ввв. препараты. Средства для ингаляционного наркоза
 Скачать 111.36 Kb.
|
|
Средства для ингаляционного наркоза Ксенон В соотношениях с кислородом (60:40, 70:30, 80:20) оказывает анестезирующее, анальгезирующее и миорелаксирующее действие. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ксенона - это концентрация, при которой 50% пациентов не имеет двигательной ответной реакции на однократное раздражение (надрез кожи) - составляет 71 об.%. Через 2 мин с момента ингаляции ксенона возникает стадия периферической парестезии и гипальгезии, на 3 мин - стадия психомоторной активности, на 4 мин - стадия частичной амнезии и анальгезии. При ингаляции кислородно-ксеноновой газовой смеси с содержанием ксенона, соответствующим его МАК, на 5 мин наступает стадия анестезии, соответствующая первой стадии хирургической анестезии эфиром диэтиловым (по Гиделу). Показания гемодинамики и газообмена в течение процедуры анестезии стабильные. Выход из общей анестезии быстрый. Через 2-3 мин после прекращения ингаляции возвращается сознание с полной ориентацией в пространстве и времени. Анальгезирующие свойства ксенона проявляются при его содержании во вдыхаемой смеси с кислородом на уровне 30-40 об.%. Сознание утрачивается при ингаляции 65-70 об.% ксенона в смеси с кислородом. Фармакокинетика При вдыхании ксенон легко всасывается, его альвеолярная и артериальная концентрации быстро выравниваются. В организме не метаболизируется, находится в растворенном состоянии в плазме. Выводится через легкие в неизменном виде через 4-5 мин (через 2 мин остаточная альвеолярная концентрация составляет 5 %, через 5 мин - 2 %). Окончательное выведение из организма происходит в последующие 4 ч. Показания активного вещества КСЕНОН Вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых при хирургических операциях в стационаре и в амбулаторных условиях: в общей хирургии, урологии, гинекологии, нейрохирургии, неотложной хирургии. Обезболивание лечебных и диагностических манипуляций (в т.ч. перевязки, биопсии, обработка ожоговых поверхностей). Болевой синдром (в т.ч. при острой коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, остром панкреатите). У детей от 1 года до 18 лет поддерживающая общая анестезия при плановых хирургических операциях в стационаре: в общей хирургии, урологии, травматологии, нейрохирургии и торакальной хирургии. Режим дозирования Ингаляционно. Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от показаний и клинической ситуации. Побочное действие Осиплость голоса, "металлический" привкус во рту, гипоксия. Противопоказания к применению Индивидуальная повышенная чувствительность к ксенону; применение ксенона может быть ограничено в условиях негерметичного дыхательного контура, а также при операциях на сердце, легких, трахее и бронхах, связанных с пневмотораксом, при которых возникает необходимость применять газовые смеси с концентрацией кислорода свыше 30 об.%; ксеноновую анестезию нецелесообразно применять при использовании полуоткрытого или полузакрытого контуров без применения блоков улавливания (в стоматологии, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при масочном варианте наркоза с высоким или средним газотоком в условиях открытого или полузакрытого контура), поскольку накопление выдыхаемого ксенона в воздухе выше ПДК (предельно допустимая концентрация) = 0.005 об.% может вызвать вялость, сонливость, дискоординацию движений у медицинского персонала операционного блока; детский возраст до 1 года; беременность (за исключением периода родов); период грудного вскармливания; заболевания, сопровождающиеся гипоксией. Применение при беременности и кормлении грудью Противопоказан к применению при беременности (за исключением периода родов) и в период грудного вскармливания. Применение у детей Противопоказан к применению у детей в возрасте до 1 года. Особые указания С осторожностью следует применять ксенон у пациентов с органическими заболеваниями нервной системы, при синдроме острой внутричерепной гипертензии различной этиологии, при алкогольной интоксикации (возможно возникновение возбуждения и