Патофизиология. Конспект. Анемии. Патофіз. консп. зан. 1 (2). 1. Розвиток і дозрівання еритроцитів у нормі і патології. Стадії. Прискорений і
 Скачать 369.09 Kb.
|
|
9. Дизеритропоетичні анемії (зумовлені порушенням кровотворення). Принципи класифікації. Етіологія, патогенез, картина крові, основні клінічні прояви, принципи профілактики і терапії. До цієї групи захворювань відносяться анемії: а) об'єднані загальним механізмом виникнення, пов'язаним з порушенням або припиненням еритропоезу в результаті дефіциту речовин, необхідних для нормального кровотворення - дефіцитні анемії (В 12 -В 6 -, В 2 -фолієводефіцитні, залізо-мідь-кобальтдефіцитні, фіцитні), а також анемії, що виникають при нездатності кісткового мозку засвоювати гемопоетичні фактори - ахрестичні анемії (сидероахрестіческіе, В 12 -ахрестіческіе та ін); б) викликані ураженням кісткового мозку токсичними та лікарськими речовинами, іонізуючим випромінюванням (апластичні анемії); в) при лейкозах, метастазах пухлин у кістковий мозок (метапластичні анемії). Залізодефіцитна анемія — це захворювання системи крові, зумовлене дефіцитом заліза в організмі; супроводжується змінами параметрів його метаболізму, зменшенням концентрації гемоглобіну в еритроцитах, кількісними та якісними їх змінами, кліїтічни-ми проявами анемічної гіпоксії, сидеропенії та метаболічної інтоксикації. Основні причини розвитку • Хронічні крововтрати різної локалізації(шлунково-кишкові, маткові, носові, ниркові унаслідок різних захворювань). • Порушення транспорту заліза. • Порушення всмоктування в кишечнику заліза, що поступає з їжею(ентерити, резекція тонкого кишечника, синдром недостатнього всмоктування, синдром «сліпої петлі»). • Підвищена потреба в залізі(вагітність, лактація, інтенсивне зростання та ін.). • Аліментарна недостатність заліза(недостатнє живлення, анорексії різного походження, вегетаріанство та ін.). Дефіцит заліза призводить до розвитку сідеропенічного синдрому, основна симптоматика якого пов'язана з порушенням трофіки епітеліальних клітин в результаті зниження активності залізовмісних ферментів – цитохромів. Суб'єктивнохарактеризується зміною смаку і пристрастю до деяких запахів (в результаті трофічних порушень смакових і нюхових нервових закінчень); у дітей може бути енурез. Об'єктивно виявляється сухістю і лущенням шкіри, підвищеною ламкістю і викривленням нігтів (койлоніхії – ложкоподібні нігті), перетином і випаданням волосся, дисфагією (симптом Пламмера-Вінсона); атрофією сосочків язика (згладжений червоний язик), ангулярним стоматитом. Лікування: В якості патогенетично виправданих лікарських засобів, що застосовуються для лікування залізодефіцитної анемії, є препарати, що містять іони заліза. Лікування препаратами заліза повинно бути строго індивідуально і виконуватися тільки під контролем лабораторних показників крові, так як дані препарати не у всіх випадках добре переносяться хворими. В12-фолієводефіцитна анемія. Визначення. Мегалобластні анемії – анемії, які виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В 12 або нестачею фолієвої кислоти. Етіологія. Вітамін В12 поступає в організм людини з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями. Основні причини дефіциту вітаміну В 12 : 1. Порушення секреції внутрішнього чинника — при атрофії слизової оболонки шлунка (викликаної спадковими, токсичними, імунологічними чинниками),гастректомії;вироблення до нього антитіл 2. Пошкодження тонкої кишки — відсутність або недостатня кількість рецепторів, необхідних для залучення внутрішнього чинника (притяжких ентеритах,ентеропатіях,резекціяхкишки, спадкових аномаліях); 3. Конкурентне поглинання В 12 у кишкахмікрофлорою при синдромі сліпої кишки,дизбактеріозі,глистових інвазіях (широкий лентець) 4. Повне вилучення з раціону продуктів тваринного походження(м'яса, молока, яєць тощо) — у вегетаріанців; 5. Порушення секреторної функції підшлункової залози(при панкреатитах) — порушується відщепленнявідВ 12 протеїнуR, щоперешкоджаєзв'язуванню вітаміну В 12 із внутрішнім чинником і абсорбції його у кишках; 6. Спадкове зниження синтезу транскобаламіну—носіявітаміну В 12 в органи-депо (трапляється надзвичайно рідко), або вироблені антитіла до нього Джерелом фолієвої кислоти є в основному зелень, овочі, фрукти. Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко, в тонкій кишці без участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або порушенні всмоктування розвивається анемія (запасів фолієвої кислоти вистачає на 3-5 місяців). Основні причини дефіциту фолієвої кислоти: 1. Підвищена потреба при вагітності, при недостатньому вживанні в їжу сирих овочів, фруктів, продуктів тваринного походження; 2. Тривале вживання протисудомнихпрепаратів, фенобарбіталу, алкоголю, внаслідок чого виникають порушення продукціїклітинамислизової кишок ферментукон'югази,що відщеплює від фолієвої кислоти залишки глютамінової кислоти, яка перешкоджає надходженню фолієвої кислоти у тканини; 3. Порушення кишкового всмоктуванняпри ентеритах,спру, післярезекції кишок та ін.; 4. Гемолітичніанемії. Патогенез. Фізіологічне значення вітаміну В 12 полягає насамперед у за- безпеченнінормобластичноготипу кровотворення шляхом його безпосередньої участі в синтезі пуринових іпіримідиновнхсполук:утвореннятімідин-монофосфату,який входить до складу ДНК. Крім цього, В 12 -кофакторредуктазаакгивуєпроцеси регенерації, у тому числі в кровотворній тканині. Вітамін В 12 також бере участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі накопичуються токсичніметилмалоноваіпропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В 12 метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату. Фолієва кислота впливає на різні види обміну: стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й регенераторні процеси у і тканинах. Клінічна картина. Типові форми В 12 -дефіцитної анемії характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням системи кровотворення, шлунково-кишкового тракту і нервової системи. Крім загального анемічного синдрому для В 12 -дефіцитної анемії характерні заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”. Порушується глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам'яті. Усі ці прояви є наслідком дефекту в синтезі мієліну (синдром фунікулярного мієлозу) та інтоксикації центральної нервової системи. Крім цього, у хворих виникають скарги, які свідчать про атрофічні зміни в клітинах шлунково-кишкового тракту,: диспептичні розлади (погіршення апетиту, проноси, запори), у третини хворих відзначається біль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути увагу на легку жовтяницю шкіри (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість сосочків на язиці (“лакований” язик — глосит), гепато- і спленомегалію. Лікування. При В 12 -дефіцитній анемії призначають курсову терапіюціанокобаламіномпо 500мкгщоденно протягом п'яти-шести тижнів.Нормобластичнатрансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В 12 настає у перші 24год,на п’ятий-сьомий день відзначаєтьсяретикулоцитарнийкриз — кількість ретикулоцитів у периферичній крові збільшується до 10—20%. Процес нормалізації кровотворення завершується через 48—72 год після введення вітаміну В 12 Гіпопластична анемія характеризується недостатністю кровотворення, зокрема еритропоезу. Етіологія. Гіпопластичні анемії за етіологією поділяються на аліментарно-дефіцитні та мієлотоксичні. Аліментарно-дефіцитні анемії - виникають внаслідок недостатності мікроелементів, вітамінів, білка та інших речовин, необхідних для кровотворення. Виникають також як ускладнення хронічних гастроентеритів та хвороб печінки, при яких порушуються засвоєння, метаболізм, депонування і використання біологічно активних речовин.