначения оперативных вмешательств (их этапов) и врачебных манипуляций принято использовать хирургические термины, обозначающие выполняемое действие, а также место или способ (особенности) выполнения этого действия. Хирургические термины могут состоять из одного или нескольких слов. Если термин представлен одним словом, то это слово формируется из нескольких частотных отрезков латинского или древнегреческого происхождения (завершающий частотный отрезок обозначает выполняемое действие, перед ним располагаются один или несколько отрезков, обозначающих орган или образование, на котором это действие выполняется). Иногда на первом месте стоит вспомогательный отрезок, уточняющий особенности выполнения действия. Чтобы сформировать такой термин, нужно выбрать частотные отрезки, соответствующие названию органа (образования) и выполняемому действию, а затем объединить их. Для благозвучия их объединение обычно осуществляется с помощью соединительной гласной (чаще всего – «о», реже – «е»). Например, ушивание стенки мочевого пузыря – цисторафия, прокол вены – венепункция. Хирургический термин может состоять из нескольких слов. Если ключевое слово, составленное из частотных отрезков, обозначает выполняемое действие и орган (образование), на котором это действие выполняется, то остальные слова определяют особенности выполнения этого действия. Они также могут формироваться из частотных отрезков в русской транскрипции. Например, трансплевральная торакотомия – вскрытие грудной стенки с рассечением плевры -tomia (-томия) - разъединение (рассечение, вскрытие) -ectomia (эктомия) - удаление (полное) -stomia (-стомия) - наложение свища или формирование анастомоза -scopia (-скопия) - инструментальное обследование полости (или выполнение малоинвазивного вмешательства) -pexia (-пексия) - подшивание (фиксация) -rrhaphia (-рафия) - наложение шва на что-либо -punctia (-пункция) - прокол (иглой) -centesis (-центез ) - прокол (режущий) -sectio (-секция) - вскрытие -plastica (-пластика) - формирование или восстановление -lysis (-лиз) - освобождение от спаек, придание дополнительной подвижности -desis (-дез) - оперативное обездвиживание (полное) -risis (-риз) - частичное ограничение подвижности -thrypsia (-трипсия) - дробление -saccio (-сакция) - оперативное отсасывание 2. пользоваться обще-хирургическими инструментами (называть, держать, раскрывать и закрывать замок, передавать); Классификация инструментов предусматривает их деление на следующие группы: 1. Для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы, кусачки, долото и др.). 2. Для остановки кровотечения (кровеостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, москиты и др.). 3. Для разведения краев раны и фиксации тканей, они же – вспомогательные (крючки, зеркала, ранорасширители, пинцеты и др.). 4. Для вмешательства на органах, они же – специальные (например, желудочно-кишечные жомы и др.). 5. Для соединения тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал и т.д.).  1 – нож: скальпель остроконечный; 2 – нож: скальпель брюшистый; 3 – ножницы смешанные (с одним острым концом), прямые; 4 – ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости (Купера); 5 – ножницы тупоконечные, изогнутые по ребру Скальпели можно держать в руке в трех разных позициях: 1) «столового ножа», 2) «писчего пера» и 3) «скрипичного смычка»  Помимо описанных инструментов, к 1-й группе относятся:- пилы (листовые, дуговые, проволочная (Джигли) и др.); - кусачки (реберные, Дальгрена, Листона и др.); - долота (прямые и изогнутые, плоские и желобоватые, узкие и широкие); - распаторы (прямые и изогнутые) - для отслойки надкостницы Для временной и окончательной остановки кровотечения в ходе проведения операции используются инструменты 2-й группы. В основном, это кровеостанавливающие зажимы трех основных типов (по автору): Кохера, Бильрота и Холстедта (рис. 1.1.5). Последний отличаются меньшими размерами рабочей части и тем, что носик у него заострен и напоминает жало насекомого. Именно поэтому, а также для удобства произношения, кровеостанавливающий зажим Холстедта гораздо чаще называют «москит». Этот инструмент может напоминать малый иглодержатель, но отличается от последнего заостренным носиком и меньшей толщиной ручек, так как предназначен