1. Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П. Павлова в развитии отечественной психиатрии
 Скачать 220.01 Kb.
|
|
9.Шизофрения, основные формы и типы течения. Шизофрения – эндогенно прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами. Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют следующие формы шизофрении: •параноидную (параноидальную) – для данной формы характерно наличие бредовых идей преследования, отношения, величия, истинных слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, могут быть зрительные, обонятельные и тактильные галлюцинации; •гебефренную (гебефреническую) – развивается в подростковом возрасте, для нее характерны нарушения поведения, гримасничанье, манерность, непредсказуемость, разорванность мышления и речи; •кататоническую – отмечается негативизм, мутизм (молчание), застывание в одной позе, кататонический ступор или возбуждение, копирование чужих высказываний, движений, мимики; •недифференцированную – имеются симптомы шизофрении, без выраженного преобладания каких-либо из них; •постшизофреническую депрессию – вследствие развития шизофрении возникает депрессивное состояние, кроме того присутствуют некоторые шизофренические симптомы; •простую – больные замкнуты, безразличны по отношению к себе и окружающим, склонны к бродяжничеству и неадекватному поведению, мышление паралогичное, амбивалентное (расщепленное); •остаточную (резидуальную) – течение шизофренического процесса хроническое, имеются негативные симптомы (эмоциональное уплощение). Выделяют 2 основных типа течения: 1) непрерывно-прогредиентный тип шизофрении, при котором симптомы заболевания, достигнув своей максимальной выраженности, удерживаются на этом уровне или их выраженность немного уменьшается (но в целом сохраняются). Так заболевание может длиться годами. По мере сглаживания продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций) нарастают собственно-шизофренические симптомы (эмоциональная тупость, нарушения мышления); 2)приступообразно-прогредиентный тип течения, для которого характерно наличие приступов заболевания, завершающихся ремиссией (улучшается состояние больных, ослабевает симптоматика). Однако через некоторое время все равно развивается шизофренический дефект. 10.Простая и гебефренная шизофрения, характеристика, прогноз. Простая форма шизофрении. Начало в подростковом возрасте. Течение обычно непрерывное. Отмечается постепенное, прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Негативные признаки (уплощение аффекта, утрата побуждения и т.п.) развиваются без предшествующих психотических симптомов. Больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели, нарастает социальная бедность, речь становится бедной. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове. Определяются гипомии. Сужается круг интересов, которые могут стать вычурными. Начало заболевания от 14 до 20 лет. В инициальном периоде обсессивно-фобические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Обнаруживаются негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере, снижается активность, возникает эмоциональная холодность. Нарушается целеполагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышления сопровождается жалобами на пустоту в голове, речь бедная. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или стереотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощенностью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим. Диагностика. Для данного типа характерны: • Изменение преморбидной личности. • Эмоционально-волевые проявления шизофрении как при резидуальной шизофрении. • Регресс поведения и социальное снижение (бродяжничество, самопоглощенность, бесцельность). Гебефреническая форма шизофрении. Начало в подростковом возрасте. Течение приступообразно-прогредиентное или непрерывно-прогредиентное. Обладает наибольшей злокачественностью течения из-за быстрого развития негативных симптомов. Выражены эмоциональные изменения, грубая разлаженность поведения с тенденцией к изоляции, бесцельности, безответственности и непредсказуемости в результате утраченности влечений. Аффект неглубокий, неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, гримасами, манерностью. Поведение регрессированно – речь нецензурная, сексуальное поведение с преобладанием перверзий. Веселость гебефренного больно, в отличие от веселости маниакального больного не «заражает», протекает без истинной веселости. Выражен регресс в других инстинктивных формах поведения – поедание несъедобного, дромомания, неряшливость и т.п. Определяется грубый распад мышления и речи с преобладанием разорванности и резонерства. Характерна триада, включающая в себя бездействие мыслей, непродуктивную эйфорию, гримасничанье. Могут быть отрывочные, нестойкие бредовые идеи, галлюцинации. В преморбиде нередки расстройства поведения: антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Часты диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы. Это часто воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало чаше всего охватывает возраст 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В дальнейшем, в манифестном периоде, характерна триада, включающая феномен бездействия мыслей, непродуктивную эйфорию и гримасничанье, напоминающее неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (нецензурная речь), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и в других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость). Диагностика В структуре гебефренного синдрома: • Двигательно-волевые изменения в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной эйфории,бесцельность и нецеленаправленность. • Эмоциональная неадекватность. • Формальные паралогические расстройства мышления: резонерство и разорванность. • Неразвернутые бред и галлюцинации, которые не выступают на первый план и носят характер включений. 11.Фебрильная шизофрения, клиника, течение Фебрильная кататония лишь традиционно рассматривается в рамках шизофрении, так как, по-видимому, представляет собой сборную группу различных по этиологии болезней, проявляющихся острейшим психотическим состоянием, протекающим с разными видами нарушения сознания. Чрезвычайная острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг друга, нередко приводят к летальному исходу. Своевременная диагностика и правильная тактика неотложной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больному. Клиника. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизофренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развиваются ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее аментиформный характер. Важнейшим симптомом является гипертермия. У одних больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повышается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексические температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в промежутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной реакцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострившимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными склерами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, запекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или коричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства (пролежни). Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и дыхание. В отсутствие адекватной терапии смерть наступает обычно на 7-10-й день болезни при картине острой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга. Фебрильная шизофрения возникает чаще как обострение при приступообразно-прогредиентном и реккурентном течении шизофрении. 