Мієлотоксична анемія- захворювання системи крові, спричинені дією токсичних факторів на кровотворення і, передусім, на еритробластичний паросток з наступним зниженням регенерації, часто з пригніченням лейко- і тромбоцитопоезу. Патогенез. Виникає порушення проміжного обміну амінокислот, Феруму, Купруму, кобальту й найважливіших вітамінів. При нефриті порушується утворення еритропоетину, а при ураженні печінки – депонування вітаміну В 12 Симптоми. Помічають пригнічення, швидку стомлюваність, тахікардію, задишку, блідість видимих слизових оболонок і шкіри, нерідко з крововиливами в них. У периферичній крові знижена кількість еритроцитів і гемоглобіну. Часто виявляють анізоцитоз, пойкілоцитоз, тромбоцитопенію, лейкоцитопенію, ШОЕ прискорена. У пунктаті кісткового мозку знижений вміст еритробластичних клітин і гранулофілоцитів. Терапія. У раціон включають повноцінні білкові, мінерально-вітамінні корми. Показані переливання крові, тканинні препарати, вітогепат. Призначають також мікроелементи – залізо, мідь, кобальт; вітаміни – В12, К, фолієву кислоту: суіферовіт, суіферон, урсоферан, ферровет, феррібіон, броваферан. Урсоферан внутрішньом’язово поросятам 1,5 мл/гол, норкам 0,2 мл/гол. Апластична анемія (АА) – захворювання системи крові, котре характеризується значним пригніченням кістковомозкового кровотворення із затримкою проліферації гемопоетичних клітин і розвитком у периферичній крові панцитопенії. Епідеміологія. Апластична анемія виявляється 6 – 13 випадків на рік на 1 млн населення. Частіше спостерігається у молодих людей та у похилому віці. Немає статевих та расових розбіжностей. Класифікація. АА поділяють на 2 групи – вроджені та набуті. Набуті теж можна розділити на дві групи – первинну АА та вторинну АА. Серед набутих також виділяють АА пов”язану з впливом певного чиннику та ідіопатичну АА. Крім трьохпаросткового ураження існує переважна депресія еритропоезу ( парціальна червоноклітинна аплазія). Етіологія. Ідіопатичні АА складають, за різними даними, до 50% від всіх випадків. Серед визначених чинників виділяють: Іонізуюче випромінювання. Цитостатичні препарати Хімічні речовини (похідні бензолу, солі важких металів та інші) Лікарські препарати не цитостатичні ( антибактеріальні (особливо левоміцетин), НСПЗ, антигістамінні, препарати золота, протитуберкульозні та інші). Вірусні інфекції (гепатити А, В,С, віруси герпесу, ВІЛ), рідше бактеріальні інфекції ( туберкульоз, дифтерія) Автоімунна цитотоксичність (на фоні різноманітних автоімунних захворювань). Спадковий дефект гемопоетчних клітин. Вагітність. Патогенез. Загальноприйнятою є точка зору, що АА виникає внаслідок незворотнього ураження поліпотентної гемопоетичної стовбурової клітини з наступним порушенням проліферації та диференціації всіх паростків кровотворення. При цьому формується стійкий дефіцит стовбурових клітин, а в тих, що залишились реєструється знижена колонієутворююча функція. Також є дані про важливе значення в патогенезі АА порушення мікрооточення стовбурових клітин - строми кісткового мозку, яка виконує регулюючу функцію по відношенню до кровотворних клітин. Пригнічення гемопоезу може відбутись і шляхом розвитку автоімунної реакції до гемопоетичної тканини, адже цитокіни, що виділяють Т- лімфоцити володіють антипроліферативними ефектами з індукцією апоптозу кровотворних клітин. Поряд із погіршенням еритропоезу спостерігається підвищення рівнів вітамінів В8, В12, сироваткового заліза. Сполуки заліза можуть накопичуватись в різноманітних органах та системах - розвивається гемосидероз. Лікування. Лікування починається зразу після встановлення діагнозу і проводиться тільки у спеціалізованому гематологічному відділенні. Єдиним способом терапії, що може привести до виліковування на сьогодні є трансплантація кісткового мозку (ТКМ). Вона показана всім хворим важкою формою АА молодшим за 40 років при наявності гістосумісного донора. При неможливості проведення ТКМ та при віці старше 40 років проводять імуносупресивну терапію : антитимоцитарний або антилімфоцитарний глобулін, циклоспорин А, ефективніша їх комбінація (досягається ремісія у 70% пацієнтів). Застосовують також глюкокортикоїдні гормони (преднізолон, метилпреднізолон), анаболічні стероїди (ретаболіл, даназол). Рідко використовують спленектомію. Метапластична анемія. Ця патологія виникає при розростанні в кістковому мозку клітин, що не мають відношення до еритропоезу (гострий лейкоз, множинна мієлома, мієлофіброз, остеомієлосклероз, метастази пухлин). Картина крові визначається основним захворюванням. Анемія, обумовлена неповноцінністю формування та функціонування гемопоетичного мікрооточення. Розвиток цієї патології пов'язане з розладом міжклітинних взаємодій стовбурових кровотворних клітин, з порушенням останніх процесів диференціювання та проліферації. Виявляється макроцитозом, нейтропенією, дефіцитом опасистих клітин. Виявлено в експерименті. Вважають можливість такого механізму і в людини. 