для работы с мягкими тканями, а не для фиксации иглы. Кровеостанавливающие зажимы Кохера и Бильрота имеют гораздо большую длину рабочей части, могут быть разными по своей общей длине (малые, средние и большие), в основном, за счет величины своих ручек. Характерной особенностью этих инструментов является то, что их рабочие поверхности полностью смыкаются при закрытом замке. Принципиальным отличием между этими двумя инструментами является наличие или отсутствие зубцов в области носика. Кровеостанавливающий зажим Кохера эти зубцы имеет, в связи с чем, является более травматичным инструментом по сравнению с зажимом Бильрота. Достоинством зажима Кохера является способность к лучшей фиксации тканей по сравнению с зажимом Бильрота. Соответственно, достоинством зажима Бильрота является его меньшая травматичность, а недостатком – худшая фиксация тканей. Для пережатия изолированных сосудов обычно используют зажимы Бильрота или «москиты», для захвата сосуда вместе с окружающей тканью – зажимы Кохера или «москиты».  1– «москит» (зажим Холстедта), изогнутый по плоскости; 2– кровеостанавливающий зажим Бильрота, прямой; 3– кровеостанавливающий зажим Кохера, изогнутый по плоскости; 4– кровеостанавливающий зажим Пиана; 5– лигатурная игла Дешана (тупая, правая) Ко 2-й группе инструментов относятся также зажимы Пиана и лигатурные иглы Дешана Инструменты 3-й группы Одними из наиболее распространенных инструментов 3-й группы являются крючки  1– крючок четырехзубый, острый; 2– крючок двузубый, острый; 3– крючок двузубый, тупой; 4– пластинчатый, С-образный крючок Фарабефа; 5– зеркало брюшное Практически при каждой операции используются пинцеты (рис. 1.1.7). Они также относятся к 3-й группе инструментов. Наиболее широко используются хирургические, анатомические и лапчатые пинцеты. Держать любой пинцет наиболее обоснованно в позиции «писчего пера», так как при этом в меньшей степени устают мышцы пальцев К 3-й группе относятся также корнцанги, цапки бельевые, зонды (пуговчатый и желобоватый) Инструменты 4-й группы (специальные) используются при выполнении оперативного приема, для вмешательства на органах (рис. 1.1.10). В качестве примера этих инструментов можно привести желудочно-кишечные жомы. Они бывают раздавливающие («жесткие», например, жом Пайера) и эластичные («мягкие»). Кроме того, жомы делятся на прямые и изогнутые (по ребру и по плоскости). К специальным инструментам также относятся: проводник Поленова, трахеостомическая канюля Люэра, однозубый крючок Грюнфельда (для фиксации трахеи) и трахеерасширитель Труссо. 5-я группа инструментов в основном представлена иглодержателями и иглами. Наиболее широко используется иглодержатель Гегара. Кроме него, часто применяются иглодержатели Матье и Троянова Отличаются эти инструменты только строением замка. Иглы бывают колющие и режущие , острые и тупые (тупые иглы используются на паренхиматозные органы, например, печень - внутриорганные образования при этом не повреждаются, а раздвигаются), прямые и изогнутые 3. моделировать и обосновывать временную и окончательную остановку кровотечения в ране; Способы временной остановки кровотечения: · наложение кровеостанавливающего жгута; · пальцевое прижатие (в т.ч. – в ране); · тампонирование раны; · наложение на поврежденный сосуд кровеостанавливающего зажима (в т.ч. – с захватом окружающих тканей) и т.д. Способы окончательной остановки кровотечения: · лигирование (перевязка) поврежденного сосуда (многие артерии с учетом коллатерального кровообращения зачастую приходится лигировать проксимальнее и дистальнее места повреждения; многие вены во избежание воздушной эмболии также приходится перевязывать в двух местах); · перевязка артерии «на протяжении», т.е. не в ране, а путем выполнения отдельного доступа (проксимальнее места повреждения) с учетом проекции поврежденной артерии или ее источника; · прошивание сосуда с окружающими тканями (обычно – Z-образным швом); · диатермокоагуляция (прижигание) мелких сосудов; · ангиорафия (наложение шва на стенку сосуда, обычно - крупного); · протезирование сосуда (замена поврежденного участка протезом); · клеммирование (наложение клеммы) – при эндоскопических операциях; · клипсирование (наложение клипсы); · селективная эмболизация (закупорка просвета через введенный катетер); · замазывание среза кости специальной пастой (при кровотечении из поврежденных диплоэтических вен) и т.