1 Схема клинического обследования неврологических больных
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
№1 Схема клинического обследования неврологических больных. А. Субъективное исследование:
1. Паспортная часть. 2 Жалобы больного. 3 Анамнез болезни. 4 Анамнез жизни. Б. Объективное исследование. I. Общий статус. II. Неврологический статус: 1. Функции черепно-мозговых нервов. 2. Двигательные функции. 3. Чувствительность. 4. Вегетативные функции. 5. Менингеальные симптомы. 6. Высшие корковые функции. Субъективное исследование. I. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество бального. Дата рождения. Место жительства. Место работы и профессия. Дата поступления в клинику. II. Жалобы больного. Головная боль, головокружение, шум и тяжесть в голове, тошнота, рвота, ухудшение речи, понижение или отсутствие зрения, слуха, обоняния, вкуса; снижение или отсутствие силы в конечностях, отсутствие или уменьшение объема движений в конечностях и в позвоночнике; боли, чувство онемения и ползания мурашек в туловище и конечностях, понижение или отсутствие чувствительности, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, тревога, страх, плохое настроение, понижение или отсутствие памяти, потеря сознания, обмороки, судороги мышц, плохой сон или бессонница, повышение или понижение артериального давления, повышение температуры тела, озноб, дрожь во всем теле, задержка или недержание мочи и кала, половую слабость и холодность. Характер расстройств, их локализация, интенсивность и длительность. Факторы усиливающие или уменьшающие расстройства. III. Анамнез болезни. Начало заболевания - острое, подострое, постепенное. Точная или приблизительная дата появления расстройств. Начальные симптомы и условия, при которых они возникли. Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни. Течение заболевания - прогрессирующее, приступообразное, рецидивирующее. Последовательность возникновения и развития симптомов. Как отражается заболевание на трудоспособность, самообслуживание, передвижение. Условия и воздействия, ухудшавшие или улучшавшие состояние. Предшествующее лечение и его результаты. Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях. IV. Анамнез жизни. Краткие биографические сведения в хронологическом порядке от рождения больного до поступления его в клинику: с какого возраста начал ходить, говорить, посещать школу, успеваемость в школе, образование, начало самостоятельной трудовой жизни и дальнейшая трудовая деятельность, профессия, квалификация, стаж работы, условия труда, профессиональные вредности. Семейный анамнез и наследственность: половая жизнь, с какого возраста, женитьба, замужество; у женщин - начало менструаций беременности, роды, аборты; заболевания у ближайших родственников, наследственность. Перенесенные заболевания, интоксикации (в т.ч. алкоголизм, наркомании, никотинизм), физические травмы (в т.ч. черепно-мозговая травма, спинномозговая травма, травмы периферических нервов), психические травмы и перенапряжения. Жилищные условия и материальная обеспеченность. Аллергический анамнез: переносимость лекарственных препаратов, аллергические реакции на них. Объективное исследование. I. Общий статус. Рост, вес, конституция, питание, кожа и слизистые, лимфатические узлы. Состояние внутренних органов: ЧДД, ЧСС, АД. Состояние сознания: контакт с больным, ориентировка в собственной личности, в месте и времени. Это достигается путем задавания соответствующих вопросов: - “Как Ваша фамилия, имя, отчество?” - “Где Вы находитесь?” - “Какой сегодня день недели, месяц, год?” II. Неврологический статус. 1. Функции черепно-мозговых нервов. 1 пара. Исследование обоняния: дать понюхать различные пахучие вещества раздельно каждым носовым ходом. 2пара. Острота зрения без коррекции и с коррекцией, поля зрения, исследование глазного дна. 3, 4, 6 пары. Состояние глазных щелей и зрачков (ширина, величина, равномерность). Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию. Движения глазных яблок вверх, вниз, влево, вправо. 5 пара. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой полости рта и языка. Пальпация точек выхода ветвей нерва на лицо. Корнеальный рефлекс. Функция жевательных мышц. 7 пара. Функция мимических мышц: наморщить лоб (поднять брови), нахмурить брови (опустить брови), закрыть глаза, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки. Надбровный рефлекс. 