галлюцинаций). При масочной ингаляционной анестезии необходимо добиться полной герметичности в системе дыхательного контура, а по достижении хирургической стадии анестезии применять ларингеальную маску. При масочной монокомпонентной общей анестезии при сохранении спонтанного дыхания оптимальным вариантом премедикации является применение транквилизаторов. При эндотрахеальном варианте вводной анестезии в комбинации с барбитуратами или другими средствами для внутривенной анестезии (кетамин+диазепам, пропофол), после которых вводят миорелаксант и производят интубацию. Галотан Фармакологическое действие Фармакологическое действие - анальгезирующее, миорелаксирующее, наркозное ингаляционное. Характеристика Бесцветная, прозрачная, подвижная, летучая жидкость с запахом хлороформа, сладким и жгучим вкусом. Плотность — 1,865–1,870. Температура кипения — 49–51 °C. Мало растворим в воде, хорошо в безводном спирте, эфире, хлороформе, трихлорэтилене, маслах. Коэффициент распределения масло/вода 330. Не горит и не воспламеняется (пары в смеси с кислородом и закисью азота взрывобезопасны). Фармакология Угнетает ЦНС и вызывает наркоз. Блокирует симпатические ганглии, повышает тонус блуждающего нерва, понижает сократительную способность миокарда, сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Понижает системное АД; расширяет бронхи; тормозит слюноотделение; угнетает кашлевой и рвотный рефлексы. Легко всасывается и быстро проходит гистогематические барьеры, включая ГЭБ и плацентарный. Незначительная часть метаболизируется в печени. Выводится в основном легкими в неизмененном виде, небольшое количество — почками (в т.ч. продукты биотрансформации — бромиды, хлориды и трифторуксусная кислота). Применение вещества Галотан Общая анестезия: индукция и поддержание наркоза при хирургических операциях (в т.ч. на фоне хронических заболеваний дыхательных путей), включая кесарево сечение. Противопоказания Гиперчувствительность, острые поражения печени, желтуха, злокачественная гипертермия, феохромоцитома, аритмия, миастения, черепно-мозговая травма, повышение внутричерепного давления; необходимость локального применения адреналина в ходе операции; гинекологические операции, при которых релаксация матки противопоказана; I триместр беременности; 3-месячный период после галотанового наркоза. Побочные действия вещества Галотан Аритмия, брадикардия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, головная боль, тремор после пробуждения, постнаркозный озноб, тошнота, желтуха, гепатит (при повторном введении), злокачественный гипертермический криз, постнаркозный делирий. Взаимодействие Усиливает эффект антидеполяризующих миорелаксантов, антигипертензивных средств, препаратов наперстянки и м-холиномиметиков. Ослабляет тахикардию, вызванную триметафаном. Повышает риск поражения печени на фоне фенитоина. Аминогликозиды, линкомицин и полимиксины углубляют нервно-мышечную блокаду (могут вызвать апноэ). Кетамин увеличивает T1/2, метилдофа, закись азота, морфин и фенотиазины — силу наркоза. Вероятность развития злокачественной гипертермии повышает суксаметоний, аритмии — ксантин. Передозировка Симптомы: выраженная брадикардия, аритмия, гипотензия, гипертермический криз, угнетение дыхания. Лечение: ИВЛ чистым кислородом. Способ применения и дозы Поддержание хирургической стадии наркоза — в концентрации 0,5–2%; для введения в наркоз концентрацию постепенно увеличивают до 4%. Необходимая концентрация в крови — 25%; минимальная анестезирующая концентрация — 15% для взрослых; 1,08%, 0,92%, 0,64% соответственно для грудных детей, детей до 10 лет и пациентов старше 70 лет. Севофлуран Севофлуран обеспечивает быстрое введение в анестезию и быстрый выход из нее. Глубина анестезии может быстро меняться в зависимости от изменения концентрации севофлурана во вдыхаемой смеси. Индукция анестезии севофлураном сопровождается незначительно выраженным возбуждением или минимальными признаками раздражения верхних дыхательных путей, не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию ЦНС. Как и другие мощные средства для ингаляционной анестезии, севофлуран