д. Для окончательной остановки кровотечения из многочисленных сосудов мелкого и среднего калибра целесообразно воспользоваться методом диатермокоагуляции (при наличии диатермокоагулятора). При реализации этого метода между браншами инструмента, захватывающего сосуд (возможно, с окружающими тканями), создается разность потенциалов. Прохождение электрического тока через ткани сопровождается локальным повышением температуры, что способствует тромбообразованию. Метод отличается простотой и быстротой остановки кровотечения. При отсутствии аппаратуры для диатермокоагуляции кровотечение обычно останавливают вначале предварительно, а уже затем – окончательно. Существует определенная техника временной и окончательной остановки кровотечения. Для выявления источников кровотечения рану осушают с помощью тампонов, взятых на зажим (так называемое «сухо») или салфеток. Осушение раны должно осуществляться промакивающими движениями во избежание отсоединения уже образовавшихся тромбов. Затем на поврежденный сосуд накладывается кровеостанавливающий зажим (временная остановка кровотечения). Часто мелкие сосуды приходится захватывать вместе с окружающими тканями. При этом лучше воспользоваться «москитом» или кровеостанавливающим зажимом Кохера, обеспечивающим лучшую фиксацию тканей. Не нужно стремиться захватить одномоментно несколько сосудов, так как при этом придется пережать слишком большое количество окружающей ткани (мышцы или клетчатки), которое после завязывания узла под зажимом лишится кровоснабжения и некротизируется, что ухудшит условия для заживления раны. Нельзя для уменьшения кровопотери по бокам от предполагаемого разреза накладывать зажимы на мышцу, как это сопровождается чрезмерным повреждением мышечной ткани. Носиком зажима нужно постараться захватить минимальный участок ткани, способный удержать лигатуру. На этом предварительная остановка кровотечения заканчивается. Окончательно кровотечение можно остановить в процессе выхода из операции, но лучше это сделать непосредственно во время выполнения оперативного доступа. Для этого понадобится лигатура длиной 20-30 см. В то время как ассистент держит наложенный на ткани кровеостанавливающий зажим, хирург подводит лигатуру под носик инструмента и формирует предварительный виток (см. технику вязания узлов), который затягивается с помощью указательных пальцев, расположенных в непосредственной близости от сосуда. Инструмент не должен захватываться этим витком. На завершающем этапе затягивания предварительного витка подается команда «отпустить зажим» и ассистент по этой команде раскрывает замок зажима и убирает его. Снятие зажима необходимо для окончательного затягивания предварительного витка и для того, чтобы убедиться, что кровотечение в этом месте остановлено с помощью правильно наложенного предварительного витка. После этого, слегка натягивая концы нитей, хирург формирует и затягивает фиксирующий виток. Согласно «шелковому» стандарту двух витков достаточно для формирования узла. Однако, если хирург пользуется более скользкими материалами, то необходимым является наложение третьего, дополнительного витка для окончательного формирования узла. Для окончательной остановки кровотечения из мелких сосудов вполне приемлемым является использование простого (женского) узла. Шовный материал может быть рассасывающимся или нерассасывающимся. При очень близком расположении сосудов, подлежащих лигированию (например, в ткани щитовидной железы), освободившимися концами нити можно перевязать рядом расположенный сосуд, что позволяет экономить шовный материал. Но, в конечном итоге, эти концы следует обрезать и сформировать «усики» узла. Величина «усиков» должна быть оптимальной. Для нерассасывающегося материала она составляет 2-3 мм, а для рассасывающегося – 3-4 мм. Это обусловлено тем, чтобы узел самостоятельно не распустился, но и в тканях не оставался лишний инородный материал. Обрезание лишних концов нити должно осуществляться с помощью ножниц, расположенных таким образом, чтобы не загораживать сам узел и иметь возможность ориентироваться на него. При необходимости сосуд можно пересечь между