Патофизиология. Конспект. Анемии. Патофіз. консп. зан. 1 (2). 1. Розвиток і дозрівання еритроцитів у нормі і патології. Стадії. Прискорений і
 Скачать 369.09 Kb.
|
|
6. Хронічна постгеморагічна анемія: етіологія, патогенез, картина крові за стадіями, принципи терапії. Захисно-пристосувальні реакції організму при хронічній крововтраті. Хронічна постгеморагічна анемія (anaemia posthaemorrhagica chronica) вининкає при хронічних крововтратах, тому за своєю суттю вона є залізодефіцитною. Повторні, навіть незначні крововтрати поступово приводять до анемізації внаслідок виснаження в організмі запасів заліза, необхідного для продукції гемоглобіну еритроцитів. Оскільки залізо входить до складу багатьох дихальних ферментів, його дефіцит обумовлює також трофічні порушення органів і тканин. Хронічними крововтратами і хронічною постгеморагічною анемією супроводжується багато захворювань внутрішніх органів і перш за все шлунково-кишкового тракту. Це виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, поліпоз шлунка і кишківника, геморой, деякі глистні інвазії. Вона спостерігається також при кавернозному туберкульозі та хронічному абсцесі легень. Тяжкі хронічні постгеморагічні анемії супроводжують пухлини шлунково-кишкового тракту, нирок в стадії розпаду, оскільки крововтрата поглиблюється токсичним впливом пухлини на кровотворну тканину, множинними метастазами пухлини в кістковий мозок і т. д. Клініка. Захворювання розвивається поступово, клінічним проявам передує латентний дефіцит заліза. Повільний (місяці, роки) розвиток анемії дозволяє організму в повній мірі використати свої компенсаторні можливості. Тому більшість хворих досить добре пристосовуються до хвороби і задовільно переносять навіть значну анемізацію. Скарги хворих, дані об’єктивного та інструментального обстежень вкладаються в анемічний та сидеропенічний синдроми. Сидеропенічний синдром проявляється трофічними змінами шкіри та її придатків, травного тракту та ін. Хворі можуть скаржитись на сухість шкіри, ламкість волосся, його випадіння і раннє посивіння. Можуть спостерігатись біль і відчуття опечення язика (спонтанні або під час їди). Часто виникають спотворення смаку і нюху (pica chlorotica), зниження апетиту, нудота, швидка насичуваність, тяжкість в епігастрії після їди, відрижка, схильність до проносів. Порушення роботи дихальних ферментів може обумовлювати зміни з боку нервової системи у вигляді появи легких парестезій, відчуття поколювання і повзання мурашок по тілу, слабкості, імперативних покликів на сечопуск. Картина крові при хронічній постгеморагічній анемії має характер гіпохромної. Спостерігається зниження вмісту еритроцитів і ще більше падіння рівня гемоглобіну, до значень колірного показника менше 0,85, а у тяжких випадках він дорівнює 0,6-0,5 і нижче. Мікроскопічно відмічається гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, пойкілоцитоз, мікроцитоз, ретикулоцитопенія. Збільшення вмісту ретикулоцитів свідчить про поновлення еритропоезу в результаті адекватної терапії препаратами заліза або є ознакою значної крововтрати. Змінюються показники обміну заліза: знижується його концентрація в сироватці крові у 1,5- 2,5 рази і нижче (в нормі він становить 12,5-30,4 мкмоль/л) насичення трансферину залізом − менше 15%. Зростає загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові, вміст у ній феритину. Показники десфералового тесту підвищені (нормальні показники обміну заліза – див. розділ 8 частини І). Перебіг. Хронічний, а якщо дефіцит заліза в організмі зростає −прогресуючий. Лікування. Харчування хворих