8 пара. Острота слуха на разговорную и шёпотную речь. Переносимость вестибулярных нагрузок (в автобусе, самолете, на корабле). 9,10 пары. Фонация, подвижность мягкого неба - посмотреть на расположение неба и произнести букву “а”. Глотание - спросить как ест, не попадает ли пища в нос. Небный и глоточный рефлексы. Исследование вкусовой чувствительности. 11 пара. Контуры и функции грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц - повороты головы, поднимание плеч. 12 пара. Движение языка. Отклонение языка при высовывании изо рта. Внешний вид языка, атрофии, фибриллярные подёргивания. 2. Двигательные функции. А) Осмотр, пальпация и измерение мускулатуры. При осмотре обращаем внимание на форму черепа, позвоночники грудной клетки, верхних и нижних конечностей, на мускулатуру всего тела. При пальпации определяем конфигурацию и объем мышц. Производим сравнительное измерение объема мышц конечностей сантиметровой лентой на симметричных участках. При осмотре, пальпации и измерении мускулатуры выявляем атрофию, гипотрофию, гипертрофию мышц, фибриллярные и фасцилярные подергивания. Б) Объем активных движений и сила мышц. Исследование объема активных движений производится последовательно во всех суставах: 1) наклоны и повороты головы и туловища, поднятие плеч; 2) движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и разгибание, пронация и супинация), пальцев кисти (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление 1 пальца мизинцу); 3) движения в тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгибание пальцев стопы. Исследование объёма активных движений сопровождается одновременным исследованием силы мышц при активном сопротивлении больного. Исследование силы мышц шеи и туловища производится при наклоне их вперед, назад, направо, налево. Исследование силы мышц конечностей производится в сравнении с обеих сторон: сгибателей и разгибателей плеча, предплечья, кисти, пальцев рук, бедра, голени, стопы, пальцев ног. Мышечная сила оценивается в баллах (от 0 до 5 баллов), сила сгибателей пальцев рук (сила сжатия кисти) - динамометрией в килограммах. В) Объем пассивных движений и тонус мышц. Пассивные движения исследуются при полном расслаблении мышц больного в том случае, когда установлено отсутствие или ограничение объёма активных движений т.е. при параличах и парезах. Мышечный тонус определяют после максимального расслабления больного во время пассивных движений и при ощупывании мышц верхних и нижних конечностей. При исследовании мышечного тонуса выявляем: нормальный тонус, атонию, гипотонию, гипертонию (по типу “складного ножа” - спастичность и по типу “зубчатого колеса” - ригидность), крайняя степень гипертонии ведёт к контрактурам (туго подвижность). Г) Функциональные пробы на утомление мышц конечностей. Функциональные пробы используют для выявления парезов - паретичная конечность опускается. Функциональные пробы на утомление мышц верхних конечностей: верхняя проба Барре, модификация пробы Барре, проба на ритмику активных движений - сжимать и разжимать руки в кулаки. Функциональные пробы на утомление мышц нижних конечностей: нижняя проба Барре, модификация Мингаццини, проба на ритмику активных движений - передвигать ноги, как на велосипеде. Д) Координация движений. Проба Ромберга (проба на равновесие в покое) выявляет пошатывание -атаксию и не устойчивость - астазию. Пальце - носовая и пяточно-коленная пробы выявляют промахивание и интенционный тремор. Проба на диадохокинез выявляет адиадохокинез и брадикинезию. Проба на соразмерность движений выявляет дисметрию (гиперметрин) Ходьба (походка). Патологические походки: гемипарезвая, паркин-соническая, “танцующего”, атактическая, парапарезная, антальгическая, стеллажная, пяточная, полиневротическая, утиная. Е) Рефлексы. Периостальные и сухожильные рефлексы с рук: запястно-лучевой (с периоста лучевой кости), сгибательно-локтевой (с сухожилия двуглавой мышцы плеча), разгибательно-локтевой (с сухожилия трёхглавой мышцы плеча). Изменение рефлексов: арефлексия, гипорефлексия, гиперрефлексия. Патологические рефлексы с рук: верхний Россолимо Вендеровича, верхний Бехтерева, Жуковского, Якобсона-Ласка. Сухожильные и кожные рефлексы с ног: коленный (с сухожилия четырехглавой мышцы бедра), ахиллов (с сухожилия трехглавой мышцы голени), подошвенный (с кожи наружного края подошвы). Изменение рефлексов: арефлексия, гипорефпексия, гиперрефпексия. Патологические рефлексы с ног: 1) разгибательные: Бабинского, Оппенгейма; 2) сгибательные: Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Кожные брюшные рефлексы: верхний, средний, нижний. 