наложенными на него зажимами. В этом случае лучше воспользоваться кровеостанавливающими зажимами Бильрота, так как они в меньшей степени травмируют стенку сосуда. Следует помнить, что концы нефиксированного сосуда обычно сокращаются (за счет наличия мышечных элементов в своей стенке) и могут уйти в глубину тканей, осложняя процесс окончательной остановки кровотечения. За счет анастомозов кровотечение может осуществляться как из центрального, так и из периферического конца сосуда. При перевязке крупных сосудов нельзя использовать простой узел, только морской или хирургический, и такую лигатуру для большей надежности необходимо обязательно дублировать (особенно – на центральный конец сосуда), можно – прошиванием с окружающими тканями. 4. моделировать и обосновывать разъединение кожи, обозначать элементы раны; В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края, углы, стенки и дно Так как краев и углов у раны как минимум по два, их названия должны отличаться. Эти элементы раны ситуативно могут определяться по отношению к хирургу (дальний-ближний или левый-правый), но в медицинских документах (истории болезни или протоколе операции) они должны обозначаться по отношению к пациенту (верхний-нижний, левый-правый, латеральный-медиальный способы разъединения тканей: 1) острый (с использованием режущих поверхностей инструментов); 2) тупой (без использования режущих поверхностей инструментов). При разъединении тканей используются хирургические инструменты 1-й группы. Для разъединения мягких тканей обычно используют ножи (скальпели) или ножницы, для кости – пилы, долото или кусачки. В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края, углы, стенки и дно (рис. 1.1.16). Так как краев и углов у раны как минимум по два, их названия должны отличаться. Эти элементы раны ситуативно могут определяться по отношению к хирургу (дальний-ближний или левый-правый), но в медицинских документах (истории болезни или протоколе операции) они должны обозначаться по отношению к пациенту (верхний-нижний, левый-правый, латеральный-медиальный). Основные принципы разъединения (и соединения) тканей: · послойность; · относительная атравматичность; · асептичность; · гемостатичность. Принцип «послойности» означает, что разъединение тканей должно осуществляться по слоям, т.е. вначале – кожа (ее можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией), затем – собственная фасция, при необходимости – мышцы (тоже по слоям) и т.д. Соблюдать этот принцип при разъединении тканей необходимо для того, чтобы иметь возможность своевременно остановить кровотечение, уменьшить травматизацию тканей, по возможности учитывая направление мышечных волокон, при полостных операциях – не повредить внутренние органы и не допустить инфицирования слоев раны, а также для улучшения обзора операционного поля за счет последовательного расширения краев раны. состоит в следующем: поверхностный разрез можно выполнить при положении брюшистого скальпеля в позиции «скрипичного смычка», короткий разрез – в позиции «писчего пера» (для точности), но чаще остроконечный или брюшистый скальпель фиксируют в позиции «столового ножа». Вкол при этом должен осуществляться перпендикулярно рассекаемой поверхности (для формирования угла раны), затем изменяют угол наклона скальпеля до 45° и выполняют разрез нужной длины и направления. Большим и указательным пальцами второй руки при этом разводят края раны. Кожу можно рассекать вместе с подкожной клетчаткой, если в ней не содержатся достаточно крупные сосуды или нервы. Выкол скальпеля также должен осуществляться под углом 90° для правильного формирования еще одного угла раны (при использовании брюшистого скальпеля – с доворотом). После этого края кожной раны разводятся крючками (как правило, острыми, многозубыми) и в ране останавливается кровотечение из поврежденных сосудов. Что касается направления разреза, то по возможности, оно должно соответствовать направлению магистральных сосудисто-нервных образований (для уменьшения риска их повреждения). При возможности выбора разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения (другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления формирования искусственной складки. Это направление зависит от результирующего направления