вызывает дозозависимое подавление дыхательной функции и снижение АД. В исследованиях у детей было показано, что встречаемость кашля была статистически реже при применении масочного вводного наркоза севофлураном, чем галотаном. Порог аритмогенного действия эпинефрина при применении севофлурана такой же, как при применении изофлурана, и выше, чем при применении галотана. Встречаемость ишемии миокарда и инфаркта миокарда у больных с факторами риска этих заболеваний сопоставима при применении севофлурана и изофлурана. Влияние на кровообращение в головном мозге (ВЧД, церебральный кровоток, церебральный метаболизм кислорода, церебральное перфузионное давление) также сопоставимо у севофлурана и изофлурана. Севофлуран оказывает минимальное действие на ВЧД и не снижает реакцию на CO2. Севофлуран не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно до 9 ч). Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — это концентрация, при которой у 50% пациентов не наблюдается двигательной реакции в ответ на стандартное раздражение кожи (надрез кожи). МАК для севофлурана снижается с увеличением возраста пациента, а также при введении динитрогена оксида (закиси азота). МАК севофлурана в кислороде составляет 2,05% у 40-летнего взрослого человека. Фармакокинетика Растворимость Низкая растворимость севофлурана в крови обеспечивает быстрое повышение альвеолярной концентрации при введении в общую анестезию и быстрое снижение после прекращения ингаляции. Соотношение альвеолярной концентрации в конце вдоха и концентрации во вдыхаемой смеси через 30 мин после ингаляции севофлурана составляет 0,85. В фазу выведения соотношение альвеолярных концентраций через 5 мин равняется 0,15. Распределение и метаболизм Быстрое выведение севофлурана из легких сводит к минимуму метаболизм препарата. У человека менее 5% всасываемой дозы севофлурана метаболизируется под действием цитохрома Р450 (изофермент CYP2E1) в гексафторизопропанол с высвобождением неорганического фтора и диоксида углерода (или одного диоксида углерода). Образующийся гексафторизопропанол неактивен, негенотоксичен, быстро соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится из организма почками, токсичность сравнима с токсичностью севофлурана. Другие пути метаболизма севофлурана не установлены. Он является единственным фторированным летучим средством для наркоза, не метаболизирующимся до трифторуксусной кислоты.Концентрация ионов фтора зависит от длительности общей анестезии, концентрации введенного севофлурана и состава смеси для наркоза. Барбитураты не вызывают дефторирование севофлурана.Примерно у 7% взрослых, у которых в клинических исследованиях измеряли концентрации неорганического фтора, они превышали 50 мкмоль/л; клинически значимых изменений функции почек ни у одного из этих пациентов не выявили. Применение вещества Севофлуран Севофлуран показан в качестве ингаляционного средства для введения и/или поддержания общей анестезии при проведении хирургического вмешательства в стационарных и амбулаторных условиях у взрослых и детей. Противопоказания Повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам (например наличие в анамнезе связанных с использованием данных препаратов случаев гепатотоксичности, обычно включая повышение активности печеночных ферментов, лихорадку, лейкоцитоз и/или эозинофилию); подтвержденная или подозреваемая генетическая восприимчивость к развитию злокачественной гипертермии; период кормления грудью. Ограничения к применению Почечная недостаточность; повышенное внутричерепное давление; нервно-мышечные заболевания; митохондриальные заболевания; ишемическая болезнь сердца; нарушения функции печени; одновременное применение препаратов, способных вызывать нарушение функций печени; склонность к возникновению судорог; применение при акушерских операциях; склонность к удлинению интервала QT и тахикардия типа «пируэт» в анамнезе; одновременное применение с бета-симпатомиметиками, такими как изопреналин, и с альфа- и бета-симпатомиметиками, такими как эпинефрин и норэпинефрин, из-за возможного риска развития желудочковой аритмии; одновременное применение с БКК. Применение при беременности и кормлении грудью В репродуктивных исследованиях у животных севофлуран в дозах до 1 МАК не оказывал влияние на репродуктивную функцию и повреждающее действие на плод. Исследования у беременных женщин не проводились. Севофлуран можно применять при беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери оправдывает возможный риск для плода.