1. Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П. Павлова в развитии отечественной психиатрии
 Скачать 220.01 Kb.
|
|
Аминозин 100- 600 мг/сут в комбинации с пипольфеном 150мг/сут(оказывает выраженное седативное влияние на двигательное и идеаторное возбуждение,аффективные расстройства подвергаются рецидивированию вторично) Соли лития (карбонат лития 0,8 г/сут, постепенно повышая дозу за 4-5 дней до 1,6-2 г.; для парентерального применения оксибутират лития 800-1200 мг/сут постепенно увеличивая на 400-800 мг до достижения клинического эффекта) Карбамазепин 600-1000 мг/сут №9Мероприятия при тревожно-депрессивном состоянии Используют антидепрессанты трициклического ряда- мелипрамин и амитриптиллин с быстрым увеличением суточных доз до 200-250 мг +анксиолититические нейролептики типа тизерцина и хлорпротексена. При безуспешности антидепрессантоа назначают электросудорожную терапию 6-8 сеансов (показания к ЭСТ тяжелые депрессии со ступорозными состояниями,отказ от еды. Быстрой потере массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорными суецидальными мыслями и тенденциями). №10Мероприятия при сумеречном психозе Сумеречное помрачение сознания (синоним сумеречное состояние) — психопатологическое расстройство, характеризующееся внезапной и кратковременной утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных действий. Встречается чаще у больных эпилепсией (после судорожных припадков или в качестве эквивалентов), у лиц с черепно-мозговой травмой, реже при симптоматических, в т.ч. интоксикационных и реактивных, психозах. В зависимости от клинических проявлений С. п. с. выделяют простую и «психотическую» (галлюцинаторно-бредовую) формы. «Психотическая» форма возникает постепенно: сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Словесное общение с больным в той или иной мере сохраняется. Из галлюцинаций в клинической картине преобладают разнообразные зрительные с устрашающим содержанием (нередко в виде нападающих на больного людей, животных). Возможны слуховые и обонятельные галлюцинации. Бред обычно образный, с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства: часто отмечаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Аффективные расстройства характеризуются интенсивностью (страх и ужас, злоба и ярость, экстаз). Двигательное возбуждение проявляется бегством или бессмысленными разрушительными действиями. Больные в С. п. с. нуждаются в неотложной помощи и надзоре. Больным с С. п. с. при органических поражениях головного мозга вводят 50—100 мг аминазина или левомепромазина внутримышечно. При С.п. с., вызванном психогенными факторами, целесообразно ввести внутримышечно 25—50 мг аминазина или левомепромазина, либо 10—20 мг сибазона. При продолжительном С. п. с. показана госпитализация в психиатрическую больницу. Прогноз зависит от основного заболевания. Профилактика заключается в систематическом комплексном лечении основного заболевания, включая периодическое назначение ноотропных средств. №11 Купирование алкогольного абстинентного синдрома Абстинентный синдром — группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества В легких случаях абстиненция купируется с помощью комплекса лекарственных средств: 1) дезинтоксикационные средства (сульфат магния, тиосульфат натрия или комплекс витаминов, по показаниям - аминокислоты, биогенные стимуляторы и др.); 2) симптоматические средства, стимулирующие сердечно-сосудистую систему, по показаниям спазмолитические и коронаролитические, гепатотропные и др.; 3) седативные препараты (микстуры с бромом, пустырником, валерианой, пассифлорой, беллатаминал и др.), а также снотворные (лучше микстура Е.А. Попова с 0,3-0,4 г. фенобарбитала или барбамила) и транквилизаторы с выраженным снотворным действием (феназепам, нитразепам, нозепам, мепротан, амизил и др.). Можно назначать нейролептические препараты с мягким седативным действием - хлорпротиксен, терален, тноридазин, особенно карбидин. Транквилизаторы и нейролептики целесообразно сочетать с антнгистаминными препаратами для усиления снотворного эффекта. В.П. Данилин и соавт. (1981) считают необходимым применение транквилизаторов и нейролептиков для нормализации сна в состоянии абстиненции даже тогда, когда больные нe жалуются па его нарушение, так как одна дезинтоксикационная терапия не приводит к нормализации сна. При преобладании в абстиненции психопатоподобных нарушений (резкие аффективные вспышки, гневливость, нетерпимость к возражениям, демонстративные поступки) целесообразно назначить неулептил в сочетании с тиоридазином или галоперидолом. Галоперидол в стационаре можно вводить внутримышечно по 0,5 мл. 0,5% раствора с интервалом 1 ч. (по 5 инъекций в сутки). При депрессивных вариантах похмелья (подавленность, тоска, угрюмость, мрачность, чувство безысходности) назначают антидепрессанты седативного действия (азафен, фторацизин, ацефен) в сочетании с нейролептиками тимолептического действия (тиоридазин, терален). Для купирования легких и средней тяжести абстинентных явлений можно использовать препараты анаболического действия (пирацетам, пиридитол), карбамазепил, пирроксал