волокон подлежащих мышц. По возможности, сокращение мышечных волокон должно способствовать сближению краев кожной раны, а не их расхождению. При этом направление разреза поверхностных и глубжележащих слоев могут не совпадать друг с другом (такие доступы называют переменными или кулисными), что направлено на уменьшение травматизации тканей, но в то же время сопровождается некоторым сужением операционного поля. По своему направлению разрезы могут быть: продольными (син. вертикальными, выполняются вдоль оси тела), поперечными(син. горизонтальными, выполняются поперек оси тела), косыми (косо по отношению к оси тела), радиальными (проводятся как радиусы от какого-либо центра) и т.д. По форме разрезы могут быть: прямыми, угловыми (в форме угла), дугообразными, подковообразными, Т-образными, комбинированными 5. моделировать и обосновывать разъединение фасции (апоневроза); При возможности выбора разрез кожи приводят в соответствие с силовыми линиями натяжения (другими словами, чем острее будет угол между длинником разреза и направлением рядом расположенной кожной складки, тем более оптимальными будут условия для заживления кожной раны). Если рядом нет естественных кожных складок, то можно получить суждение о направлении силовых линий натяжения путем определения направления формирования искусственной складки. Это направление зависит от результирующего направления волокон подлежащих мышц. По возможности, сокращение мышечных волокон должно способствовать сближению краев кожной раны, а не их расхождению. Разъединение мышц можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий (оболочку мышцы) вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны!), а затем можно воспользоваться концами ножниц или носиком кровеостанавливающего зажима (например, москита). При разъединении фасций, апоневрозов, париетальной брюшины и плевры зачастую целесообразно воспользоваться желобоватым зондом (для обеспечения послойности): зонд вводится через небольшое отверстие под разъединяемый слой под острым углом к этому слою (зонд прочно удерживается в районе своей плоской части между 1-ым и 2-ым пальцами неведущей руки), затем этот слой рассекается скальпелем по направлению зонда. Ось скальпеля должна располагаться под достаточно острым углом по отношению кзонду, лезвие скальпеля должно быть обращено вверх (в сторону, противоположную расположению зонда). Само движение скальпеля, направляемого зондом, стараются осуществлять от ближнего по отношению к хирургу угла раны в сторону дальнего угла раны. Апоневрозы и брюшину можно разъединять ножницами (для соблюдения большей точности желательно выполнять разъединение ножницами от себя, или справа налево, если инструмент в правой руке). Нужно помнить, что листки брюшины и плевры очень хорошо иннервированы и являются шокогенной зоной, поэтому непосредственно перед их разъединением необходимо дополнительное ввенение пациенту анестетика. Прокол плевры осуществляют на фазе выдоха пациента (для уменьшения риска повреждения легкого), брюшину надсекают после формирования с помощью хирургических пинцетов «купола» и пальпации этого купола на предмет попадания в него внутренних органов. При рассечении брюшины вместо желобоватого зонда можно воспользоваться двумя пальцами, которые вводятся через небольшое отверстие и натягивают брюшину на себя. Лезвие скальпеля при этом должно быть направлено от собственных пальцев и от внутренних органов, либо можно воспользоваться ножницами. После рассечения брюшины к ее краям с помощью зажимов Микулича (напоминают кровеостанавливающие зажимы Кохера, но их бранши после закрытия замка полностью не смыкаются) фиксируются увлажненные салфетки, изолирующие рассеченные в процессе доступа слои от содержимого брюшной полости (во избежание попадания в них инфекции). В процессе разъединения тканей формируются элементы раны: края, углы, стенки и дно Так как краев и углов у раны как минимум по два, их названия должны отличаться. Эти элементы раны ситуативно могут определяться по отношению к хирургу (дальний-ближний или левый-правый), но в медицинских документах (истории болезни или протоколе операции) они должны обозначаться по отношению к пациенту (верхний-нижний, левый-правый, латеральный-медиальный 6. моделировать и