повинно бути повноцінним. В раціон у великій кількості необхідно вводити продукти з високим вмістом заліза: яловичину, яйця, яблука, сухофрукти, гречану крупу. Особливо важливо споживати продукти тваринного походження (м’ясо), які містять залізо у сполуці з гемом, що найкраще засвоюється. Їжа повинна бути багатою на органічні кислоти (яблучну, янтарну, аскорбінову), що сприяють окисленню трьохвалентного заліза у двохвалентне, містити вітаміни групи В, С, мікроелементи (особливо мідь). При анемії, викликаній хронічною крововтратою, важливо вчасно усунути джерело крововтрати. Основна роль у лікуванні належить препаратам заліза, які найчастіше вживають перорально (гемостимулін, феррокаль, фероградумет, тардіферон) на протязі не менше 2-3 місяців. Перевага надається сульфатним формам заліза. При гастритах, виразковій хворобі краще користуватись препаратами заліза для внутрішньовенного і внутрішньом‘язового введення (ферум-лек, ферковен, ектофер), які дають швидкий і стійкий ефект; на протязі 3-5 тижнів нормалізуєтсья вміст еритроцитів і гемоглобіну крові. Захисно-пристосувальні реакції організму при хронічній крововтраті проявляються в більш пізні терміни у вигляді посиленого кровотворення і відновлення білкового складу крові. На п'яту добу наростає кількість ретикулоцитів в крові, пов'язане з підвищенням гемопоетичних активності кісткового мозку під впливом продукції еритропоетинів і внутрішнього чинника Касла. Білковий склад крові нормалізується через 8-10 днів після крововтрати - спочатку (на 2-3 добу) за рахунок мобілізації тканинних ресурсів, потім внаслідок збільшення синтезу білків в печінці. При недостатності компенсаторних реакцій, а також при рясному і швидкої крововтрати, на тлі дії несприятливих умов і за відсутності лікувальних заходів може настати термінальна стадія, при якій патологічні зміни в організмі наростають аж до смертельного результату. 7. Гемолітична анемія. Принципи класифікації. Спадкові гемолітичні анемії (етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, картина крові, принципи терапії). Гемолітична анемія - група захворювань з переважанням процесів руйнування еритроцитів над їх утворенням, що часто характеризується спленомегалією, гемолітичною жовтяницею і гемоглобінурією. може бути гострою і хронічною. За етіологією розрізняють спадкову (природжену) та набуту форми гемолітичних анемій. Спадкові анемії пов'язані з генетичними дефектами структури еритроцитарних мембран або дихальних ферментів. Серед набутих анемій розрізняють: токсичну, паразитарну та інфекційну, ізо- та аутоімунні, післяпологову гемоглобінурію корів і пароксизмальну гемоглобінурію телят. За принципом гемолітичну анемію поділяють на дві групи: анемії, зумовлені внутрішньоклітинним і внутрішньосудинним гемолізом. Спадкові гемолітичні анеміії. Еритроцитопатії. Найчастіше зустрічається спадковий сімейний сфероцитоз (мікросфероцитоз, хвороба Мінковського-Шоффара, білковозалежна мембранопатія). Захворювання успадковується аутосомно-домінантним шляхом. В основі його розвитку лежить дефект структури мембрани еритроцитів, що призводить до зміни їхньої форми з дискоїдною на сферичну. Такі еритроцити не деформуються і при проходженні через вузькі капіляри втрачають частину мембранної речовини, зменшуються у розмірах, руйнуються. Їхня мембрана стає високопроникною для іонів натрію та води. На видалення натрію витрачається більше енергії (глюкози, АТФ), ніж у нормі. У крові, де достатньо глюкози, натрієвий насос забезпечує виведення надлишку натрію. У міжсинусових просторах селезінки, де вміст глюкози