или бутироксан, а также немедикаментозные методы - электропроцедуры, оксигенотерапию и особенно иглорефлексотерапию. Из нейролептических препаратов для купирования абстинентного синдрома и препсихотических состояний можно использовать галоперидол, производное бутирофенона, не оказывающий столь отрицательных побочных действий, как производные фенотиазина (аминазин, левомепромазин, трифтазин): 1-2 мл. 0,5% раствора галоперидола вводят внутримышечно 2-3 раза в день, лучше в сочетании с 2-4 мл. 0,5% раствора седуксена или антигистаминными препаратами - 1-2 мл 1% раствора димедрола, 2,5% раствора дипразина, 2% раствора супрастина или 1-2 мл. тавегила в ампулах внутримышечно (их не рекомендуется применять больным в состоянии алкогольного опьянения, можно только в абстиненции), одновременно кордиамин, коразол. Через 2-4 дня парентерального введения препаратов, по миновании острых абстинентных явлений, можно назначить нейролептические препараты (в том числе и производные фенотиазина) внутрь, одновременно проводить интенсивную дезинтоксикационную терапию (сульфат магния, тиоловые препараты, большие дозы витаминов, гепатотропные препараты и др.). У больных, которым противопоказаны нейролептические препараты (тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой системы и др.), абстинентные явления и препсихотические состояния купируют снотворными препаратами: смесь Е.А. Попова с 0,3-0,4 г. фенобарбитала или барбамила на ночь 2-4 дня подряд, 10 мл. 5% раствора барбамила внутримышечно, 0,2-0,3 г. барбамила или 1 г. хлоралгидрата в клизме, а также внутрь, например, 0,15 г. барбамила с 0,15 .г бромизовала, 0,3-0,6 г барбитал-натрия (мединал) с 0,1-0,2 г. этаминал-натрия (нембутал), а также микстуру (по И.Г. Равкину) следующего состава: настоя травы пустырника 15 г. на 200 мл. воды, бромида натрия 5 г., кофеина 1 г., барбитала-натрия 3 г. по 1 столовой ложке на ночь или днем и на ночь. №12 Лечение алкогольного делирия Алкогольный делирий в большинстве случаев протекает относительно благоприятно и завершается выздоравлением.15-20% случаев делирий протекает в тяжелой форме и имеет реальную угрозу для жизни больного. При гиперкинетическом делирии терапию начинаем с купирования психомоторного возбуждения- 20-40 мг судуксена или реланиума, или 10-15 мг галоперидола в/м. если возбуждение остается,то дополнительно вводим 30-40 мг 20 оксибутирата натрия в/в медленно или капельно на 5% глюкозе.также используют 100мг димедрола,гексенал 10мл 10% в/м. в некоторых случаях используют ингаляционный или в/в наркоз(закись азота,пентотал). В дальнейшем проводим массивную дезинтоксикационную терапию (400 мл полиглюкина,гемодез ,полиионные растворы содержащие нарий,калий,магний,карбонаты. Витамины С, В1, В6. Ноотропы (пирацетам 20% -30 мл/сут ). Под контролем диуреза и состояния водно-электролитного баланса назначаем лазикс 20-40 мг в/в,маннитол 60-100 г на физ. Растворе. При снижении АД и опасности отека мозга назначаем кортикостероиды- преднизолон 50-150 мг в/м. Назначаем сердечные средства (кордиамин, верапамл, строфантин, кокарбоксилаза, панангин, эуфиллин , анаприлин). Ингаляции кислорода, антибиотики при повыш.температуры тела. Продолжительность делирия может составлять несколько дней и не стоит купировать продуктивную симптоматику в одномоментно, т.к. избыток седативных ЛС может усугубить состояние больного. №13 Купирование опийной комы •Специфическая (антидотная) терапия является основным методом лечения. Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием. Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора). •Кислородотерапия- Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация (указывается на возможность выхода из комы при проведении только кислородотерапии). •Патогенетическая терапия - Показано применение аналептиков (кордиамина 5,0), дыхательных аналептиков (этимизола 3,0 или 5,0; лобелина 0,5-1,0 и др.) внутривенно, внутримышечно, подкожно. Целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы, цитофлавина, мексидола, ноотропов, тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата. •Дезинтоксикационная терапия - Форсированный диурез. При пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция. •Синдромальная терапия- Вазоактивные средства, противошоковая терапия. Глюкокортикостероиды. Лечение некардиогенного отека легких. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, начиная с ранней токсикогенной стадии. Лечение позиционной компрессии тканей. Гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, гемодиализ. Согревание тела. При оказании неотложной помощи этому контингенту больных, следует тщательно соблюдать меры защиты персонала от контакта с кровью и биологическими жидкостями, ввиду возможности заражения гепатитом и ВИЧ-инфекцией. 