обосновывать разъединение мышцы (острым и тупым способом); Разъединение некоторых тканей (например, мышц) можно осуществлять острым или тупым способом. При реализации острого способа пользуются скальпелем или ножницами (ножницы являются более травматичным инструментом, но их использование облегчает соблюдение послойности). При тупом способе разъединения мышц вначале необходимо спинкой или рукояткой скальпеля разъединить перимизий (оболочку мышцы) вдоль мышечных волокон (этот момент важен для последующего заживления мышечной раны!), а затем можно воспользоваться концами ножниц или носиком кровеостанавливающего зажима (например, москита). Этот носик (концы инструмента) погружается в мышцу посередине линии разъединения перимизия, после чего концы инструмента разводят вдоль линии разъединения, затем - сводят, разворачивают инструмент перпендикулярно к первоначальной плоскости его расположения, опять раскрывают замок зажима (или разводят концы ножниц), разъединяя тем самым волокна мышцы. Нужно помнить, что использование такого способа разъединения на тех мышцах, которые обладают хорошо выраженными эластическими свойствами, сопровождается невидимыми глазом повреждениями (надрывом и разрывом мышечных волокон, точечными кровоизлияниями в толщу мышцы), что ухудшает условия для заживления раны. Тупым способом можно разъединять и некоторые другие ткани (например, рыхлую клетчатку можно сместить в стороны тупфером). 7. моделировать наложение простого узлового шва, оценивать его достоинства и недостатки, привести примеры использования; Простой узловой шов наиболее часто используется для ушивания кожи, но может быть использован и на другие ткани (мышцы, апоневрозы, брюшину), в том числе – в качестве элемента сосудистого шва. Достоинства: хорошее сопоставление краёв раны, легко снимать, если в одном месте нить порвется (прорежется) или узелок развяжется, то при наличии натяжения между краями раны весь шов не распуститься Недостатки: меньшая быстрота наложения, меньшая экономия шовного материала, менее выпаженный гемостатический эффект 8. моделировать наложение П-образного шва, оценивать его достоинства и недостатки, привести примеры использования; два вкола и два выкола иглой, но, в отличие от шва Донати, места проколов ткани не должны располагаться на одной линии. П-образный шов может быть использованным на мышцы, паренхиматозные органы (минимальный прорезающий эффект), на апоневрозы (формирование дубликатуры), в качестве сосудистого шва (минимизация контакта шовного материала с кровью уменьшает вероятность тромбообразования) Достоинства: обеспечивает хорошее сопоставление краев раны, обладает меньшим прорезающим эффектом, используется для укрепления «слабых» мест при наложении на апоневрозы, позволяет вывернуть края раны, что используется при наложении сосудистого шва Недостатки: неудобство технического плана (при выполнении завершающих вкола и выкола зачастую приходится менять направление иглы в иглодержателе («под левую руку») и осуществлять движение инструментом «от себя»). При наложении на кожу, если нить порвется в одном месте, то расхождение краев раны будет наблюдаться на большем протяжении по сравнению с простым узловым швом. 9. моделировать наложение шва Донати, оценивать его достоинства и недостатки, привести примеры использования; накладывается на кожу с подхватом подкожной клетчатки. Чтобы наложить стежок шва Донати, необходимо осуществить два вкола и два выкола иглой Использовать его целесообразно там, где хорошо выражена подкожная клетчатка. Достоинства: обладает меньшим прорезающим эффектом и является более косметичным по сравнению с простым узловым швом и это его главное достоинство. Недостатки: накладывается дольше по сравнению с простым узловым швом, кожа при этом прокалывается в два раза чаще (больше травмируется) 10. моделировать наложение простого непрерывного шва, оценивать его достоинства и недостатки, привести примеры использования; все вколы иглой должны осуществляться с одного края раны, а выколы – с другого Можно использовать для сопоставления краев брюшины, мышцы, апоневроза, его используют в качестве сосудистого и кишечного шва. Простой непрерывный шов занимает промежуточное положение между швом Мультановского и матрацным швом по степени