Патофизиология. Конспект. Анемии. Патофіз. консп. зан. 1 (2). 1. Розвиток і дозрівання еритроцитів у нормі і патології. Стадії. Прискорений і
 Скачать 369.09 Kb.
|
|
06.02.22 Підготовка до п/з № 1 Патологія системи крові. Порушення еритропоезу. Анемії. Основні лабораторні показники системи еритрону і характер їх змін при анеміях різного генезу. Еритроцитози. 1. Розвиток і дозрівання еритроцитів у нормі і патології. Стадії. Прискорений і неефективний еритропоез. Роль пластичних і регуляторних факторів в еритропоезі. Еритропоез — процес вироблення еритроцитів, який відбувається у червоному кістковому мозку черепа, ребер, хребта, а у дітей в епіфізах трубчастих кісток, у період після народження. Утворення еритроцитів відбувається постійно, число нових клітин у здорової дорослої людини приблизно 2,5 мільйони за секунду. Швидкість еритропоезу регулюється гормоном еритропоетином, кількість якого залежить від умов навколишнього середовища, зокрема вмісту кисню в повітрі, а також від фізіологічного стану організму. Повний процес диференціації від проеритробласту до еритроциту в нормі триває 3-5 днів. Поліпотентна стовбурова клітина крові, або гемоцитобласт, поділяється з утворенням клітини-попередниці мієлопоезу, яка у разі еритропоезу дає клітину-родоначальницю мієлопоезу, яка вже дає уніпотентну клітину, чутливу до еритропоетину. Еритропоетин (ЕП) — основний регулятор еритропоезу. Це глюкопротеїд, який виробляється в постнатальному періоді здебільшого: - інтерстиційних клітинах нирок, - у незначній кількості — впечінці, - макрофагах, - аденогіпофізі, - у плода і під час патології нирок — у печінці та селезінці. Стимулятором продукції ЕП є: - зменшення вмісту кисню в нирковій тканині - підвищення рівня молочної кислоти і оксиду вуглецю (II), - андрогени. ЕП: - індукує проліферацію та еритроїдне диференціювання еритропоетинчутливих клітин кісткового мозку, - збільшує синтез ДНК і РНК, залізотранспортних систем і гемоглобіну. У разі підвищення рівня ЕП в плазмі прискорюється проліферація й дозрівання еритроцитів, що сприяє збільшенню кількості ретикулоцитів у кістковому мозку і крові. Диференціація стовбурових клітин. Колонієтвірна одиниця еритропоезу, або проеритробласт дає початок еритробластам, які через утворення пронормобластів вже дають морфологічно помітні клітини-нащадки нормобласти (послідовно перехідні стадії): • еритробласт • пронормоцит • базофільний нормобласт • поліхроматофільний нормобласт • оксифільний нормобласт • ретикулоцит • еритроцит (нормоцит) Етапи еритропоезу. Поділ еритробластів та їх диференціація у ссавців та людини відбуваються у червоному кістковому мозку. Лише ретикулоцит — клітина, яка втратила ядро, але зберегла мережу ендоплазматичної сітки (ретикулуму) — виходить у кров'яне русло. Ретикулоцити поступово втрачають залишки ретикулуму і перетворюються на зрілий еритроцит. Еритроцити амфібій та рептилій зберігають ядро весь час існування. Регуляція еритропоезу. Проеритлобласт має на поверхні рецептори до еритропоетину. Цей пептидний гормон синтезується у нирках та печінці. Під його дією проеритробласт диференціюється в еритробласт. Якщо ж гормону недостатньо і рецептор тривалий час залишається неактивованим, проеритробласт гине апоптозом. Для здійснення нормального еритропоезу необхідні речовини: • залізо (для синтезу гемоглобіну), мідь, кобальт; • вітаміни: фолієва кислота і вітамін В 12 (для синтезу ДНК і нормального поділу клітини), вітаміни В 1 , В 2 (для утворення ліпідної строми еритроцитів), В 6 (для синтезу гему), С і Е; • амінокислоти (для синтезу глобінових ланцюгів); • гормони: еритропоетин (для індукції проліферації й диференціації CFU-E до проеритробласта і контролю синтезу гемоглобіну), андрогени, тироксин. Тканинна гіпоксія є фізіологічним стимулом для утворення еритропоетину. Відсутність одного чи кількох із цих факторів призводить до розвитку анемії — стійкого зниження рівня еритроцитів у крові, у т.