12.Особенности шизофренического дефекта личности Шизофренический дефект – необратимые изменения психической сферы, личности и поведения, возникающие вследствие шизофрении. В качестве основных симптомов психического дефицита при шизофрении чаще всего рассматриваются: 1. аутизм (как дефицитарный, так и продуктивный), 2. нарастающее снижение активности (пассивность, гипобулия, редукция энергетического потенциала, динамическое опустошение), 3. прогрессирующее эмоциональное оскудение, 4. неуклонная регрессия личности, ее инфантилизация, отчуждение прежней своей жизни (по окончании болезни наступает значительное улучшение самочувствия и поведения - «вторичный надлом» личности, однако возврата на прежний, доболезненный уровень ее функционирования обычно не происходит). 4. расстройства мышления (разорванность, нецеленаправленность, разноплановость, символизм); 5. расстройства интеллекта (снижение креативного потенциала, неспособность интегрировать разнородные впечатления о происходящем в целостное представление ситуации, снижение критического отношения к происходящим психическим изменениям, снижение способности к планированию, прогнозированию). Кроме того, в структуре шизофренического дефекта наблюдаются оскудение речи, бедность невербальной коммуникативности, недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности. Не следует ожидать того, при шизофрении вообще не наблюдается симптомов органического повреждения головного мозга – эта гипотеза является сугубо умозрительной, основанной на представлении о существовании функциональных психических расстройств. В состоянии глубокого дефекта пациенты обнаруживают полное отсутствие критического отношения к проявлениям и последствиям болезни. Степень дефекта может варировать от относительно неглубоких его форм до тяжелого, глубоко инвалидизирующего состояния. Клиническая структура дефекта неоднородна и определяется различиями в конфигурации его симптомов. Различают ряд вариантов шизофренического дефекта: а) астенический вариант – относительно легкий и наиболее часто встречающийся. Выделение данного типа шизофренического дефекта явно противоречит глубоко укоренившемуся представлению о шизофрении, как о заболевании с фатальным исходом в слабоумие; б) параноидный вариант – таким пациентам особенно свойственны скрытность, подозрительность и агрессивность; в) психопатоподобный вариант – таких пациентов в первую очередь отличают эгоцентризм, диктаторские наклонности, жестокость; г) апато-абулический вариант - в данном случае преобладают вялость, отсутствие интересов и побуждений, апатия, но могут быть упрямство, своеволие; д) психорганический вариант – преобладают снижение памяти, умственных способностей, интеллекта, опустошение эмоционально-волевой сферы, как если бы был доказан факт отсутствия при шизофрении признаков органического нарушения головного мозга. 13.Маниакально-депрессивный психоз, течение, понятие фазности и периодичности, прогноз Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз). Клинические проявления. Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес. Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни. Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о «симпатико-тонической направленности» вегетативной нервной системы. Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания являются основанием для оформления инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно значительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвижению по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологического развития некоторых черт личности (нарастания замкнутости, чувства собственной неполноценности). При поздних дебютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и менее качественные ремиссии. 14.Соматические расстройства в клинике маниакально-депрессивного синдрома Депрессивный синдром, клиника, сравнительно-возрастные особенности. 1) Типичный депрессивный синдром – хар-ся депрессивной гипотимией - подавленным, грустным настроением, замедлением мышления. Для депрессивного синдрома характерны идеи самообвинения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мысли о самоубийстве. Вместо переживания тоски при депрессии может возникнуть состояние «эмоционального бесчувствия». Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием, а депрессия анестетической. Депрессивный синдром обычно сопровождается выраженными вегетативно-соматическими нарушениями: тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления с тенденцией к гипертензии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, снижением массы тела, эндокринными расстройствами. ДЕПРЕССИВНАЯ ТРИАДА: тоска, тревога и апатия. Нарушения идеаторных и моторных компонентов депрессивной триады бывают представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью. 2) Тревожная депрессия – хар-ся тягостным мучительным ожиданием неизбежного несчастья, сопровождаются однообразным речевым и двигательным возбуждением, больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они возможно виноваты. Такое состояние называется «ажитированная депрессия». 3) Апатическая депрессия – хар-но ослабление всех побуждений (больные вялы, безучастны, безразличны). 4) Маскированная депрессия – хар-но преобладание двигательных, чувствительных или вегетативных расстройств по типу депрессивных эксивалентов (периодически возникающее состояние, хар-ся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного хар-ра, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе). Жалобы на расстройство ССС и органов пищеварения, сопровождающиеся нарушением сна и аппетита. При маскированной депрессии: больной длительно и упорно и безрезультатно лечится у врачей разных специальностей, при различных методах исследований не выявляется конкретное соматическое заб-е, но не смотря на неудачи в лечении больные продолжают посещать врачей. 15.Паническое и генерализованное тревожное расстройство, определение. Основные критерии диагностики панического расстройства Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)–одно из наиболее распространенных пограничных психических заболеваний, характеризующиеся рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), не связанные с какими- либо специфическими ситуациями или предметами, а, следовательно, непредсказуемыми и спонтанными. Необходимо подчеркнуть, что приступы паники - не связаны с проявлением опасности или угрозы; - не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией; - возникают при обстоятельствах, не вызывающих объективную тревогу; - отсутствует аура перед приступами; - имеются свободные от тревоги периоды между атаками; - не являются следствием прямых физиологических эффектов, опосредованных действием какими-либо веществ (например, лекарственных или наркотических); - не спровоцированы каким-либо общим медицинским расстройством (например, гипер- тиреоидизмом). Характерное начало симптомами во стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиениия», ощущении «перебоев», «остановки», Российское общество психиатров psychiatr.ru 10 дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления, цифры которого могут быть достаточно значительными. По мере развития заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства. Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре. Генерализованное тревожное расстройство – распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно каким-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выра- женной дезадаптации и повышенному суицидному риску. |