гемостатичности и сопоставимости краев раны. 11. шов Мультановского, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; все вколы располагаются с одного края раны, а выколы – с другого Обычно применяют на поверхностные мышцы грудной стенки для достижения герметичности. Более часто шов Мультановского применяют для ушивания брюшины, в этом случае его негативные свойства не имеют большого значения Достоинство: гемостатический эффект, экономия времени и шовного материала Недостаток: возможность распускания при разрыве нити, деформация краёв раны, пережимаются не только поврежденные сосуды, но и неповрежденные, страдает кровоснабжение тканей (ишемический эффект) 12. матрацный шов, нарисовать его схему, привести примеры использования, оценить достоинства и недостатки; Матрацный шов используют на апоневрозах (формирование дубликатуры для укрепления «слабых» мест), на паренхиматозных органах и мышцах (минимальный прорезающий эффект), как сосудистый шов (уменьшение контакта шовного материала с кровью) Достоинство: обеспечивает более хорошее сопоставление краев раны, экономия времени и шовного материала Недостаток: гемостатический эффект у него не выражен, неудобство технического плана (зачастую приходится менять направление иглы в иглодержателе («под левую руку») и осуществлять движение инструментом «от себя»). При наложении на кожу, если нить порвется в одном месте, то расхождение краев раны будет наблюдаться на большем протяжении 13. выбор инструментов, шовного материала и шва (с обоснованием) при соединении краев кожи, мышцы, апоневроза и брюшины; Кожа с подхватом подкожной клетчатки - режущая игла (так как кожа обладает сопротивлением) , шелк, (так как эти швы снимаются, а шелковой нитью легче всего вязать узлы, она не такая скользкая, как большинство других материалов) хирургический или лапчатый пинцет( так как ткань устойчива к травматизации и для прочной фиксации ), простой узловой шов, шов Донати ( хорошее сопоставление краёв кожной раны, узелок формируется на максимальном удалении от раневой поверхности, чтобы он не мешал процессу заживления тканей) или косметический (внутрикожный) шов ( легко снимать, рубец малозаметен); На мышцу - колющая игла (ткань легко прокалывается), рассасывающийся материал (так как заживление осуществляется быстро) , анатомический пинцет (так как ткань легко повреждается), П-образный (минимальный прорезающий эффект) или другой шов (кроме шва Донати и косметического) На апоневроз - выбор иглы зависит от толщины апоневроза, нерассасывающийся материал или рассасывающийся с длительным периодом рассасывания, лапчатый или другой пинцет, П-образный (формирование дубликатуры) или другой шов (кроме шва Донати и косметического) На брюшину - колющая игла (ткань легко прокалывается), кетгут или другой рассасывающийся материал (так как заживление осуществляется быстро), анатомический пинцет ( так как ткань легко повреждается), шов Мультановского (его негативные свойства не имеют большого значения) или другой шов (кроме шва Донати и косметического) 14. завязать узел (простой, морской, хирургический) пальцевым и аподактильным способом, обосновать возможность их использования; Студенты должны освоить вязание трех из них 1) хирургического; 2) морского; 3) простого («женского» или «дамского»). Хирургический узел от других отличается тем, что предварительный виток у него – двойной! Недостатком хирургического узла является то, что предварительный виток может быть не дотянут до конца, особенно при использовании «толстого» шовного материала. Поэтому хирургический узел обычно не используется для перевязки мелких сосудов Простой узелможно применять только там, где будет отсутствовать существенное натяжение между нитями, так как этот узел под давлением распускается гораздо в большей степени по сравнению с морским и хирургическим узлом. Ни в коем случае нельзя использовать простой узел для перевязки крупных сосудов! Под давлением крови такой узел может развязаться, 15. моделировать и обосновывать снятие кожных (простых узловых) швов; Подлежат снятию только швы, накладываемые на кожу. Кроме косметического шва, техника снятия которого уже была описана, на кожу обычно накладывают простые узловые швы. У человека такие швы снимаются через 7-8 дней после