1. Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П. Павлова в развитии отечественной психиатрии
 Скачать 220.01 Kb.
|
|
16.Соматизированное расстройство, определение, основные виды Соматизи́рованное расстройство — психическое заболевание, проявляющееся навязчивыми и катастрофическими жалобами пациента на соматические симптомы, которые не подтверждаются клиническими обследованиями. У пациентов возникают негативные реакции на попытки разъяснения природы их страдания психологическими причинами. Жалобы отличаются полиморфизмом и не типичностью. Для постановки диагноза заболевания необходимо учитывать длительность заболевания от двух лет, часто в сочетании с тревожными расстройствами и депрессивным фоном. Критерии соматизированного расстройства 1. Наличие множественных, меняющихся соматических симптомов в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. 2. Постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе, при недоступности консультативной помощи по каким- либо причинам - многократное обращение к представителям парамедицины. 3. Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель). 4. Наличие не менее 6 симптомов из двух и более различных групп: А. Сердечно-сосудистые симптомы 1.Одышка без нагрузки 2.Боли в грудной клетке Б. Желудочно-кишечные симптомы 1.Боли в области живота 2.Тошнота 3.Чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия 4.Дурной привкус во рту или необычно обложенный язык 5.Рвота или регургитация пищи 6.Понос В. Мочеполовые симптомы 1. Дизурия или учащенное мочеиспускание 2.Неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них 3.Необычные или очень обильные влагалищные выделения Г. Кожные и болевые симптомы 1.Появление пятен или изменение цвета кожи 2. Боли в конечностях и суставах 3.Онемение или парестезии При соматизированном расстройстве вышеперечисленные симптомы длятся не менее двух лет. 17.Уровни вовлечения в пьянство. Синдром алкогольной зависимости. В разных классификациях болезней понятие «алкоголизм» идентифицируется с понятиями «синдром алкогольной зависимости». Под этим подразумевается заболевание, возникшее в результате систематического злоупотребления алкоголем при повышенной или пониженной толерантности организма, являющееся следствием патологического влечения к нему и сопровождающееся признаками психической и физической алкогольной зависимости. В клинической картине алкоголизма наблюдаются признаки психо- и соматотоксического действия алкоголя. Стадии алкоголизма. Первая стадия проявляется патологическим влечением к алкоголю, у больных утрачивается контроль над количеством выпитого спиртного, возрастает толерантность к алкоголю. Можно видеть переход от эпизодического к систематическому пьянству. Абстинентный синдром в этой стадии еще не выражен. Психические расстройства проявляются в виде «неврастеноподобных» симптомов: отмечается вегето-сосудистая дистония, расстройства сна, аппетита. По мере нарастания интоксикации заостряются или деформируются личностные черты. При этом одновременно начинает проявляться снижение интересов к общественной жизни, работе, семье. Продолжительность начальной стадии алкоголизма различна — от одного года до 8-10 лет. Вторая (наркоманическая) стадия. Влечение к алкоголю становится более выраженным. Здесь уже четко проявляется аас и устанавливается максимальная толерантность к спиртным напиткам (от 500,0 до 1500,0 мл водки). На этой стадии алкоголизма в «светлые», свободные от употребления алкоголя промежутки времени у больных меняется психическое и физическое состояние. Им трудно сосредоточиться, наблюдается утомление при интеллектуальной нагрузке, появляются раздражительность, тревожность, различные неприятные соматические ощущения. Употребление в таком состоянии первой дозы спиртного дает чувство физического и психического комфорта, значительно улучшает трудоспособность и обусловливает постоянное стремление к повторным, частым и массивным алкогольным эксцессам, что приводит к изменению поведения, конфликтам в быту, на службе. При этом заметнее выступают личностные изменения, заметными становятся неуравновешенность, быстрая истощаемость, смена мотивов и побуждений, что свидетельствует о поражении волевой сферы. Это подтверждается и проявлением неодолимого влечения к алкоголю. Эмоции становятся легковесными, поверхностными, проявляется «алкогольный юмор». По мнению п. б. ганнушкина, подобный «юмор» является признаком огрубления у психопатических личностей вследствие ослабления самоконтроля при алкогольной интоксикации. Выражены также общее моральное и нравственное огрубление, больные сверхвозбудимы, агрессивны. Эмоции поверхностны, аффективность характеризуется лабильностью, неустойчивостью. Круг интересов сужается, снижается способность к запоминанию. В наркоманической стадии возникают эпизодические психотические расстройства в виде делирия,галлюциноза или параноида. Они чаще развиваются в период воздержания после длительного злоупотребления алкоголем. Многие считают, что подобные проявления свидетельствуют о первых органических симптомах с последующим нарастанием признаков токсической энцефалопатии. Третья (исходная, энцефалопатическая) стадия сопровождается утяжелением абстинентного синдрома. В этой стадии алкоголизма в большей степени выраженности проявляются различные психозы, наблюдаются эпилептические припадки. Толерантность к алкоголю падает. Почти у всех больных наблюдаются запои или систематическое пьянство. Абстиненция возникает даже после приема очень небольших доз спиртного. Психическая и физическая зависимость от алкоголя настолько выражена, что соматические нарушения при абстиненции могут быть опасными для жизни больного. Больные пьют ежедневно, непрерывно, происходит своеобразное «насыщение» организма «необходимым» количеством алкоголя. Больной употребляет алкоголь уже «как лекарство», необходимое для снятия абстиненции. Здесь снижение уровня личности является грубым, искажающим личность, опустошающим ее. Память и интеллект резко снижены, деградация личности такова, что исчезает интерес не только к своей профессии, труду, но и к своей судьбе, все интересы сводятся к выпивке. У многих больных на заключительном этапе болезни появляются апатия, вялость, бездействие. 