знижений, натрій не виводиться, що призводить до осмотичного гемолізу еритроцитів. Основними клінічними проявами захворювання є періодичні гемолітичні кризи, анемія, жовтяниця, спленомегалія, уробілінемія, уробілінурія, підвищення температури, трофічні виразки гомілки в результаті мікротромбозу. При цьому вміст Нb та еритроцитів у крові зменшується, розвивається нормохромія, мікросфероцитоз, ретикулоцитоз (10 % та більше), знижується осмотична резистентність еритроцитів. Під час гемолітичних кризів спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз. До спадково-обумовлених еритроцитопатій (мембранопатій) належать також овалоцитоз (еліптоцитоз), стоматоцитоз, акантоцитоз та інші ГА, що отримали свою назву від властивої їм характерної форми еритроцитів. Ферментопатії (ензімопатії). Дані захворювання поєднують групу ГА, які виявляються недостатністю активності ферментів еритроцитів, що у процесі їх енергетичного забезпечення. У країнах, що прилягають до Середземного моря, Латинської Америки, Африки, Азії, часто зустрічається анемія, спричинена дефіцитом активності глюкозо-6- фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) еритроцитів. Існують дві основні мутантні форми даного ферменту. Один із них (форма У) поширена серед європейців, інша (форма А) — серед негритянського населення Африки. Захворювання передається за кодомінантним типом, зчеплене з Х-хромосомою. Ген, який відповідає за продукування Г-6-АДГ еритроцитів, розташовується в Х-хромосомі поруч із геном кольорового зору та геном гемофілії. Для хвороби характерним є ранній прояв, нерідко в період новонародженості. Вона може поєднуватися з гемофілією та дальтонізмом та клінічно проявляється головним чином у чоловіків. У жінок яскрава клініка можлива лише у разі наявності у них гомозиготності за цим геном. При недостатній активності Г-6-ФДГ в еритроцитах порушується аеробне окиснення глюкози, що послаблює процеси утворення відновленого НАДФ та відновлення глютатіону, необхідного для захисту Нb та мембрани еритроцитів від окисників, у тому числі і лікарських речовин. При прийомі звичайних лікувальних доз ліків - окислювачів (протималярійних препаратів, сульфаніламідів, похідних саліцилової кислоти та ін) відбувається окислення Нb, гем зникає з його молекули, випадає в осад ланцюга глобіну у вигляді тілець Гейнца. Еритроцити звільняються від них у селезінці. При цьому втрачається частина їхньої мембранної речовини, внаслідок чого вони піддаються гемолізу, розвивається гемолітичний криз, що припиняється після того, як всі еритроцити з дефіцитом Г-6-ФДГ руйнуються (феномен «самообмеження» гемолізу). Для гемолітичних кризів характерні: висока температура, біль голови, адинамія, гемоглобінурія, жовтяниця, гепатомегалія. Ці явища обумовлені медіаторами запалення, що звільняються при пошкодженні еритроцитів, у тому числі і пірогенними цитокінами. У картині крові відзначаються: анемія тяжкого ступеня, ретикулоцитоз, еритроцити з тільцями Гейнца, анізоцитоз, пойкілоцитоз, дегмацити, шизоцити, базофільна пунктація еритроцитів, нормобластоз, нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво (до мі. ГА, подібні характером з описаними вище, можуть виникати також при дефіциті будь-якого з ферментів гліколізу, ферментів системи глютатіону і ферментів нуклеїнового обміну. Гемоглобінопатії (гемоглобінози). Виникають у результаті спадкових порушень синтезу глобіну. Вони можуть бути якісними, обумовлені зміною первинної структури Нb (серповидноклітинна анемія), та кількісні, зумовлені порушенням швидкості процесу синтезу одного з