Так как сведений о выведении севофлурана с грудным молоком нет, женщинам, кормящим грудью, следует воздержаться от грудного вскармливания в период применения препарата и в течении 48 ч после его применения. Роды. В клиническом исследовании продемонстрирована безопасность севофлурана для матери и новорожденного при его применении для общей анестезии при кесаревом сечении. Безопасность севофлурана во время родовой деятельности и при родах через естественные родовые пути не установлена. Севофлуран, как и другие препараты для ингаляционного наркоза, вызывает расслабление мускулатуры матки, вследствие чего существует потенциальный риск возникновения маточного кровотечения. При акушерских операциях севофлуран должен применяться с осторожностью. Побочные действия вещества Севофлуран Как и все мощные средства для ингаляционного наркоза, севофлуран может вызывать дозозависимое подавление функции сердца и дыхания. Большинство нежелательных реакций являются легкими или умеренными и преходящими. Часто после операции и общей анестезии отмечаются тошнота, рвота и делирий, которые могут быть связаны с ингаляционными анестетиками, другими препаратами, назначаемыми интраоперационно или в послеоперационном периоде, а также с реакцией больного на хирургическое вмешательство.Наиболее часто встречались следующие нежелательные реакции: у взрослых пациентов — снижение АД, тошнота, рвота; у пожилых пациентов — брадикардия, снижение АД, тошнота; у пациентов детского возраста — ажитация, кашель, тошнота.Нежелательные реакции, возможно, связанные с применением севофлурана, отражены с распределением по системам органов и частоте возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100–<1/10); нечасто (≥1/1000–<1/100); неизвестно (частота неизвестна). Со стороны иммунной системы: неизвестно — анафилактические реакции1, псевдоанафилактические реакции, гиперчувствительность. Со стороны обмена веществ и питания: неизвестно — гиперкалиемия; нечасто — гиперкреатининемия. Нарушение психики: очень часто — ажитация. Со стороны нервной системы: часто — сонливость, головокружение, головная боль; нечасто — спутанность сознания; неизвестно — судороги, дистония, повышение ВЧД. Со стороны ССС: очень часто — брадикардия, снижение АД; очень часто — тахикардия, повышение АД; нечасто — аритмия, желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая экстрасистолия, полная AV блокада, бигеминия, инверсия зубца Т, фибрилляция предсердий, предсердная аритмия, AV блокада второй степени, снижение сегмента ST, кровотечения, синкопальные состояния; неизвестно — остановка сердца (<0,01%), фибрилляция желудочков, удлинение интервала QT, ассоциированное с желудочковой тахикардией типа «пируэт». Со стороны системы дыхания: очень часто — кашель; часто — нарушения дыхания, ларингоспазм, обструкция дыхательных путей, задержка дыхания; нечасто — апноэ, бронхоспазм, гипоксия; неизвестно — одышка1, свистящее дыхание1, угнетение дыхания, отек легких. Со стороны системы пищеварения: очень часто — рвота, тошнота; часто — повышенное слюноотделение. Со стороны печени и желчевыводящих путей: неизвестно — гепатит, печеночная недостаточность, некроз печени, панкреатит, желтуха. Со стороны кожи и подкожных тканей: неизвестно — контактный дерматит1, зуд, сыпь1, отек лица1, крапивница. Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: неизвестно — ригидность мышц. Со стороны почек и мочевыводящих путей: неизвестно — тубулярный интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность; нечасто — задержка мочи, глюкозурия. Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — озноб, лихорадка, гипотермия; неизвестно — чувство дискомфорта в области грудной клетки1, злокачественная гипертермия (см. «Меры предосторожности»). Изменения лабораторных показателей: часто — преходящие нарушения показателей функции печени, изменения концентрации глюкозы в крови, преходящее повышение концентрации фторидов2, повышение активности ACT в крови; нечасто — повышение активности AЛT в крови, повышение активности ЛДГ в крови, изменение числа лейкоцитов. 1Эффект может быть связан с реакциями гиперчувствительности, особенно в случаях длительного профессионального контакта с ингаляционными анестетиками. 2Во время и после общей анестезии севофлураном может отмечаться преходящее повышение сывороточной концентрации неорганических фторидов в плазме крови. Обычно их концентрация достигает максимума в течение 2 ч после прекращения введения севофлурана и возвращается к дооперационному значению в течение 48 ч. В клинических исследованиях повышение концентрации фторидов не приводило к нарушениям функции почек. Печень и желчевыводящие пути В послеоперационном периоде отмечались случаи гепатита или дисфункции печени (легкого, среднего и тяжелого течения, как с наличием желтухи, так и без нее). Однако гистологически ни один из случаев гепатита не был подтвержден результатами гистологического исследования. В большинстве случаев у пациентов в анамнезе уже имелись нарушения функции печени, либо отмечалось применение ЛС, способных вызвать такие нарушения. Большинство отмеченных реакций были преходящими и разрешались самостоятельно. ЦНС Судороги: по данным постмаркетингового наблюдения, на фоне применения севофлурана отмечались случаи возникновения судорог. Большинство случаев зарегистрировано у детей и взрослых пациентов молодого возраста, без случаев возникновения судорог в анамнезе. В нескольких случаях о применении сопутствующей терапии не сообщалось; как минимум 1 случай возникновения судорог подтвержден ЭЭГ. В большинстве случаев сообщалось о единичных эпизодах судорог, которые разрешались самостоятельно или после соответствующей терапии; тем не менее, также отмечались случаи множественных судорог. Судороги возникали во время индукции севофлураном либо вскоре после нее, при выходе из наркоза и в послеоперационном периоде — сроком до 1 сут после анестезии. Гиперчувствительность Сообщалось о случаях гиперчувствительности (в т.ч. о случаях контактного дерматита, сыпи, диспноэ, свистящего дыхания, дискомфорта в грудной клетке, отеков лица, анафилактических реакций); в частности, подобные случаи отмечались на фоне длительного профессионального контакта с ингаляционными анестетиками, в т.ч. севофлураном. Гиперметаболизм мышц У чувствительных пациентов мощные ингаляционные анестетики, в т.ч. севофлуран, могут спровоцировать развитие гиперметаболического состояния скелетной мускулатуры, что ведет к увеличению потребности в кислороде и проявляется в виде клинического синдрома злокачественной гипертермии. Передозировка Симптомы: включают угнетение дыхания и недостаточность кровообращения. Лечение: при подозрении на возникновение передозировки следует прекратить введение севофлурана и начать проведение поддерживающих мероприятий (обеспечить проходимость дыхательных путей пациента, начать вспомогательную или контролируемую вентиляцию легких чистым кислородом наряду с мерами по обеспечению стабильной сердечно-сосудистой деятельности). Способ применения и дозы Ингаляционно. Средства для премедикации должны подбираться анестезиологом индивидуально.При проведении общей анестезии дозу подбирают индивидуально и титруют до достижения необходимого эффекта с учетом возраста и состояния больного. Меры предосторожности Общие рекомендации Севофлуран может применяться только специалистами, прошедшими обучение по проведению общей анестезии, в отделениях, оборудованных всем необходимым для обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения ИВЛ, оксигенотерапии и реанимации. Применение севофлурана может привести к угнетению дыхания; данный эффект может усиливаться премедикацией наркотическими анальгетиками или применением других препаратов, способных вызывать угнетение дыхания. Необходимо осуществлять контроль