18.Алкогольный делирий, основная симптоматика, осложнения. Алкогольный делирий — острый алкогольный психоз, возникающий у больного алкоголизмом, как правило, после прекращения длительной интоксикации алкоголем. Клиническая картина его выражается делириозным синдромом с яркими зрительными сценоподобными галлюцинациями, двигательным возбуждением, часто с подъемом температуры тела. Клинические проявления. Предвестники делирия (прсдделириозное состояние) длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настроение, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабильностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога — с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узорах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-либо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения. Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспокойство, тревога и страх. Появляется главный симптом делирия — яркие зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мышей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов, террористов, грозящих оружием расправы. В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей («напился до чертиков»). Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипение змей. Среди тактильных галлюцинаций характерно ощущение инородного тела во рту — его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной все видимое принимает за реальность и ведет себя соответственно: к чему-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выброситься из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от кажущихся врагов. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем (месте и времени) дезориентированы, но самосознание сохранено. Делирий сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела исходит специфический неприятных запах («потеющих ног»). Температура тела повышена — от субфебрильной до 38—39°С. Постепенно нарастают обезвоживание, ацидоз, азотемия. Отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В тяжелых случаях температура тела достигает 40°С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается постелью. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле. Речь состоит из маловнятного бормотания (мусситируюший делирии). Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии. Неблагоприятным считается также «профессиональный делирий», когда больной имитирует свою постоянную рабочую деятельность. Этот делирии нередко сменяется корсаковским психозом. Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью — ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные лучше помнят галлюцинаторные переживания, хуже - реальные события и свое поведение. Осложнения алкогольного делирия. Алкогольный делирий сопровождается нарушениями в работе различных органов и систем, например, сердечно-сосудистой.Данное заболевание сможет привести к значительным перепадам артериального давления, падению сердечно-сосудистой деятельности, а это может привести к летальному исходу. Довольно часто появляются острые алкогольные гепатиты, желудочные кровотечения, расстройства пищеварения, а существенное понижение иммунитета в период делирия сможет привести к развитию инфекционных болезней, пневмоний. 19.Алкогольный галлюциноз, дифференциальная диагностика с другими видами галлюцинаторных состояний и с алкогольным делирием. Алкогольный галлюциноз — психоз у больного алкоголизмом, в клинической картине которого доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом формально ясное. Клиническая картина и дифференциальная диагностика. Клиническая картина алкогольного галлюциноза характеризуется преимущественно синдромом истинных, вербальных галлюцинаций. Галлюцинации носят неприятное для больного содержание: брань, угрозы, оскорбления. Больного называют «алкоголиком, пропойцей, который довел семью до развала» и т. д. При этом сознание больного грубо не изменено, больной ориентируется в месте своего пребывания, во времени, собственной личности. Критическое отношение к галлюцинаторным расстройствам отсутствует. Настроение соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаций. Могут присоединяться нестойкие бредовые идеи преследования, отношения. Особенно опасными для окружающих и самого больного, а потому и социально опасными являются императивные галлюцинации: больной «слышит голоса», которые приказывают ему, например, убить кого-то, выпрыгнуть из окна и т. д. Эти приказания больной может выполнить. В дальнейшем к вербальным галлюцинациям могут присоединяться элементарные нестойкие зрительные галлюцинации. По течению различают о с т р ы и (от 2 дней до 4 нед) и хронический варианты алкогольного галлюциноза. Отмечаются и промежуточные, подострые типы течения алкогольного галлюциноза. Острый алкогольный галлюциноз возникает чаще внезапно, как правило, после прекращения длительного периода злоупотребления алкоголем, сопровождается стойкой бессонницей, астенией. Фон