ланцюгів глобіну (таласемії). Більшість гемоглобінопатій успадковується аутосомно-домінантно. Ця патологія зустрічається головним чином країнах спекотного клімату: у Центральній Африці, Азії, на Кубі. У деяких районах Центральної Африки носійство гена серповидноклітинної анемії досягає 40-45%. Гомозиготне носійство дає високу дитячу смертність. Серповидноклітинна анемія (гемоглобінопатія S, дрепаноцитоз). Найчастіша форма патології, пов'язана з аномалією структури Нb. Поширена вона у багатьох тропічних районах Африки, де малярія має ендемічний характер. Виникає ця патологія, коли в β- ланцюзі Нb глютамінова амінокислота замінюється на валін, що веде до зміни фізико- хімічних властивостей молекули гемоглобіну (HbS). У відновленому стані розчинність НbS різко знижується, молекули агрегують і в результаті утворюється гель і кристали. Полімери, що з'являються при цьому, є довгими нитками, що групуються в так звані тактоїди. Останні змінюють форму еритроциту, у результаті чого формуються серповидні еритроцити (дрепаноцити), які легко піддаються гемолізу. При цьому періодично виникають гемолітичні, апластичні, поліуричні, ніктуричні, гострі болючі, оклюзійні секвестраційні кризи. Їх провокують гіпоксія та ацидоз будь-якого походження. Больові напади пов'язані з агрегацією дрепаноцитів у кровоносному руслі, формуванням мікроемболів, мікротромбоз судин з розвитком інфарктів різних органів, інсультів, «грудного синдрому» (оклюзія гілок легеневої артерії), ішемією та відшаруванням сітківки. Розвивається гіповолемічний шок, гепато-або спленомегалія. Хронічна гіпоксія та порушення плинності крові призводять до гіперфункції міокарда та перевантажувальної серцевої недостатності. У хворих відзначається вторинний імунодефіцит, підвищена сприйнятливість до інфекцій, особливо у дитячому віці. Для картини крові даного захворювання характерні анемія зі значним зниженням числа еритроцитів та Нb, гіпо-або нормохромія, анізоцитоз, пойкілоцитоз, базофільна пунктація еритроцитів, наявність дрепаноцитів, ретикулоцитоз, іноді нормобластоз; під час гемолітичного кризу – нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, тромбоцитоз. Таласемії (хвороба Кулі, середземноморська анемія). Об'єднують групу спадкових анемій, у яких наявність мутантного гена призводить до гальмування синтезу ланцюгів глобіну, дефіциту НbА. Розрізняють α- та β-таласемію. Найчастіше зустрічається β-таласемія, при якій відсутній або зменшений синтез β- ланцюгів глобіну. У цьому випадку зменшується кількість НbА, до складу якого входять по два α- і β-ланцюга, а вміст НbА2 (по два α- і δ-ланцюга) і НbF (по два α- і γ-ланцюга) зростає. Надмірно синтезуються α-ланцюги утворюють нестабільний Нb, виникають його преципітати, що містять їх еритроцити, видаляються клітинами макрофагально- фагоцитарної системи. При цьому ушкоджується мембрана еритроцитів, зайві α-ланцюги, взаємодіючи з SH-групами цієї мембрани, збільшують її проникність, що також сприяє підвищенню гемолізу еритроцитів. Порушується синтез гему та метаболізм заліза. У гомозигот розвивається важка гемолітична анемія (велика таласемія, хвороба Кулі), що призводить до високої дитячої смертності на 1-му або 5-8-му році життя. Для хворих характерний «монголоїдний» тип обличчя, блідість та жовтушність шкірних покривів, виразки на нижніх кінцівках, спленомегалія, відставання у зростанні та розвитку; рентгенологічно у них виявляється череп «їжачка» (гольчастий периост тім'яних і лобових кісток). У гетерозигот β-таласемія протікає значно легше, ніж інші форми. При порушенні синтезу α-ланцюгів