и поддержание дыхательной функции пациента. Следует осуществлять контроль всех пациентов, у которых проводится анестезия при помощи севофлурана, включая мониторинг ЭКГ, АД, насыщения кислородом и парциального давления углекислого газа (СО2) в конце выдоха. Во время анестезии повышение концентрации севофлурана ведет к развитию дозозависимого снижения АД. Поскольку севофлуран нерастворим в крови, указанные гемодинамические изменения могут наступать раньше, чем в случае применения других ингаляционных анестетиков. Глубокая анестезия может быть связана со значительным снижением АД и угнетением дыхания; для коррекции указанных явлений рекомендуется уменьшить концентрацию севофлурана в газовой смеси.Следует обратить особое внимание при подборе дозы севофлурана у пациентов с гиповолемией, гипотензией или другими гемодинамическими нарушениями, развившимися, например, вследствие сопутствующего лечения.Концентрация препарата, поступающего из испарителя, должна быть точно известна. Так как ингаляционные анестетики различаются по физическим свойствам, для подачи севофлурана следует использовать только специально калиброванные для него испарители. Дозирование севофлурана при проведении общей анестезии должно быть подобрано индивидуально, в зависимости от реакции пациента. При углублении общей анестезии может наблюдаться нарастание артериальной гипотензии и угнетение дыхательной функции.Были получены отдельные сообщения об удлинении интервала QT, очень редко связанном с тахикардией типа «пируэт» (в отдельных случаях летальные). Севофлуран следует применять с осторожностью у пациентов, подверженных к данным осложнениям. Были получены отдельные сообщения о случаях желудочковой аритмии у пациентов детского возраста с болезнью Помпе.ЛС для общей анестезии, включая севофлуран, следует применять с осторожностью у пациентов с митохондриальными заболеваниями.Увеличение концентрации севофлурана для поддержания общей анестезии вызывает дозозависимое снижение АД. Чрезмерное снижение АД может быть связано с глубокой общей анестезией; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого севофлурана.При применении севофлурана, как и других средств для общей анестезии, у пациентов с ИБС необходимо поддерживать стабильную гемодинамику, чтобы избежать ишемии миокарда.После выхода из анестезии пациентам требуется дополнительное наблюдение до перевода в профильное отделение.Поскольку при применении севофлурана имеет место быстрый выход из наркоза, может возникнуть необходимость в раннем купировании послеоперационной боли. Несмотря на то что восстановление сознания при анестезии севофлураном обычно происходит в течение нескольких минут, влияние на интеллектуальные функции в течение 2–3 дней после анестезии не изучалось. Как при применении других анестетиков, могут наблюдаться небольшие изменения в настроении, которые могут сохраняться в течение нескольких дней после анестезии. Быстрый выход из наркоза у детей может сопровождаться ажитацией и снижением коммуникативных способностей (примерно в 25% случаев). Замена пересушенных сорбентов СО2 При применении севофлурана в аппаратах для наркоза, содержащих пересушенные сорбенты СО2 (в особенности содержащие калия гидроксид), описаны редкие случаи чрезмерного перегревания и/или спонтанного задымления и/или воспламенения аппаратов для наркоза. При перегревании резервуаров с сорбентом СO2 может наблюдаться необычная задержка повышения или неожиданное снижение вдыхаемой концентрации севофлурана. Экзотермическая реакция разложения севофлурана с образованием продуктов деградации, происходящая при взаимодействии севофлурана с сорбентом СО2, усиливается, если сорбент высыхает; например при длительном прохождении сухого газа через резервуар с сорбентом СО2. Образование продуктов разложения севофлурана (метанол, формальдегид, монооксид углерода и компоненты А, В, С и D) наблюдалось в дыхательном контуре экспериментальных наркозных аппаратов с пересушенными сорбентами, когда концентрация севофлурана достигала максимума (8%) в течение 2 и более часов. Концентрации формальдегида, образующиеся в подобных условиях, достигали значений, способных вызвать слабое раздражение дыхательных путей. Клиническая оценка воздействия продуктов разложения севофлурана на организм в экстремальных условиях не проводилась.