ч. до залізодефіцитної чи мегалобластної анемії. Терміном прискорений еритропоез позначають зменшення тривалості еритропоезу менше 11 днів. Це може бути при підвищенні навантаження на еритроїдний паросток (наприклад, після крововтрати, або при укороченні життя еритроцитів). Внаслідок зміни регуляторних механізмів (інгібування клітинного поділу) відбувається затримка поділу клітин та активація їх дозрівання, що веде до збільшення швидкості утворення нових еритроцитів, проте їх кількість стає значно меншою. Крім того, прискорення еритропоезу можливе на кінцевих етапах дозрівання внаслідок знешкодження шляхом екзоцитоза каріорексису, а не каріолізису або каріорексису. Це дозволяє дозріваючим клітинам пройти ряд проміжних стадій. Неефективний еритропоез виникає, коли утворені еритроцити дефектні і зазвичай руйнуються до або незабаром після виходу з кісткового мозку. Неефективний еритропоез може бути обумовлений дефектами синтезу нуклеїнових кислот, гемової групи або глобінів. Ці дефекти викликають різні типи анемії. 2. Кількісні зміни еритроцитів. Поняття про еритроцитози і еритропенії. Кількісні - в разі зміни їхньої кількості в крові порівняно з нормою. Норма еритроцитів (загальний аналіз крові) у дорослих: для чоловіків – 4,0-5,1 х1012/л; для жінок – 3,7-4,7 х1012/л. Кількісні зміни еритроцитів— це: - еритроцитоз - збільшеннявмісту еритроцитів в одиниці об'єму крові вище від норми. - еритропенія, анемія - зменшеннявмісту еритроцитів в одиниці об'єму нижче від норми. Етіологія. Кількісні зміни еритроцитів можуть зумовлюватися: 1) посиленням або ослабленням еритропоезу в кістковому мозку; 2) посиленим руйнуванням еритроцитів (еритродіерез); 3) зменшенням кількості еритроцитів у разі порушення цілості судин (крововтрата); 4) перерозподілом еритроцитів у кровоносному руслі. 3. Якісні зміни еритроцитів: регенеративні і дегенеративні форми еритроцитів. Якісні – виявляються: - збільшенням у крові незрілих або навіть патологічних невластивих нормальному еритропоезу еритроцитів; - зміною структури (форми, розміру), - хімічного складу, - метаболізму, - осмотичної та механічної резистентності, - функції еритроцитів, що супроводжується порушенням транспортування кисню. Етіологія 1) порушення дозрівання еритроцитів у кістковому мозку або роздратуванням кісткового мозку, після чого збільшується надходження у кров незрілих клітин еритроцитного ряду з низьким вмістом гемоглобіну (регенеративних форм еритроцитів); 2) зміни типу кровотворення в кістковому 3) набутих і спадкових порушень обміну речовин, складу і структури еритроцитів, у тому числі синтезу гемоглобіну (зменшення утворення або синтез аномального гемоглобіну), що зумовлює появу в крові дегенеративних форм еритроцитів Якісні зміни еритроцитів виявляються: 1.збільшенням або зменшенням у крові: - регенеративних форм еритроцитів (клітини фізіологічної регенерації), які в нормі присутні в крові (ретикулоцити, поліхроматофільні еритроцити), а також - появою в крові незрілих клітин еритроцитного ряду, які в нормі містяться лише в кістковому мозку, — ацидофільних, поліхроматофільних, базофільних нормобластів; 2.клітинами патологічної регенерації еритроцитів у кістковому мозку та крові, до яких належать базофільні, поліхроматофільні, ацидофільні мегалобласти і мегалоцити; 3.