виникає α-таласемія. Гомозиготне носійство призводить до внутрішньоутробної загибелі плода, гетерозиготне – до гемолітичної анемії різної тяжкості. У картині крові відзначаються гіпохромна анемія (ЦП = 0,5–0,4), анізоцитоз, мікроцитоз, пойкілоцитоз, гіпохромія, велика кількість мішенеподібних еритроцитів (тороцитів), базофільна пунктація еритроцитів, ретикулоцитоз (5–10 %), помірний зсувом вліво, підвищення рівня сироваткового заліза. Існує подвійне гетерозиготне носійство аномальних аллельних (структурних) та неалельних (структурних та регуляторних) генів, яке призводить до важкої гемолітичної анемії, наприклад, аномальний НbЕ та β-таласемія, НbS/β-таласемія, НbН/α-таласемія та ін. Близькоспоріднені шлюби серед людей з високим рівнем носія аномальних гемоглобінів можуть призвести до збільшення кількості гомозигот та подвійних гете. 8. Набуті гемолітичні анемії (етіологія, патогенез, основні клінічні прояви, картина крові, принципи терапії). Механізми гемолізу. Набуті ГА ― еритроцити є нормальними, причиною розпаду являються зовнішньоклітинні фактори (за винятком пароксизмальної нічної гемоглобінурії [ПНГ]): 1) імунні (наявні антиеритроцитарні антитіла) ― аутоімунна ГА (АІГА) з тепловими антитілами (ідіопатична, на фоні інших захворювань [у т. ч. СЧВ, хронічного лімфолейкозу, неходжкінських лімфом, імунодефіцитів]; медикаментозна [метилдопа, цефалоспорини, аналоги пуринів]), після трансплантації органу або алоТГСК [при невідповідності груп крові між донором і реципієнтом], після переливання ЕМ [під час або через короткий час після алоімунізації]); АІГА з холодовими антитілами: хвороба холодових аглютинінів (ідіопатична, при інфекції [мікоплазми, ВЕБ]; при лімфомах), а також пароксизмальна холодова гемоглобінурія (ідіопатична, при інфекції, аутоімунному захворюванні чи лімфопроліферативному новоутворенні); посттрансфузійна гемолітична реакція; гемолітична хвороба новонароджених; 2) неімунні ― мікроангіопатичні ГА (викликані внутрішньосудинним пошкодженням еритроцитів в патологічній мікроциркуляції, у т. ч. тромботична тромбоцитопенічна пурпура [ТТП] і гемолітико-уремічний синдром [ГУС], причини →розд. 15.19.3), інфекції (малярія, бабезіоз, токсоплазмоз, лейшманіоз, Clostridium perfringens, сифіліс, вірусні інфекції), хімічні і фізичні фактори (метгемоглобінемія, ЛЗ [мітоміцин С, циклоспорин, такролімус, тіклопідин, сульфаніламіди, сульфасалазин, дапсон, похідні платини], наркотики [кокаїн], метали [свинець, мідь], отрути комах [бджоли, оси] павуків [Loxosceles], і змій [кобри, гадюки] тяжкі опіки), ПНГ, гіперспленізм. Виникають з появою аутоантитіл до власних еритроцитів організму (аутоімунні); вплив ізоімунних антитіл (переливання несумісної крові, гемолітична хвороба новонароджених); лікарських речовин (сульфаніламіди та ін.); механічне пошкодження еритроцитів (протезування клапанів серця, маршева гемоглобінурія та ін.); вірусні інфекції; дії хімічних та фізичних факторів (солі свинцю, отрути змій, опіки, ультрафіолетове опромінення тощо). Загальний механізм гемолізу еритроцитів полягає в дезорганізації фосфоліпідно-білкової структури їхньої мембрани і може бути представлений наступним чином. У картині крові у перші години розвитку анемії відзначається короткочасна «хибна» гіперхромія, потім розвивається анемія нормохромна або гіпохромна, нормобластична регенераторна або гіперрегенераторна з поліхроматофілією, ретикулоцитозом, нормобластозом, іноді з пойкілоцитозом, лейкоцитоз. У крові збільшується вміст непрямого білірубіну. Синдром посиленого гемолізу поєднується із синдромом посилення еритропоезу. У кістковому мозку збільшується кількість клітин еритроїдного паростка План лікування патології зазвичай включає в себе такі заходи: 1. призначення препаратів, що містять вітамін В12 і фолієву кислоту. 