Ситуационные задачи по ГБТ. 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз
 Скачать 62.5 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 1 Больной К., 33 лет, обратился к врачу с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Считает себя больным около года, когда без видимой причины появились вышеперечисленные жалобы, постепенно нарастали, что заставило обратиться к врачу. Ранее не обследовался, не лечился. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: стоматолог. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 178 см, вес 74 кг. Кожные покровы и видимые слизистые с иктеричным оттенком, сухие, пальмарная эритема, на коже груди единичные телеангиэктазии диаметром до 5 мм. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70 в мин. При пальпации: живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется на 3см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, при пальпации поверхность ровная умеренно болезненна, край закруглен, ровный, размеры по Курлову 12 х 10 х 8 см. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. О чем свидетельствует наличие пальмарной эритемы и телеангиэктазий. 3. Составьте план дополнительного обследования. ЗАДАЧА № 2 Больная З., 43 лет, жалуется на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, выраженную слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появились слабость и зуд кистей и стоп в ночное время, по поводу которого длительное время лечилась у дерматолога без эффекта. Постепенно присоединилась тяжесть в правом подреберье, увеличился живот, усилилась слабость, зуд стал более интенсивным и распространенным. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым врачом направлена на госпитализацию для обследования и подбора терапии. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: бухгалтер. Вредные привычки отрицает. Наследственность: у матери – ИБС, у отца - ХОБЛ. Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, сухие, на спине, животе, предплечьях и голенях следы расчесов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 78 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 78 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот правильной формы, равномерно увеличен, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Симптом флюктуации положительный. При перкуссии над всеми отделами тупой звук. Аускультативно над всеми отделами выслушиваются шумы перистальтики. Печень пальпируется на 3см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, при пальпации умеренно болезненна, плотная, край острый, размеры по Курлову 12 х 10 х 9см. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. Объясните механизм кожного зуда. 3. Составьте план дополнительного обследования. ЗАДАЧА № 3 Больной Г., 45 лет, жалуется на ноющие боли в правом подреберье, постоянные, уменьшаются после приема но-шпы через 30-40 минут, слабость, недомогание, снижение аппетита, сонливость днем и бессонницу ночью, снижение веса (на сколько и за какой период времени - уточнить не может), периодически кровоточивость десен и геморроидальных узлов. Считает себя больным около 5 лет, когда стали возникать боли в правом подреберье, проходили самостоятельно. За медицинской помощью не обращалась. Около года назад присоединились слабость, недомогание, ухудшился аппетит, стал замечать снижение массы тела. Месяц назад присоединилась кровоточивость десен и геморроидальных узлов. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический бронхит курильщика. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит в течение 15 лет по 1 пачке сигарет в день, часто употребляет крепкие алкогольные напитки. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, нормальной влажности, тургор и эластичность снижены, на груди множественные телеангиэктазии до 0,5–1,0 см в диаметре, гиперемия тенора и гипотенора, обоих ладонных поверхностей. Подкожно жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно, гинекомастия. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот увеличен в размерах, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, по боковым поверхностям живота определяется расширенный венозный рисунок. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптом флюктуации положительный. При пальпации печени + 2см из под края реберной дуги по среднеключичной линии, размеры по Курлову 13 11 10 см, пузырные симптомы отрицательные. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. О чем свидетельствует наличие телеангиэктазий. 3. Составьте план дополнительного обследования. ЗАДАЧА № 4 Больной Р., 29 лет, жалуется на слабость, недомогание, снижение аппетита, желтушность кожи и слизистых, подташнивание после еды, повышение температуры тела до 39º С, без озноба, в вечернее время, кожный зуд по всему телу, преимущественно в вечернее и ночное время. Считает себя больным около месяца, когда родственники отметили желтое окрашивание кожи и слизистых. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Около недели назад присоединились слабость, недомогание, кожный зуд, ухудшился аппетит, усилилась интенсивность желтухи. Три дня назад отметил повышение температуры тела. В анамнезе злоупотребление алкоголем около 3 лет. У жены год назад стационарное лечение в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита С. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит в течение 9 лет по 1 пачке сигарет в день, часто употребляет крепкие алкогольные напитки Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, нормальной влажности, тургор и эластичность снижены, на коже лица, груди и спины телеангиэктазии 0,5–1,0 см в диаметре, на лице множественные ксантомы до 3мм в диаметре, гиперемия тенора и гипотенора. Следы расчесов по всей поверхности тела. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, гинекомастия. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот незначительно увеличен в размерах, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. При пальпации нижний край печени выступает на + 2 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, размеры по Курлову 13х 11х 10 см, пузырные симптомы отрицательные Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 х1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ –38 мм/ч, тромбоциты – 320х 109/л, лейкоциты – 24,3х 109/л: э- 3%, п- 22%, с- 53%, лф-22%, м- 1%.3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген –2,4 г/л, АСТ – 4,38 ммоль/л, АЛТ – 5,36 ммоль/л, ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. Оцените данные биохимического анализа крови. 3. Дополните план дополнительного обследования. ЗАДАЧА № 5 Больная О., 55 лет, жалуется на ноющие боли в правом подреберье, постоянные, уменьшаются после приема но-шпы через 30-40 мин., слабость, недомогание, снижение аппетита, желтушность кожи и слизистых. Стул ежедневно, однократно, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 5 месяцев, когда во время лечения в неврологическом отделении по поводу поясничного остеохондроза на фоне приема диклофенака, найза стали возникать боли в правом подреберье, проходившие самостоятельно, кратковременная желтуха кожи и слизистых. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Около недели назад возобновились боли в поясничной области, в связи с чем принимала темпалгин, но-шпу, индометацин до 10 таблеток в день.. Три дня назад возникли боли в правом подреберье, без иррадиации, не связанные с приемом пищи, отметила желтушность кожи и слизистых, слабость, недомогание, ухудшенте аппетита. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, нормальной влажности, тургор и эластичность в норме. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. ИМТ 29 кг/м2 Язык влажный, обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жирового слоя, равномерно участвует в дыхании, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы, симптом флюктуации отрицательные. При пальпации нижний край печени выступает + 1см. из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, размеры по Курлову 11х 10 х10 см, пузырные симптомы отрицательные. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. Объясните механизм развития желтухи. 3. СОСТАВЬТЕ план дополнительного обследования. Задача №6 Больной Р. , 53 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком. Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких - дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14 x 12 x 10 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ОАК: гемоглобин - 106 г/л, лейкоциты - 4, 6 x 109, эритроциты - 3, 3 x 1012, тромбоциты - 135x 109 СОЭ - 20 мм/ч. Б/х крови: общий белок - 7 8 г/л, альбумин - 31 /%, холестерин - 3, 2 ммоль/л, мочевина - 4, 1 ммоль/л, креатинин - 88 ммоль/л, глюкоза - 5, 2 ммоль/л, общий билирубин - 63 ммоль/л, непрямой билирубин - 12 ммоль/л, АЛТ - 74 ЕД/л, АСТ - 258 ЕД/л, ЩФ - 403 ЕД/л, ГГТП - 304, 2 ЕД/л, амилаза - 255 ЕД/л. 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. Оцените данные биохимического анализа крови. 3. Дополните план дополнительного обследования. Задача №7 Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг за 2 года. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена. Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. следы расчесов. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12 x 10х 9 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме. Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 7, 8 x 109, эритроциты - 3, 7 x 1012, тромбоциты - 150, 0 x 109/. СОЭ - 36 мм/ч. Б/х крови: общий белок - 78 г/л, альбумин - 4 0 %, холестерин - 7, 8 ммоль/л, мочевина - 6, 1 ммоль/л, креатинин - 101 мкмоль/л, глюкоза - 5, 8 ммоль/л, общий билирубин - 62 ммоль/л, прямой билирубин - 54 ммоль/л, АЛТ - 52 ЕД/л, АСТ - 48 ЕД/л, ЩФ - 720 ЕД/л, ГГТП-за - 460 ЕД/л. 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. Оцените данные биохимического анализа крови. 3. ДОПОЛНИТЕ план дополнительного обследования. ЗАДАЧА №8 Больной Б., 58 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве. Объективно: температура тела – 36,9°С. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка – расширенные и извитые подкожные вены. Отмечаются отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 уд./мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная. ЗАДАНИЕ: 1. Сформулируйте и обоснуйте синдромный диагноз 2. О чем свидетельствует сосудистые звездочки и расширенные, извитые подкожные вены 3. Составьте план дополнительного обследования. |