дегенеративними змінами еритроцитів (дегенеративні форми),до яких належить анізоцитоз, пойкілоцитоз, зміни забарвлення еритроцитів, патологічні включення. Анізоцитоз— зміна розмірів еритроцитів порівняно з нормальними клітинами (середній діаметр нормоцита становить близько 7,2 мкм), коли з'являються: - мікроцити (діаметр менше ніж 6,5 мкм), - макроцити (діаметр понад 8 мкм) і - мегалоцити (діаметр більше ніж 9 мкм). Пойкілоцитоз— зміна форми еритроцитів, коли в мазку крові виявляються еритроцити: - грушоподібні, видовжені, серпоподібні (дрепаноцити), - овальні (овалоцити), - сферичної форми (сфероцити), - шистоцити (фрагментовані), - стоматоцити (ротоподібні) та ін. Зміни забарвлення еритроцитів залежно від вмісту в них гемоглобіну: - гіперхромія - переважання в мазку крові інтенсивно забарвлених гіперхромних еритроцитів; - гіпохромія — переважний вміст блідо забарвлених еритроцитів та анулоцитів (у вигляді кільця забарвлена лише периферична частина еритроцита, де розміщений гемоглобін, а в центрі є -поліхромія - поліхроматофільні еритроцити — еквіваленти ретикулоцитів; виявляються у вигляді без'ядерних клітин бузкового кольору (сприймають кислі та основні барвники) після забарвлення мазка за Романовським. незабарвлене прояснення); - анізохромія — значна відмінність у забарвленні еритроцитів. Патологічні включення в еритроцитах: - тільця Жоллі — утвори розміром 1—2 мкм, що є залишком ядра, здебільшого мегалобласта; - базофільна зернистість — сині гранули в еритроцитах (преципітати рибосом), що вияв- ляються після забарвлення мазка за Романовським і свідчить про токсичне ушкодження кісткового мозку; - тільця Паппенгейма — темно-голубі гранули тривалентного заліза в сидеробластах і сидероцитах; - тільця Гейнця — Ерліха — сині преципітати гемоглобіну (виявляються в разі суправітального забарвлення), кількість яких перевищує чотири в разі спадкової ферменто- і гемоглобінопатії з порушенням антиоксидантних властивостей еритроцитів, та ін. 4. Визначення поняття і принципи класифікації анемій. Загальні гематологічні і клінічні прояви анемій. Анемія (малокровість) - стан, що характеризується зменшенням загального обсягу еритрону, що протікає зі зниженням в одиниці об'єму крові кількості еритроцитів та (або) Нb, що нерідко супроводжується їх якісними змінами. Це здебільшого синдром, що розвивається при різних захворюваннях, іноді є основним, центральним проявом хвороби. Справжні анемії є олігоцитемічні гіпо- або нормоволемії, що характеризуються зниженням гематокриту. Від них слід відрізняти помилкові анемії, що відносяться до олігоцитемічних гіперволемій, які також протікають зі зниженим гематокритом і є наслідком гіпергідратації та гемодилюції (розведення крові). При анемії страждає основна функція еритроцитів - перенесення кисню до тканин організму, що викликає порушення окисних процесів та розвиток гіпоксії. Найбільше гіпоксія відбивається на функціях центральної нервової системи та серця: швидко настає стомлюваність, спостерігаються слабкість, запаморочення, погіршується пам'ять та розвивається дистрофія міокарда. На розвиток гіпоксії впливають ступінь недокрів'я і швидкість його розвитку, а також ступінь і швидкість адаптації організму до умов існування, що змінилися. Останнє досягається включенням компенсаторних механізмів, вкладених у забезпечення фізіологічної потреби тканин у кисні. У боротьбу з анемічним станом включаються нервові, серцево-судинні, дихальні, гемічні та тканинні компенсаторні пристрої. Виды анемий Критерий Анемии Примечания Этиология 1. Первичные (наследственные, врождённые). 2. Вторичные (приобретенные) Патогенез 1. Постгеморрагические (следствие кровопотерь) 2.Дизэритропоэтические (следствие нарушения кровообразования). 3.Гемолитические (следствие усиления кроворазрушения) По Международной классификации болез- ней (МКБ-10) — ане- мии, связанные с пита- нием, дефицитные Тип кроветворения 1. Эритробластические (нормобластические, нормоцитарные). 2.Мегалобластические (мегалоцитарные) Цветовой показатель 1. Нормохромные. 2. Гиперхромные. 3. Гипохромные 0,85–1,05 >1,05 <0,85 Средний объем эрит- 1. Нормоцитарные. 80–100 фл (10 -15 /л) роцитов (MCV) 2. Микроцитарные. 