2. гемотрансфузия відмитих еритроцитів. До даної методики лікування вдаються в разі зниження концентрації червоних кров’яних тілець до критичних показників. 3. трансфузія плазми і людського імуноглобуліну. 4. для усунення неприємних симптомів і нормалізації розмірів печінки та селезінки показано застосовувати глюкокортикоїдних гормони . 5. при аутоімунної гемолітичної анемії план лікування доповнюється цитостатиками. іноді лікарі вдаються до оперативних методик лікування недуги. Найчастіше проводять спленектомію. За механізмами гемолізу: 1) анемії з внутрішньосудинним гемолізом; 2) анемії з внутрішньоклітинним гемолізом. Внутрішньосудинний гемоліз виникає в кровоносних судинах під дією гемолітичних факторів, які ушкоджують еритроцити, зокрема: а) факторів фізичної природи (механічна травма, іонізуюча радіація, ультразвук, температура); б) хімічних агентів (гемолітичні отрути); в) біологічних факторів (збудники інфекційних захворювань, токсини, ферменти); г) імунних факторів (антитіла). Механізми внутрішньосудинного гемолізу. I. Механічний гемоліз - виникає внаслідок механічного руйнування еритроцитів (при роздавлюванні еритроцитів у судинах стопи - маршовий гемоліз). П. Осмотичний гемоліз - виникає за умов, коли осмотичний тиск усередині еритроцита більший, ніж осмотичний тиск плазми крові, коли вода за законами осмосу надходить в еритроцит, об‘єм його зростає, і в кінцевому результаті відбувається розрив мембрани. III. Окисний гемоліз - розвивається унаслідок вільно-радикального окислювання ліпідів і білків плазматичної мембрани еритроцитів, коли збільшується проникність еритроцитарної мембрани, що надалі веде до реалізації осмотичного механізму гемолізу. IV. Детергентний гемоліз - зв’язаний з розчиненням ліпідних компонентів мембрани еритроцитів речовинами-детергентами. Цей вид гемолізу викликають жовчні кислоти (холемічний синдром), жиророзчинні хімічні агенти, деякі токсини бактерій (лецитинази). V. Комплемент-залежний гемоліз – обумовлений руйнуванням (перфорацією) мембрани еритроцитів активним комплементом. Цей механізм лежить в основі імунного гемолізу. Внутрішньосудинний гемоліз супроводжується виходом гемоглобіну з клітин у плазму крові, де він частково з’єднується з білком гаптоглобіном, що зумовлює наступні процеси. 1) Комплекс гемоглобін-гаптоглобін поглинається макрофагами і викликає утворення і виділення останніми макрофагальних еритропоетинів, які, впливаючи на червоний кістковий мозок, стимулюють еритропоез. 2) У макрофагах білкова частина гемоглобіну розщеплюється до амінокислот, а з гема утвориться білірубін, який зв’язується з білками і надходить у кров (непрямий білірубін). У результаті розвивається гемолітична жовтяниця. 3) Частина не зв’язаного з гаптоглобіном гемоглобіну фільтрується в нирках, що приводить до появи гемоглобіну в сечі (гемоглобінурії) та "засмічення" пор ниркового фільтра із розвитком ознак гострої ниркової недостатності. Внутрішньоклітинний гемоліз розвивається внаслідок поглинання і переварювання еритроцитів макрофагами. У його основі лежать наступні причини: а) поява дефектних еритроцитів, що супроводжується їх тривалою затримкою у міжендотеліальних щілинах венозних синусів селезінки ("селезінковий фільтр"), де вони контактують з макрофагами, які їх поглинають; б) поява на поверхні еритроцитів хімічних груп, здатних специфічно |