10. Еритроцитози: етіологія, патогенез, класифікація, картина крові, основні клінічні прояви, принципи терапії. Еритроцитоз — збільшення в крові кількості еритроцитів Класифікація. І.За етіологією виділяють еритроцитоз: - набутий і - спадковий. ІІ. За механізмом виникнення еритроцитоз поділяють на: 1.Абсолютний (справжній),зумовлений посиленням еритропоезу в кістковому мозку і збільшенням маси циркулюючих еритроцитів (у нормі — 28—36 мл/кг), Абсолютний еритроцитоз, в свою чергу, поділяють на: а) первинний (у вигляді самостійних хвороб) і б) вторинний (симптоматичний), а останній — - на фізіологічний (компенсаторний) і - патологічний. Етіологія Причиною виникнення первинного абсолютного еритроцитозу може бути пухлинна трансформація з посиленням їхньої проліферації, незалежної від еритропоетину (під час хвороби Ваксза). Причиною вторинного абсолютного еритроцитозу (набутого),що виникає в разі посилення еритропоезу при підвищеній продукції еритропоетину переважно в нирках, є: 1) гіпоксична, респіраторна, циркуляторна, гемічна гіпоксія при висотній хворобі, хронічних хворобах органів дихання та кровообігу, мет- і карбоксигемоглобінемії; 2) локальна гіпоксія нирок унаслідок їхньої ішемії (гідронефроз, полікістоз нирок, стеноз ниркових артерій); 3) гіперпродукція еритропоетину деякими пухлинами (гіпернефрома, рак печінки. фіброміома матки, гемангіобластома мозочка); 4)збудження симпатичної нервової системи, гіперфункція деяких ендокринних залоз (щитоподібної, надниркових та ін.). Спадковий абсолютний еритроцитозможе спричинюватися генетично При цьому підвищується спорідненість гемоглобіну до кисню і зменшується віддавання його тканинам. Розвивається тканинна гіпоксія, стимулюється продукція еритропоетину, під впливом якого посилюється еритропоез. 2.Відносний (несправжній) У випадку відносного еритроцитозу зростання кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові є наслідком зменшення об'єму плазми або виходу крові з депо і тому не супроводжується збільшенням маси циркулюючих еритроцитів. Етіологія. Відносний еритроцитоз виникає під дією причинних факторів, які зумовлюють: а)зневоднення організму - підвищене потовиділення під час гіпертермії, - тривале блювання в разі кишкової непрохідності, - пронос, б) внаслідок перерозподілу крові, що спричинює поліцитемічну гіповолемію (шок) в) у разі виходу крові з депо під час гострої гіпоксії, коли спостерігається поліцитемічна гіперволемія. Патогенез. У випадку абсолютного еритроцитозупідвищення утворення еритропоетину призводить до посилення еритропоезу з подальшим збільшенням у крові: - маси циркулюючих еритроцитів, - вмісту гемоглобіну, - гематокритного числа. При цьому спостерігається: - збільшення об'єму циркулюючої крові (поліцитемічна гіперволемія), в'язкості її, - сповільнення швидкості кровотоку, - порушення функції серцево-судинної системи. - Артеріальний тиск підвищується, - спостерігається повнокрів'я внутрішніх органів, - гіперемія шкіри і слизових оболонок, - посилюється тромбоутворення, - іноді виникає ДВЗ-синдром - порушується мікроциркуляція. Зміни в крові в разі набутого абсолютного еритроцитозу в умовах гіпоксії часто мають компенсаторний характер, сприяють поліпшенню постачання тканин киснем. З припиненням дії етіологічного фактора кількість еритроцитів і гемоглобіну нормалізується. Однак у разі справжньої поліцитемії еритроцитоз, який виникає внаслідок пухлинної проліферації клітин еритроцитного ряду, не має компенсаторного значення Сучасна терапія еритроцитозу полягає у використанні ексфузіі крові, цитостатичних препаратів, застосуванні радіоактивного фосфору, а-інтерферону. Кровопускання, що дають швидкий клінічний ефект, можуть бути самостійним методом лікування або доповнювати цитостатичну терапію. |