3. Чуствительность. А) Болевой синдром. Болевые точки: тройничного нерва, Эрба, остистые, паравертебральные, межреберные, балле, нервных стволов. Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Вассермана, Мацкевича. Антальгические установки: позы больного, сколиоз, кифоз, лордоз. Б) Поверхностная и глубокая чувствительность. Исследование поверхностной чувствительности. Болевую чувствительность исследуют покалыванием острием иглы симметричных участков кожи. Температурную чувствительность исследуют при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой в симметричных участках кожи. Тактильная чувствительность исследуется путём лёгкого прикосновения к коже тонкой бумажкой, ваткой или мягкой кисточкой. Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство исследуют при проведении пассивных движений в мелких и крупных суставах конечностей. Вибрационное чувство исследуют вибрирующим камертоном в симметричных участках тела, где кости покрытые тонкими покровами. Чувство давления определяется простым надавливанием пальцев на симметричные участки тела. 4. Вегетативные функции. Вазомоторные функции: окраска кожи (бледно-розовая, побледнение, покраснение, цианоз и др.) температура кожи (нормальная, повышение, понижение), дермографизм (красный, белый, рефлекторный). Трофические функции: в норме, сухость кожи, ломкость ногтей, местное выпадение волос, язвы, гангрены, распад костной ткани. Секреторные функции: (потоотделение, слюноотделение, сало отделение): в норме, гипергидроз, (местный или общий), обильное слюнотечение, сальность лица и др. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера: нормотония, симпатикотония, ваготония. Ортоклиностатическая проба: нормотония, симпатикотония, ваготония. Функции тазовых органов: в норме, недержание или задержка мочи и кала, половые расстройства. 5. Менингиальные симптомы. Менингетическая поза. Ригидность затылочных мышц. Симптомы Брудзинского (верхний и нижний). Симптом Кернига. 6. Высшие корковые функции. Гнозис: проверить у больного возможность узнавать предметы и явления по чувствительным восприятием и нет ли у него зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых, осязательных агнозий. Праксис: проверить у больного сохранность целенаправленных действий по заданию и по подражанию и нет ли у него идеаторной, моторной, конструктивной апраксий. Речь: проверить у больного возможность говорить и понимать разговорную речь, назвать показываемые предметы и нет ли у него моторной, сенсорной, амнестической афазий. №2Общий осмотр неврологического больного Объём обследования тех или иных систем организма определяют в индивидуальном порядке в процессе сбора анамнеза, тем не менее, существует обязательный стандартный оптимум неврологического обследования пациента. Объективное обследование начинают с общего осмотра и оценки сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, опорно-двигательной системы. Перед обследованием пациент должен раздеться (оставляют только детали "пляжного костюма" - трусы, плавки). • При осмотре кожных покровов обращают внимание на их цвет, тургор, температуру и влажность, наличие невусов и пятен, состояние волосяного покрова, наличие рубцов, складок кожи, следов от инъекций. • Определяют тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормастеник), выраженность и распределение подкожного жирового слоя (ожирение, похудание). • При осмотре головы обращают внимание на её форму, размеры, симметричность. Пальпаторно оценивают состояние височных артерий (уплотнение, болезненность, пульсацию), покровов черепа (наличие припухлостей, ссадин, болезненности), состояние глазных яблок (экзофтальм, периорбитальная синева - симптом "очков" или "глаз енота"), выделение ликвора или крови из ушей или носа. Перкутируя скуловые кости и свод черепа, выясняют наличие болезненности (локальная возможна при травме черепа, а диффузная бывает