3. Макроцитарные. 4. Мегалоцитарные <80 фл >80–100 фл >120–150 фл Скорость развития и продолжительность 1. Острые. 2. Хронические Развиваются в течение нескольких суток. Длятся несколько недель, лет Регенераторная спо- собность эритроцитар- ного ростка гемопоэза (по ретикулоцитарно- му индексу — РцИ; N — 0,2–1 %) 1.Регенераторные, гиперрегенераторные. 2.Гипорегенераторные, арегенераторные (апластические >1%, полихроматофильные и оксифильные нормобласты. <0,2–0 % Степень тяжести по Hb 1.Легкие 110–90 г/л. 2.Средней тяжести 89–70 г/л. 3. Тяжелые < 70 г/л До найпоширеніших симптомів анемій належить блідість, загальна слабкість, часті болі голови, запаморочення, задишка, шум у вухах, сухість шкіри, тяга до неїстівних предметів і ряд інших. Несвоєчасне лікування малокрів'я може призвести до тяжких ускладнень, різних для окремих видів анемій, а зокрема до гіпотонії, міокардіодистрофії, порушення мозкового кровообігу, тканинної гіпоксії, приєднання інфекційних хвороб, крововиливів у життєво важливі органи тощо. Підходи до лікування різняться для окремих форм анемій і варіюють від прийому залізовмісних препаратів (залізодефіцитна анемія) до трансплантації кісткового мозку (апластична анемія). Прогноз для хворих на недокрів'я залежить від форми анемії, тяжкості перебігу, часу початку лікування, віку хворого тощо. 5. Гостра постгеморагічна анемія: етіологія, патогенез, картина крові за стадіями, принципи терапії. Захисно-пристосувальні реакції організму при гострій крововтраті. Гостра постгеморагічна анемія є результатом гострої крововтрати та розвивається через деякий час після неї і є показанням для інтенсивної трансфузійної терапії. Класифікація. Постгеморагічна анемія може бути: - легкої (об'єм втраченої крові близько 10% ,400-500 мл). Клінічні ознаки мінімальні: слабкість, пітливість, зниження працездатності; - середньої тяжкості (обсяг крововтрати 20-30% ,1000-1500 мл). При вертикалізації запаморочення, різка слабкість, можливі синкопальні стану; - важкої (обсяг крововтрати 30-40%, 1500-2000 мл). Гіповолемічний шок, симптоми виражені в горизонтальному положенні. Етіологія. Гострий перебіг: при поруш цілістності судин (особл артеріальних). Може бути при травмах, хірург втручанні, виразковою хворобою шлунка/12п.к, розриву печінки/селезінки/шлунка/матки, при канібалізмі. Хронічна: нефрити, сечокам’яна хвороба, хрон гематурія, виразки шлунка/кишечнику, інвазії, недост віт С/К, метрити, вагініти, інфекц хв( ІНАН, пастерельоз) Патогенез. Швидка втрата 1/3 всього об’єму крові за короткий час - ↓кровяного тиску – розлади, шок – смерть. Менша втрата крові - ↓кровян тиску, гіпоксія, ацидоз, звуження периферичних судин, ↑дихання/серцевої діяльності. 1 стадія хв: (компенсаторно пристосувальна) компенсація втраченої крові за доп тканинної рідини, надходження крові з депо(печінки, селезінки, кісткового мозку) 2ст. (регенераторно-відновлювальна) відновлення обєму периферичної крові, нормалізація серцево-судинної с-ми/дихання. Хронічний: коли запаси Феруму, білка, вітамінів ↓, дозрівання еритроцитів затримується. В кров надходять незрілі форми еритроцитів, що недостатньо насичені Hb( ретикулоцити, нормобласти). Настає виснаження кісткового мозку, молоді форми еритроцитів зникають. Гіпоксія – дистроф зміни в міокарді, печінці, нирках - ↑проникність капілярів- розв набряки. Симптоми. При великих крововтратах: загальна слабкість, пригнічення, поруш. координації рухів, ↑пульсу/дихання/серцевих тонів, потіння, блідість слиз оболонок і шкіри, фібрилярне скорочення окремих груп м’язів, зіниці розширені, кінцівки холодні, t=↓ на 1-1,5*C, моторика ШКТ↓, частота сечовиділення ↓. 