14 Купирование абстинентного синдрома при опийной наркомании. Абстине́нтный синдро́м— группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема психоактивного вещества, либо снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления. Для опийного абстинентного синдрома характерны быстрое появление общих нейровегетативных и аффективных расстройств: анергии, напряженности, раздражительности, пугливости, тоски, злобности, тревоги, анорексии, диссомнии, желудочно-кишечных расстройств, гипоталамических нарушений (температура, озноб, пилоэрекция, гипергидроз), ринореи, слезотечения, слюнотечения, гиперпатии а также болей в мышцах и суставах, снижение АД, неврологических нарушений, тремора, панических состояний, гипергликемии, депрессии, спутанности сознания, компульсивного влечения к наркотику. Выделяют несколько основных направлений, использующихся на раннем этапе терапии опиоидной наркомании: 1. симптоматическое дезинтоксикационное и психофармакотерапевтическое лечения, примененяют ненаркотические анальгетики , при длительном злоупотреблении дезинтоксикацию проводят (тиосульфатом натрия , унитиол, сульфат магния, глюкоза), используют различные методы , направленные на убеждение пациента прекратить, злоупотребление 2. патогенетическое лечение (клонидин, нейропептиды и др.). Достоинства этих методов определяются избирательной клинико-нейрохимической ориентацией в терапии, более специфической и продуманной тактикой лечения абстинентного синдрома. К недостаткам можно отнести частое отсутствие клинически ожидаемых эффектов в результате терапии, в сопоставлении с теоретическими данными о влиянии этих препаратов на нейрохимическом уровне. В связи с этим по клиническим показаниям часто применяются дополнительные психофармакологические средства, которые действуют менее дифференцированно и перекрывают патогенетические эффекты специфических препаратов. 3. Методы заместительной терапии с применением наркотических анальгетиков. Достоинство данных методов заключается в щадящем режиме преодоления зависимости, вызываемой отменой опиоидов. Можно также выделить малую токсичность официальных наркотических аналгетиков, улучшение самочувствия, социальную адаптацию, уменьшение незаконного употребления наркотиков, снижение количества правонарушений, связанное с нелегальным потреблением наркотических средств. К недостаткам следует отнести формирование зависимости к опиоидам-заместителям, паллиативность метода (запрещено в РФ) 4. Ускоренная и сверхускоренная дезинтоксикация. Достоинства метода заключаются в форсированных изменениях опиоидного метаболизма с быстрой редукцией толерантности к опиоидам-антогонистам, практически полное устранение клинических проявлений синдрома отмены в течение 1-3 суток. К недостаткам метода следует отнести низкий уровень безопасности в связи с необходимостью премедикации, вероятность возникновения дыхательной недостаточности и утяжеления соматических расстройств, травматичность интубационного наркоза и его длительность, невозможность клинического контроля за степенью тяжести проявлений абстинентного синдрома и его коррекции. Ксенон Предлагаемый метод использования лечебного наркоза ксенона обосновывается тем, что данный инертный газ может облегчить нейроинтоксикацию при опиатном синдроме отмены, связанную с нарушением нейротрансмиттерного равновесия дофаминергической, серотонинергической, холинергической и других нейромедиаторных систем за счет способности изменять функциональное состояние пресинаптических мембран, снижать продукцию гуморальных трансмиттеров и блокировать синаптическую передачу, без нарушения метаболизма в нейронах. Для ксенона также характерно быстро восходящее процессом наркотического неспецифического торможения от чувствительных волокон проводящих путей спинного мозга до высших отделов ЦНС, включая ядра таламуса, гипоталамуса и кору головного мозгаксенон можно использовать в комплексной терапии опиатной абстиненции благодаря : высокой скорости достижения субнаркотических стадий наркоза; приятные ощущения на ранних стадиях наркоза без возникновения зависимости в условиях врачебного контроля; отсутствие клинически значимой стадии возбуждения при ингаляции; очень высокая скорость восстановления сознания после прекращения ингаляции ксенона - 2-3 мин; отсутствие явлений постнаркозной депрессии; сохраняющейся эффект анальгезии после восстановления сознания; сохранение в течение 15-20 часов хорошего настроения, энергии и бодрости после ингаляции ксеноном. В 50-60% наблюдений повышается способность концентрировать внимание; возможность комбинации ксенона с любыми ингаляционными и неингаляционными анестетиками, анальгетиками, психотропными препаратами без дополнительной метаболической нагрузки на печень. 15. Мероприятия при кататоническом ступоре. Кататония -психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства, то есть это расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами; полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ). Больным с кататонией резистентных к бензодиазепином и электросудорожной терапии, пременяют следующие группы препаратов: • Стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин. • Антипсихотические препараты. • Антагонисты NMDA: амантадин и мамантин. • Агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром. Неотложная помощь при кататоническом возбуждении включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно. |