их наложения (через один стежок). Если швы не будут своевременно сняты, то инфекция может проникнуть по шовному материалу в глубину тканей («фитильный» эффект). Для снятия шва требуется иметь раствор антисептика (например, йодонат), зажим с марлевой турундой, хирургический пинцет, ножницы (желательно, хотя бы с одним острым концом) или остроконечный скальпель. Обработка линии шва антисептиком должна осуществляться по линии шва (во избежание смещения узелков). После этого узелок фиксируется с помощью хирургического пинцета и слегка вытягивается из тканей (на 1-2 мм). В ведущей руке при этом должны находиться ножницы в рабочем положении. Острая бранша ножниц подводится под узелок, и лигатура подрезается в одном месте. Во избежание повреждения кожных покровов острым концом ножниц этот инструмент должен располагаться почти параллельно плоскости тела. После подрезания лигатуры (непосредственно под узелком!) она выдергивается из тканей. Движение это должно быть быстрым и направленным по пути наименьшего сопротивления для выхода из раневого канала (если узелок слева, то – направо и т.д.). Придерживаться этого правила следует для того, чтобы ощущения пациента были менее болезненными (лигатура со временем прорастает тканями и извлечение ее может сопровождаться болевыми ощущениями. При отсутствии ножниц можно воспользоваться остроконечным скальпелем, лезвие которого подводится под часть лигатуры, расположенную под узелком. Скальпель при этом целесообразно держать в позиции «столового ножа», но указательный палец для удобства может располагаться не на спинке, а на плоскости шейки скальпеля, лезвие инструмента должно быть направлено от поверхности тела, а само движение следует осуществлять в направлении, удаляющем его острие и лезвие от кожи (во избежание ее повреждения). После снятия швов область формируемого послеоперационного рубца повторно обрабатывается антисептиком. При снятии других разновидностей швов (кроме простого узлового) следует придерживаться правила: «та часть нити, которая находилась на поверхности, не должна проходить через глубину тканей»! Правило это следует соблюдать для того, чтобы в процессе вытягивания лигатуры не занести инфекцию в ткани (несмотря на обработку антисептиком, поверхностная часть лигатуры не может считаться стерильной). Например, при снятии П-образного шва или шва Донати перед тем, как вынимать лигатуру из тканей, следует подрезать стежок в двух местах непосредственно над поверхностью кожи. Непрерывные швы, кроме косметического, на кожу обычно не накладываются. Но если они были наложены на кожу, снимать их следует по частям, согласно тому же правилу. 16. подобрать инструменты и шовный материал для вскрытия абсцесса свода черепа, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться; Вскрытие абсцесса – это экстренная хирургическая операция цель которой удалить гной и создать условия для адекватного дренирования. Инструменты собираются из шкафа, где они находятся после предстерилизационной обработки для дальнейшей стерилизации. Вскрывать абсцессы свода черепа следует с учетом расположения основных сосудисто-нервных образований. Поверхностные сосуды и нервы свода черепа направлены к темени, как к центру. Поэтому при вскрытии абсцессов лобно-теменно-затылочной области целесообразно выполнять радиальные разрезы, направленные от темени, как центра
17. подобрать инструменты и шовный материал для выполнения трепанаций (по Оливекрону, по Кушингу), назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться; Костно-пластическая трепанация по Оливекрону используется в качестве оперативного доступа в полость черепа. трепан с фрезами проводник Поленова пилы Джингли кусачки Дальгрена; долото желобоватое; 18. подобрать инструменты и шовный материал для выполнения трепанации сосцевидного отростка, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться трепанация сосцевидного отростка (мастоидотомия, или антротомия) показана при мастоидите (воспалении сосцевидного отростка) Распаторы Фарабефа (прямой и изогнутый). Рис. 3 – Долото желабоватое. +Рис. 4 – Зонд пуговчатый. Рис. 5 - Костная ложка Фолькмана. 18. подобрать инструменты и шовный материал для выполнения гайморотомии, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться; |