|
|
ввв. препараты. Средства для ингаляционного наркоза
Кетамин
Фармакокинетика
Кетамин отличается высокой растворимостью в жирах, что обеспечивает его быстрое проникновение в центральную нервную систему, легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Также это стимулирует кровообращение. Связь с белками плазмы достигает 12%. Объем распределения — 1,8–2 л/кг, период полувыведения — 2–3 ч. Основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 ч с мочой. Основной причиной прекращения центрального действия кетамина является быстрое перераспределение препарата из мозга в другие ткани. Биотрансформация кетамина осуществляется путем деметилирования печеночными микросомальными ферментами с образованием нескольких метаболитов, некоторые из них сохраняют 1/5–1/3 анестетической активности кетамина. Элиминация кетамина зависит от системы оксидаз гладкого эндоплазматического ретикулума. Главный метаболит, норкетамин, обладает некоторой гипнотической активностью, которая слабее, чем у кетамина. В процессе дальнейшего метаболизма кетамин и норкетамин превращаются в гидроксилированные производные (происходит гидроксилирование ароматического циклогексиламинового кольца в двух различных позициях и «сопряжение»), которые образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой и элиминируются из организма. Незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней, кумуляции при многократном введении не наблюдается. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толерантность к препарату, что частично объясняют индукцией печеночных ферментов.
Фармакодинамика
Кетамин вызывает диссоциативную анестезию — состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие — угнетаются, что объясняет проявление анальгезирующего эффекта при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза препарата, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгезирующая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).
Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объем крови и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.
У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном внутривенном введении, составляет 0,5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится полторы минуты). В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 мин, в дозе 1,5 мг/кг — на 9 мин, в дозе 2 мг/кг — на 5–10 мин. Внутримышечная доза 10 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических операций в течение 3–4 мин после инъекции анестезирующий эффект обычно длится 12–25 мин. Сознание возвращается постепенно.
У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2–6 мин, при внутривенном — через 15–60 с, продолжительность действия — 15–30 мин и 5–15 мин соответственно.
В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у пациентов может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6–8 ч. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами) — дроперидолом, диазепамом.
Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 мин после введения в вену и сохраняется в течение 2–3 ч, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.
Показания
- Вводная и базисная общая анестезия (особенно у пациентов с низким артериальным давлением или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, либо при проведении искусственной вентиляции легких дыхательными смесями, не содержащими динитрогена оксид (закись азота));
- Экстренные хирургические вмешательства (в том числе на этапах эвакуации, в частности, у пациентов с травматическим шоком и кровопотерей);
-Различные хирургические операции при многокомпонентной внутривенной анестезии;
-Болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация камер сердца), небольшие хирургические манипуляции при ожогах, перевязках и тому подобных процедурах.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к препарату или его компонентам;
- Тяжелая артериальная гипертензия и состояния, сопровождающиеся повышенным артериальным давлением;
- Тяжелые заболевания сердца и коронарных артерий;
- Нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе), травма головного мозга;
- Преэклампсия.
С осторожностью
Заболевания почек, заболевания печени (в т. ч. цирроз), операции на гортани и глотке, повреждение глазного яблока, повышение внутриглазного давления, острые нарушения психики (в т. ч. в анамнезе), алкогольная интоксикация, острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия, эпилепсия, гипертиреоз, одновременное применение йодсодержащих препаратов и гормонов щитовидной железы, инфекции дыхательных путей, внутричерепные новообразования, травма головы или гидроцефалия, гиповолемия, обезвоживание, заболевание сердца и коронарных артерий (хроническая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, инфаркт миокарда), артериальная гипертензия легкой и средней степени тяжести, тахиаритмия.
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.
Грудное вскармливание
Безопасность применения кетамина при грудном вскармливании не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.
Способ применения и дозы
Кетамин предназначен для внутривенной инфузии, внутривенной и внутримышечной инъекции.
Все дозы рассчитываются в пересчете на основание кетамина.
Взрослые (в том числе старше 65 лет), дети.
У пожилых пациентов для проведения хирургических операций кетамин можно применять как отдельно, так и совместно с другими общими анестезирующими агентами.
Предоперационная подготовка
Применение кетамина не натощак не представляет опасности. Однако, поскольку возможно использование дополнительных лекарственных препаратов и миорелаксантов, при подготовке к плановому оперативному вмешательству необходимо предупредить пациента о нежелательном приеме пищи как минимум за 6 ч до предполагаемой анестезии. Необходимо соблюдать определенный интервал между предварительным введением антихолинергических препаратов и введением кетамина, чтобы сократить вызванную кетамином гиперсаливацию.
Мидазолам, диазепам, лоразепам или флунитразепам, используемые для премедикации или в качестве дополнения к кетамину, снижают риск возникновения реакций пробуждения.
Начало действия и продолжительность
Как и у других анестетиков общего действия, индивидуальная реакция на кетамин варьируется в зависимости от дозы, способа применения, возраста пациента и сопутствующего применения других препаратов.
Поэтому дозу следует подбирать индивидуально для каждого пациента.
Из-за быстрой индукции после внутривенной инъекции пациента необходимо поддерживать во время введения. Внутривенная доза 2 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических операций в течение 30 с после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 5–10 мин. Внутримышечная доза 10 мг/кг массы тела вызывает анестезию для проведения хирургических операций в течение 3–4 мин после инъекции, анестезирующий эффект обычно длится 12–25 мин. Сознание возвращается постепенно.