Если анестезиолог подозревает, что сорбент СО2 пересушен, то его следует заменить перед применением севофлурана. При пересыхании сорбента СО2 цвет индикатора меняется не всегда. Следовательно, отсутствие изменений цвета индикатора нельзя считать подтверждением адекватной гидратации. Сорбенты СО2 необходимо регулярно менять независимо от цвета индикатора. Гиперкалиемия в периоперационном периоде Применение средств для ингаляционной анестезии у детей вызывало в редких случаях повышение концентрации калия в сыворотке, что приводило к развитию сердечных аритмий и смерти в послеоперационном периоде. Риск выше у пациентов со скрытыми и клинически проявляющимися нервно-мышечными заболеваниями, в особенности с миодистрофией Дюшенна. В большинстве случаев имелась связь развития указанных осложнений с одновременным применением суксаметония. У данных пациентов наблюдались также значительное увеличение активности КФК в сыворотке и в некоторых случаях изменения состава мочи, указывающие на миоглобинурию. Несмотря на некоторое сходство с проявлениями злокачественной гипертермии, ни в одном из этих случаев не были отмечены мышечная ригидность или симптомы, связанные с повышенным метаболизмом в мышцах. Следует немедленно начать мероприятия по купированию гиперкалиемии и устойчивой аритмии и провести обследование для выявления латентно протекающего нервно-мышечного заболевания. Нарушение функции почек Безопасность применения севофлурана у этой группы пациентов окончательно не установлена, его следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью. Материалы контролируемых исследований с низкой скоростью подачи газовой смеси ограничены, тем не менее, клинические и экспериментальные данные указывают на возможность поражения почек, предположительно за счет компонента А (один из продуктов распада севофлурана). Согласно этим данным, применение севофлурана в течение более 2 МАК×часов при скорости подачи газовой смеси менее 2 л/мин может быть связано с развитием протеинурии и глюкозурии. Уровень экспозиции компонента А, при котором возможна клиническая нефротоксичность, не установлен; тем не менее, следует учитывать все факторы, ведущие к увеличению экспозиции компонента А у человека, в особенности продолжительность экспозиции, скорость подачи газовой смеси и концентрацию севофлурана. В ходе анестезии следует титровать концентрацию вдыхаемого севофлурана и контролировать скорость подачи газовой смеси, чтобы свести экспозицию компонента А к минимуму. Для этого экспозиция севофлурана не должна превышать 2 МАК×часов, при скорости подачи от 1 до <2 л/мин. Скорость подачи газовой смеси <1 л/мин использовать не рекомендуется. Клинический опыт применения севофлурана у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина >1,5 мг/дл) ограничен; таким образом безопасность препарата у этих пациентов не установлена. Нарушение функции печени В постмаркетинговых наблюдениях были зарегистрированы очень редкие случаи нарушений функции печени (от легких до тяжелых) или гепатита (с желтухой или без нее) в послеоперационном периоде.Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени, а также при совместном применении ЛС, способных вызывать нарушение функции печени.Есть данные, что применение галогенсодержащих анестетиков в анамнезе, особенно в течение предыдущих 3 мес, может увеличивать риск развития поражения печени.