1стадія хв- ↓загальний обєм крові, к-сть формених елементів, Hb, кров водяниста. За сприятливого перебігу- на 3дн в крові моноцитоз, еозинофілія, базофілія, ↑ШОЕ. Через 3тижні показники крові нормалізуються, за норм годівлі, утримання, догляду, лікування. При хронічних: схуднення, блідість слиз оболонок, ↓продуктивності, п/ш набряки через ↓рівень білків, тахікардія, тахіпное, ↓t*С тіла. Тварини малорухливі. В крові – анізо/пойкіло цитоз, гіпохромія (колірний показник 0,4-0,6), олігоцитемію, олігохромемію. Діагностика. Діагноз гострої постгеморагічної анемії в більшості випадків, зокрема, в разі зовнішньої крововтрати, поставити не важко. Він базується на клінічних ознаках та допоміжних лабораторно інструментальних даних наведених вище. Лікування. • Гостра крововтрата: її зупинка, поповнення обєму циркулюючої крові (поліглюкін, гемодез, гемовініл) • Зовн кровотечі зупиняють хірургічними методами. • Після зупинки кровотечі напування не обмежують. • Внутр/ порожнинні: препарати з гемостатичною дією. Переливання стабілізованої крові, желатин 10%, плазму, сироватку крові. • В/В: препарати Са (10%Са_хлорид, Са глюконат) • Амінокапронова ксилота, розчин глюкози з аскорбіновою кислотою, ізотонічні розчини, адреналін (забороняється при легеневих кровотечах), етамзілат. • Для прискорення регенерації крові після зупинки кровотечі застосовують стимулюючі кровотворні засоби: гематоген, гемостимулин, фітин, препарати заліза, кобальту, вітамін Б12(катозал, вітозал, ціанофор) • Лікування хронічного перебігу: усунення причини, введення гемостатиків( віт С, Са глюконат), препарати Феруму, Кобальту, міді Дієта баагата на вітаміни, мікро/макро елементи (корм, трава, злаки, бобові, концентрати, молоко, м'ясо (сира печінка, фу). Всередину фолієву кислоту, Внутрішньо віт С, Б12. При гострій крововтраті організм мобілізує всі органи і системи, щоб забезпечити свою життєдіяльність в цих умовах. Головним пусковим моментом в ланцюзі патогенетичних зрушень при крововтраті є зменшення ОЦК (гіповолемія). Гостра гіповолемія є потужним стресом для організму. Саме вона запускає нейровегетативні і ендокринні реакції, наслідком яких є зміни в основних системах життєзабезпечення організму (центральної гемодинаміки, мікроциркуляції, зовнішнього дихання, морфологічного складу крові, системах забезпечення загального та тканинного метаболізму, загальної неспецифічної реактивності організму(імуногенезу). В результаті цього розвиваються такі процеси: Веноспазм. Вени мають добре розвинуту м’язову оболонку, яка дозволяє швидко пристосувати ємність венозної системи до змінилося обсягом крові. Як вказувалося, в вени містять 70-80% ОЦК. Завдяки венозного спазму венозне повернення крові до серця залишається колишнім, ЦВТ в межах нормальних показників. Однак якщо крововтрата триває і досягає 10%, цей компенсаторний механізм уже не забезпечує збереження величини венозного повернення і він зменшується. Це є однією з причин, чому забороняється/не рекомендується здавати кров особам вага яких менше 55 кг. Тахікардія. Втрата крові в обсязі 500 мл. призводить до збільшення частоти серцевих скорочень на 10-20 ударів. Дана тахікардія має транзиторний характер, оскільки через кілька хвилин починається розвиватися гемоделюція з виходом крові з фізіологічних депо (печінка, селезінка, шкіра, кишечник). Приплив тканинної рідини. Наслідком компенсаторною перебудови гемодинаміки є зниження гідростатичного тиску в капілярах. Це призводить до переходу міжклітинної рідини в судинне русло. Завдяки цьому механізму ОЦК може збільшитися до 10-15%. Приплив рідини призводить до гемоделюціі. Розвивається гемоделюція покращує реологічні властивості крові і сприяє вимиванню з депо еритроцитів, збільшуючи кількість циркулюючих еритроцитів і кисневу ємкість крові. Таким чином, всі компенсаторні реакції спрямовані на ліквідацію невідповідності між об'ємом циркулюючої крові і ємністю судинного русла. У компенсаторних реакціях беруть участь і інші системи. |