Кетамин как единственный анестезирующий компонент
Внутривенная инфузия
Введение кетамина путем внутривенной инфузии позволяет подобрать требуемую дозировку препарата, сокращая, таким образом, количество вводимого препарата по сравнению с прерывистым введением. Это приводит к более короткому периоду восстановления и стабильности основных показателей жизненно важных функций организма.
Для инфузии готовят раствор кетамина 1 мг/мл в 5% растворе декстрозы (глюкоза) или 0,9% растворе натрия хлорида.
Вводная анестезия (индукция):
введение раствора препарата в суммарной индукционной дозе 0,5–2 мг/кг.
Поддержание анестезии:
микрокапельная инфузия раствором препарата в количестве 10–45 мкг/кг/мин (приблизительно 1–3 мг/мин).
Скорость инфузии будет зависеть от реакции пациента и его ответа на анестезию. Требуемая дозировка может быть снижена при применении миорелаксанта длительного действия.
Прерывистое введение
Вводная анестезия (индукция).
Внутривенное введение
Доза кетамина, вводимая для индукции анестезии, может варьироваться от 1 мг/кг до 4,5 мг/кг (в пересчете на основание кетамина).
Введение рекомендуется проводить медленно (в течение 60 с). Более быстрое введение препарата может привести к угнетению дыхательной функции и повышению прессорной реакции.
Внутримышечное введение
Доза кетамина, вводимая для индукции анестезии, может варьироваться от 6,5 мг/кг до 13 мг/кг (в пересчете на основание кетамина). Доза 4 мг/кг используется для диагностических процедур и процедур, не включающих интенсивный болевой стимул.
Применение в акушерстве
Решение о необходимости применения кетамина в акушерстве при естественных родах или кесаревом сечении принимает врач. Внутривенные дозы варьируются от 0,2 до 1,0 мг/кг (раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
Дозирование у пациентов с печеночной недостаточностью
Для пациентов с циррозом печени или другими повреждениями печени необходимо сократить вводимую дозу препарата.
Поддержание общей анестезии
Признаками ослабления анестезии могут служить такие проявления, как нистагм, движения в ответ на стимулирование, вокализация. Поддержание анестезии проводят введением дополнительных доз кетамина внутривенно или внутримышечно. Рекомендуется вводить 1/2 ранее введенной дозы.С увеличением общего введенного количества кетамина увеличивается продолжительность периода пробуждения.Во время анестезии могут возникнуть непроизвольные тонико-клонические судороги конечностей. Эти движения не свидетельствуют об ослаблении анестезии и не указывают на необходимость введения дополнительных доз препарата.
Кетамин в качестве дополнения к другим анестетикам
Кетамин клинически совместим с обычно используемыми средствами общей и местной анестезии при условии поддержания адекватного газообмена в легких. Доза кетамина при использовании в комбинации с другими анестетиками обычно находится в том же диапазоне, что и указанная выше; однако использование других анестетиков может потребовать снижения дозы кетамина.
Ведение пациента при восстановлении сознания
После процедуры пациент должен оставаться под наблюдением с минимизацией раздражения пациента (речевые обращения и прикосновения), что не отменяет контроль основных показателей жизнедеятельности. Если в период восстановления пациент демонстрирует любые признаки постнаркозного делирия возможно введение диазепама (5–10 мг внутривенно для взрослых). Гипнотическая доза тиобарбитурата (от 50 до 100 мг внутривенно) может использоваться для уменьшения проявлений постнаркозного делирия. При применении любого из этих препаратов период восстановления у пациента может удлиняться.
Побочные действия
Классификация ВОЗ нежелательных реакций по частоте развития
Очень часто — 1/10 назначений (≥10%)
Часто — 1/100 назначений (≥1%, но <10%)
Нечасто — 1/1000 назначений (≥0,1%, но <1%)
Редко — 1/10000 назначений (≥0,01%, но <0,1%)
Очень редко — менее 1/10000 назначений (<0,01%)
Частота неизвестна (не может быть оценена по имеющимся в наличии данным).
Со стороны иммунной системы
Редко: анафилактический шок.
Со стороны обмена веществ
Нечасто: анорексия.
Со стороны психической сферы
Часто: галлюцинации, нарушение сна, кошмары, спутанность сознания, ажитация, аномальное поведение;
Нечасто: тревожное состояние;
Редко: делирий, психотравмирующие воспоминания, дисфория, бессонница, дезориентация.
Со стороны нервной системы
Часто: нистагм, гипертония, тонико-клонические судороги.
Со стороны органов зрения
Часто: диплопия;
Неизвестно: повышение внутриглазного давления.
Со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС)
Часто: повышение артериального давления, тахикардия;
Нечасто: брадикардия, аритмия;
Нечасто: снижение артериального давления.
Со стороны дыхательной системы
Часто: увеличение частоты дыхания;
Нечасто: угнетение дыхания, ларингоспазм;
Редко: обструкция дыхательных путей или остановка дыхания.
Со стороны пищеварительной системы
Часто: тошнота, рвота;
Редко: гиперсаливация.
Со стороны печени и желчевыводящих путей
Неизвестно: изменение лабораторных показателей функции печени.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки
Часто: эритема, кореподобная сыпь.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящей системы
Редко: цистит, геморрагический цистит.
Общие и местные реакции
Нечасто: сыпь и боль в месте инъекции.
|
|
|
Скачать 111.36 Kb.