настроения снижен. Нередко имеет место двигательное невыраженное возбуждение. Возникновение и развитие алкогольного галлюциноза связаны не только с действием алкогольной интоксикации. Для развития алкогольного галлюциноза, кроме длительной интоксикации, требуется наличие нарушения обмена веществ, органических изменений головного мозга, травм, конституциональных особенностей. Необходимо алкогольные галлюцинозы, особенно хронические, дифференцировать от шизофрении, осложненной алкоголизмом. В последнем случае имеются характерные шизофренические изменения личности, структура и смена типичных синдромов, отличных от алкоголизма вообще и алкогольного галлюциноза в частности. Основным критерием отличия состояния алкогольного делирия от острого алкогольного галлюциноза является наличие делириозного помрачения сознания (ложная ориентировка в месте, во времени с наплывом. Сценоподобных зрительных галлюцинаций), в то время как при алкогольном галлюцинозе сознание ясное с наличием массивного вербального галлюциноза. При последнем отсутствуют характерные для делирия соматоневрологические и вегетативные компоненты. 20.Алкогольный абстинентный синдром, основная симптоматика. Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Абстиненция проявляется психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жалуются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зависимости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»). Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым. Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1 —2 сут до 1 —2 нед. При интенсивном лечении она завершается быстро и протекает легче. 21.Патологическое опьянение Определение, судебно-психиатрическая оценка. Патологическое опьянение – острое кратковременно протекающее психотическое расстройство, возникающее при приёме алкоголя (как правило, небольших доз), представляющее собой форму сумеречного помрачения сознания, характеризующуюся внезапным возникновением искажённого, бредового восприятия обстановки в сочетании с аффектами страха, тревоги, гнева, ярости, с развитием резкого двигательного возбуждения, часто с агрессивными действиями в отношении окружающих. У больных нередко сохраняется способность осуществлять сложные целенаправленные действия, однако чаще больной дезориентирован. Больные говорят мало, преимущественно о своих болезненных переживаниях. Патологическое опьянение заканчивается сном так же внезапно, как и начинается, после пробуждения развивается амнезия или сохраняется смутное воспоминание о происходившем, это качественно иное состояние психики - тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем. Термин «патологическое опьянение» представляет собой не столько результат алкогольной интоксикации, сколько выражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю, которая может возникнуть при определенном сочетании ряда факторов. Картина патологического опьянения и внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для облика опьяневшего человека. Формы патологического опьянения. Эпилептоидная форма характеризуется внезапным развитием нарушения ориентировки, потерей контакта с реальностью, резким двигательным возбуждением, подозрительностью, злобностью, аффектами страза и гнева. Двигательное возбуждение проявляется интенсивными, бессмысленными, хаотичными действиями, носящими характер автоматизмов и стереотипий, совершаемыми с невероятной злобностью и жестокостью. Нападение на мнимых врагов происходит обычно без речевой продукции или с бормотанием, реже с криком. Параноидная форма характеризуется внезапным появлением бредовых переживаний, утратой контакта с реальностью, психомоторным возбуждением. Больные могут совершать сложные действия, их поведение отражает искажённо воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь отрывочна, в виде отдельных слов, фраз, которые нередко носят характер приказаний, угроз. Возникновению патологического опьянения способствуют: •вынужденная бессонница •психическое или физическое утомление •психогении •недоедание •аффективные расстройства в форме дисфории. Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия в данном состоянии. С учетом того обстоятельства, что диагноз патологического опьянения всегда ставится ретроспективно, помимо психопатологического анализа, в практике экспертизы большое значение приобретает изучение материалов уголовного дела. Материалы уголовного дела должны отражать, наряду с доказательствами совершения преступления данным лицом, описание особенностей его поведения, характера речевой продукции в исследуемой ситуации. Большое диагностическое значение имеют свидетельские показания о внешнем виде правонарушителя, данные о неправильном восприятии им окружающего, ложных узнаваниях, высказываниях, отражающих наличие болезненных переживаний (страхах, непонятных выкриках и т.п.), об особенностях его движений, последовательности действий и проч. Диагноз патологического опьянения строится на совокупности ретроспективной оценки поведения обследуемого на основе анализа материалов уголовного дела, подтверждающих или противоречащих клиническим предположениям о расстроенном сознании. К лицам, совершившим правонарушение в состоянии кратковременных расстройств психической деятельности и признанным невменяемыми, необходимо применять меры медицинского характера, если для этого имеются соответствующие показания (например, временное заострение постоянно присущих им нервно-психических аномалий и др.). Иногда этих лиц можно направлять под наблюдение районного психиатра по месту жительства. |