Сообщалось о редких случаях легкой, умеренной или серьезной послеоперационной дисфункции печени или гепатита (с желтухой или без нее). Рекомендуется проявлять осторожность при применении севофлурана на фоне нарушений деятельности печени или у пациентов, которые получают лечение ЛС, заведомо вызывающими дисфункцию печени. У пациентов, перенесших после применения других ингаляционных анестетиков повреждение печени, желтуху, лихорадку неясного генеза или эозинофилию, рекомендуется избегать применения севофлурана, если существует возможность проведения общей анестезии с помощью ЛС для в/в введения или регионарной анестезии. Злокачественная гипертермия У восприимчивых людей мощные средства для ингаляционной анестезии, включая севофлуран, могут вызвать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к увеличению их потребности в кислороде и развитию клинического синдрома, известного как злокачественная гипертермия. Первым признаком этого синдрома является гиперкапния. Также могут наблюдаться ригидность мышц, тахикардия, учащенное дыхание, цианоз, аритмия и/или нестабильность АД. Некоторые из этих неспецифических симптомов могут также появиться при легком наркозе, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии. В клинических исследованиях был зарегистрирован один случай злокачественной гипертермии. Кроме того, о случаях развития злокачественной гипертермии (в т.ч. со смертельным исходом) сообщалось в постмаркетинговых наблюдениях. Лечение злокачественной гипертермии предполагает отмену ЛС, вызвавших ее развитие (например севофлуран), в/в введение дантролена и поддерживающую интенсивную симптоматическую терапию, включая поддержание нормальной температуры тела, функций дыхания и кровообращения, контроль водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Позднее может развиться почечная недостаточность, поэтому следует контролировать и по возможности поддерживать диурез. Нейрохирургические вмешательства Если у пациента имеется угроза повышения ВЧД, то севофлуран следует применять с осторожностью в сочетании с мерами, направленными на снижение ВЧД, такими как гипервентиляция. Судороги Имеются сообщения о редких случаях возникновения судорог, связанных с применением севофлурана.Применение севофлурана связывалось с приступами судорог у детей и молодых взрослых, а также пожилых людей без предрасполагающих факторов риска. Необходимо тщательное обследование пациентов с риском развития судорог перед применением севофлурана. У детей глубина анестезии должна быть ограничена. При подборе дозы севофлурана у пациентов с риском развития судорог необходимо провести ЭЭГ для оптимизации дозирования севофлурана. Применение у детей Известны случаи возникновения судорог на фоне применения севофлурана. Многие из этих случаев имели место у детей (начиная с двухмесячного возраста) и подростков; у большинства из них не имелось факторов риска развития судорог.Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов со склонностью к развитию судорог.У детей, которым назначали севофлуран для индукции анестезии, наблюдали дистонические движения, исчезавшие самостоятельно, не требуя лечения. Причинно-следственная связь с севофлураном не подтверждена.Дети с синдромом Дауна имеют повышенный риск возникновения брадикардии и гипотензии во время и после индукции общей анестезии севофлураном. Анестезия в акушерстве Следует соблюдать осторожность при применении севофлурана в акушерской практике. Севофлуран обладает расслабляющим действием на матку, что может увеличить риск развития маточного кровотечения, о чем свидетельствует исследование, выполненное при прерывании беременности. Имеющиеся данные подтверждают безопасность применения севофлурана для матери и ребенка при проведении планового кесарева сечения. Безопасность севофлурана при родоразрешении через естественные родовые пути не изучалась. Влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами. Хотя после прекращения подачи севофлурана сознание обычно восстанавливается через несколько минут, его влияние на когнитивные функции в течение 2–3 дней после общей анестезии не изучалось. В течение нескольких дней после применения севофлурана, как и других средств для общей анестезии, могут отмечаться небольшие изменения настроения. Пациентов следует информировать о том, что после общей анестезии может ухудшиться способность к выполнению различных задач, требующих быстроты психомоторных реакций, таких как управление транспортными средствами или работа с техникой, требующей особого внимания. Возможность возобновления занятий этими видами деятельности определяет анестезиолог. |