1. Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П. Павлова в развитии отечественной психиатрии
 Скачать 220.01 Kb.
|
|
31.Психосоматические заболевания. Определение, патофизиологические механизмы развития. Кожные проявпения и урологические эквиваленты психосоматических расстройств. Психосомати́ческие заболева́ния— группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов. Патофизиологические механизмы развития. Проводником или посредником между центральной нервной системой и внутренними органами выступает вегетативная нервная система. Она же является важнейшим "органом выражения аффекта", более информативным, чем поведение человека, контролируемое волей. Висцеровегетативная симптоматика в структуре эмоциональных расстройств являет собой фиксацию чувства страха или тревоги в том или ином органе и означает возможность чисто психогенного происхождения соматических нарушений. Вегетативная нервная система выступает в этом случае в роли "приводного ремня" психического для соматики. "Протравка" биологических мембран клеток гормонами и медиаторами является первым звеном всех последующих биохимических внутриклеточных процессов. Таким образом, происходит смыкание функциональных сдвигов и структурных перестроек в организме. Какой глубины сдвига произойдут в клетке, зависит от интенсивности воздействия и исходного состояния тканевых структур. Реакция организма может пройти на физиологическом уровне или вызвать необратимые морфологические сдвиги. Функциональные расстройства внутренних органов представляют собой, таким образом, клиническое отражение общей психовегетативной неустойчивости организма, а структурные перестройки создают патологическую основу болезни. В роли пускового фактора заболевания могут выступать внушенная идея или страх болезни, или необычные стимулы от внутренних органов или кровеносных сосудов, или сопряженные с прежним опытом всевозможные поводы, т.е. любой экстеро- или интерорецептивный раздражитель любой биологической модальности (зрительный, слуховой, болевой и пр.). Эмоциональный стресс следует рассматривать с позиции этиологии психосоматических заболеваний, патогенеза этих страданий и как фактор, формирующий "маски" болезней. Психосоматика рассматривает следующие кожные заболевания: крапивницу (острая аллергическая реакция, проявляющаяся сильным зудом и появлением волдырей различного размера); атопический дерматит (яркое проявление пищевой аллергии, протекает с зудом, разнообразными кожными высыпаниями, увеличением лимфоузлов); ангионевротический отёк - отек Квинке (острая аллергическая реакция, проявляющаяся отеком лица, кистей и стоп, в тяжелых случаях - вплоть до диффузного отека (анасарка)); красный плоский лишай; аллопецию (локальное или тотальное облысение) и псориаз, как психосоматические. Психогенная дизурия. В основе психогенного недержания мочи лежит тот же механизм, что и при развивающейся еще в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря. В результате своеобразного «сенсорного дефицита» опорожнение мочевого пузыря осуществляется при этом сразу большими порциями; первый позыв к мочеиспусканию возникает при заполнении его не на 50–150 мл, как обычно, а более чем на 200 мл (и даже более чем на 85% общей его емкости) и в дальнейшем совпадает практически с настоятельной потребностью мочиться, что обусловливает в итоге недержание мочи. Причиной этого расстройства могут служить, очевидно, не только «местные» особенности иннервации, но также изменение порога сенсорных восприятии центральной нервной системы при определенном функциональном состоянии последней. Цисталгия - повышенная чувствительность при пальпации мочевого пузыря, болезненные ощущения в этой области и поллакиурия с императивными позывами к мочеиспусканию, возникающими даже при незначительном заполнении мочевого пузыря. Уретральная ипохондрия - неприятные и тягостные ощущения у больных в области уретры и половых органах. Болезненные ощущения возникают и в других органах: сердце ноет, в груди - «недомогание», в животе - «спазмы», голову давит, суставы и кости ломит, в паху тянет. Нефроптоз. При этом заболевании больные жалуются на тяжесть и ноющую боль в поясничной области и животе, нарастающую в вертикальном положении и при движении, ощущение перемещения или перекаты¬вания в брюшной полости какого-то тяжелого предмета (который «как будто на ниточке висит и вот-вот, кажется, оборвется»), сочетание со всевозможными диспепсическими расстройствами (анорексией, изжогой, отрыжкой, чувством давления в эпигастрии, упорным метеоризмом, запорами и т. д.) 32.Психические расстройства в остром периоде травмы головного мозга. Острый период характеризуется восстановлением сознания и исчезновением других общемозговых расстройств. Типичным синдромом острого периода является астения с выраженными адинамическими, вегетативными и вестибулярными расстройствами. При более легких формах астении больные предъявляют жалобы соматического характера, фон настроения снижен, больные раздражительны, обидчивы, слабодушны. Часто наблюдаются амнезии, и прежде всего ретроградная, при которой расстройство памяти в зависимости от тяжести травмы может распространяться не только на момент травмы, но и на предшествующий ей период длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Длительность острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от суток до двух месяцев и более. Психические расстройства классифицируются в этом периоде в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы как легкие, средней тяжести и тяжелые. При легкой степени сознание отключается на секунды (минуты), выключение сознания может отсутствовать или имеет место легкая степень обнубиляции. При черепно-мозговой травме средней тяжести сознание выключается от нескольких минут до нескольких часов, после чего от 1 часа до 1–2 дней наблюдается обнубиляция сознания, в дальнейшем – антероретроградная амнезия. При тяжелых черепно-мозговых травмах наблюдается сопор или кома продолжительностью до нескольких суток. Типичны ретро-, антероградная и фиксационная амнезии. Отмечаются явления психоорганического синдрома, который характеризуется общей психической беспомощностью со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной неустойчивостью, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В остром периоде (чаще в первые дни или 1–2 недели, реже через месяц) возможно развитие острых психозов, обычно в форме помрачения сознания по сумеречному, делириозному или онейроидному типам. Иногда наблюдается корсаковский синдром, при котором выражена фиксационная и ретроградная амнезии, в меньшей степени – антероградная амнезия и конфабуляции; апаллический синдром, проявляющийся картиной посттравматической кататонии, при которой имеет место сочетание психических и неврологических расстройств, обусловленных выключением деятельности коры – декортикацией. Отмечают также акинетический мутизм, при котором отсутствие движений сочетается с отсутствием речи. Реже наблюдаются аффективные (с понижением настроения, ближе к дисфории) и бредовые психозы (с чувственным бредом, вербальными галлюцинациями). При контузиях мозга могут развиваться эпилептиформные припадки, которые, учащаясь, иногда приводят к развитию эпилептического статуса. В начальном и остром периодах черепно-мозговой травмы необходимо проводить активные реанимационные мероприятия для снятия отека мозга, купирования возбуждения больного и ликвидации других проявлений психоза. Проводят дегидратационную терапию, применяют транквилизаторы. 33.Психические расстройства в отдаленном периоде травмы головного мозга. Психопатологические синдромы позднего периода черепно-мозговых травм формируются спустя несколько месяцев – год после травмы и не подвергаются полному обратному развитию. Они проявляются разнообразными формами астенического, психопатоподобного, пароксизмального синдромов, аффективными, галлюцинаторно-бредовыми и паранойяльными психозами, а также состояниями слабоумия. Среди клинических проявлений астении этого периода доминируют раздражительность и истощаемость, больные быстро утомляются, жалуются на головные боли, головокружение. Они плохо переносят жару, транспорт, испытывают затруднения при переключении с одного вида деятельности на другой. Пароксизмальный синдром характеризуется наличием больших судорожных припадков, нередко абортивных, которые возникают после открытых и тяжелых черепно-мозговых травм. Нередко отмечаются сенестопатии. Непосредственно после судорожных припадков возникает сумеречное помрачение сознания. Аффективные психозы проявляются периодическими и однократными (реже) состояниями депрессии или мании и являются, как правило, следствием легких или средней тяжести черепно-мозговых травм. Депрессивный синдром проявляется снижением настроения, тоскливостью с наличием ипохондрических и дисфорических симптомов. При маниях повышение настроения сочетается с эксплозивностью, аффективными взрывами, склонностью к сутяжному поведению. При первых приступах нередко наблюдаются помрачения сознания. Галлюцинаторно-бредовые психозы наблюдаются при черепно-мозговых травмах тяжелой и средней степени. В дебюте психоза отмечается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного с ведущим синдромом вербального галлюциноза. В дальнейшем в клинике преобладают аффективно-бредовые расстройства. Бред всегда отмечается конкретностью переживаний. Травматические психозы проявляются бредовой (сверхценной) ревностью, сутяжными тенденциями. Астения при этом выражена слабо. При лечении психозов в периоде отдаленных последствий черепно-мозговых травм помимо дегидратационной, общеукрепляющей терапии назначают нейролептики с учетом ведущего психопатологического синдрома. 34.Патология личности (клиника психопатий). Возбудимая и истероидная психопатии. Психопатии – стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему. При психопатии не отмечается, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях, в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке своего «я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Наиболее выраженные нарушения у психопатичных личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отличаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других – с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Здесь следует отметить, что психопатические личности часто сами создают патогенные (конфликтные) для себя ситуации. Возбудимая психопатия отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права, и т. д. Вне обстоятельств, эмоционально значимых для больного, его аффективные реакции могут быть вполне адекватны. Поведение и действия протекают в таких условиях без достаточной логической оценки, без учета возможных их последствий. Порой они могут быть почти импульсивными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллективах. Все это часто бывает причиной стресса, вызывающего декомпенсацию состояний у психопатических личностей. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поведения у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение. Истерическая психопатия прежде всего отличается комплексом поведенческих проявлений, рассчитанных на внешний эффект: театральность, нарочитость, стремление представлять свои действия в выгодном свете, приписывая себе несвойственные достоинства и особые качества или просто придумывая какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, в зависимости от ситуации и установки больного, его поведение легко меняется. Так, если в определенной ситуации это выгодно или более выигрышно, то больной будет держаться подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие. Им свойственны и другие приемы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость: особым выражением лица, жестами и одеждой – в связи с той ролью, на которую они претендуют или пытаются играть в жизни. Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Принимая во внимание, что личности истерического склада не способны к длительным серьезным усилиям, следует отметить, что их интересы носят поверхностный характер, а привязанности и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Такие принципы и мотивы в построении межличностных отношений у них часто ведут к возникновению конфликтов в семье, на работе и развитию состояний декомпенсации и срыву адаптации. Лица с истерической психопатией склонны давать бурные аффективные реакции с яркими своеобразными психическими расстройствами. 35.Патология личности (клиника психопатий). Параноидное и шизоидное расстройство личности. Психопатии – стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему. При психопатии не отмечается, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях, в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке своего «я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Наиболее выраженные нарушения у психопатичных личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отличаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других – с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Здесь следует отметить, что психопатические личности часто сами создают патогенные (конфликтные) для себя ситуации. Паранойяльная психопатия. Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора. С одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, и с другой – своеобразный склад личности. Они отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей.У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать те факты, которые подтверждают их взгляды, фиксироваться на них. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщенны. На начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводит не только к сохранению сверхценных ипаранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочиванию. Шизоидная психопатия. Эти лица характеризуются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем, в силу обстоятельств, устанавливают с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. Как крайние варианты шизоидного типа личности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Последние отличаются чрезмерной чувствительностью, ранимостью, склонностью к фиксации на неприятных переживаниях. Экспансивные шизоиды, напротив, отличаются элементами эмоциональной анестезии по отношению к окружающим. Они не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомерные, холодные; если речь идет о профессиональных взаимоотношениях, то они всегда отличаются сухостью и официальностью. И конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, особенно ярко это может проявляться в отношении к близким (родителям, родственникам и т. д.). Крайние проявления шизоидных типов относительно редки, чаще наблюдается сочетание этих черт. 36.Патология личности (клиника психопатий). Зависимое пичностное расстройство и психастеническая психопатия. Психопатии – стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему. При психопатии не отмечается, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях, в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке своего «я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Наиболее выраженные нарушения у психопатичных личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отличаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других – с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Здесь следует отметить, что психопатические личности часто сами создают патогенные (конфликтные) для себя ситуации. Зависимое расстройство личности встречается редко, чаще у женщин. Проявляется: перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни, чувство беспомощности и дискомфорта в одиночестве, чрезмерным страхом неспособности к самостоятельной жизни, страхом быть покинутым человеком, с которым имеется связь. Основная черта – неуверенность в себе и низкая самооценка. Женщины зависимого типа долго живут с мужчинами, злоупотребляющими алкоголем, изменяющими, терпя побои и унижения. Зависимые личности боятся одиночества и не ограничивают социальные контакты. Психастеническая психопатия. Ядром психастенической личности является тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе при ответах преподавателям опасались, что не вспомнят выученный материал. Будучи взрослыми, постоянно во всем сомневались, не было уверенности в себе, в своих делах, в правильности своего поведения. Общение с другими людьми, особенно с незнакомыми, представляло для них большую сложность. Им не свойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго обдумывают, сомневаясь в его целесообразности. |