и при функциональных нарушениях нервной системы). • Исследование шеи начинают с оценки положения головы (наклон, ротация), затем проверяют подвижность головы и шеи (при травме позвоночника следует воздержаться от исследования подвижности шейного отдела до получения спондилограммы). Пальпируют сонные артерии, щитовидную железу, шейные лимфатические узлы и мышцы (для выявления мышечных уплотнений, триггерных болевых зон). Про водят аускультацию (лучше стетоскопом) сонных артерий (ниже угла нижней челюсти, то есть в области деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную), подключичных артерий (в надключичной области). Следует учитывать, что шум на шею может иррадиировать из области сердца при стенозе аорты или её коарктации. Оценивают тонус затылочных мышц (важно дифференцировать ригидность затылочных мышц при менингите от повышения мышечного тонуса при паркинсонизме), наличие симптома Лермитта (ощущение внезапного прохождения электрического тока при наклоне головы, которое возможно при рассеянном склерозе, грыже межпозвонкового диска или опухоли спинного мозга), симптома Нери. • При исследовании грудной клетки необходимо пальпировать сердечный толчок, провести аускультацию области сердца. • Пальпируют органы брюшной полости (желудок, печень, селезёнку, кишечник и др.). • При осмотре позвоночника (грудного и поясничного отдела) обращают внимание на волосяной покров (гипертрихоз области поясницы часто сочетается со spina bifida lv или SI), наличие кифоза, сколиоза, деформации грудной клетки, состояние лопаток, расширение подкожных вен в пояснично-крестцовом ромбе. Оценивают подвижность поясничного отдела позвоночника при наклонах во все стороны (объективно боковые наклоны можно оценивать по амплитуде скольжения выпрямленных рук по наружной поверхности бёдер). • Пальпаторно оценивают напряжение и болезненность мышц спины, проводят перкуссию остистых отростков всех грудных и поясничных позвонков. Локальная болезненность возможна при грыже межпозвонкового диска, эпидурите, опухоли позвоночника (первичной, метастатической). № 3 Неврологический осмотр представляет собой целую систему диагностического поиска. При проведении осмотра больного проверяется функция всех структур нервной системы. Исследуются черепно-мозговые нервы, головной и спинной мозг, периферическая и вегетативная нервная система. Также исследуется чувствительность, двигательные функции, функции высшей нервной деятельности. При неврологическом осмотре используется множество простых инструментов, в частности неврологический молоточек, иглы и щеточки для проверки чувствительности, динамометр, колесо Вартенберга и другие. Подробный неврологический осмотр включает в себя проверку наличия или отсутствия десятков разных симптомов и рефлексов, большая часть которых названы в честь первооткрывателей или имеют запоминающиеся названия. Также больного просят выполнить те или иные действия, что позволяет оценить сохранность функций различных отделов нервной системы. При этом совокупность визуального обследования, анализ его с предъявляемыми жалобами дают возможность грамотному врачу в считанные минуты определиться с предполагаемым уровнем поражения нервной системы. Врач также может предположить наиболее вероятную причину, вызвавшую заболевание, а также составить план дальнейшего диагностического поиска. https://neurosys.ru/diagnostika/osmotr видео №4 Исследование мышечного тонуса проводится в условиях полного расслабления мышц, лучше в горизонтальном положении исследуемого, уложенного на жесткую кушетку. Тонус мышц спины определяется в положении пациента на животе. Для оценки мышечного тонуса используется метод определения поперечной твердости (резистентности) мышцы и глубины погружения (вдавливания) пальцев врача в мышцу. Метод ориентировочный, не имеет четких критериев и отрабатывается эмпирически на здоровом человеке. При исследовании поперечной твердости мышцы врач большим и указательным пальцами захватывает расслабленную мышцу и осторожно ее сжимает, оценивая сопротивление сжатию и глубину погружения пальцев. В местах, где захват мышцы невозможен, мышца прижимается пальцем к кости, при этом также оценивается как сопротивление, так и глубина погружения пальца в мышцу. У здорового человека, занимающегося умеренным физическим трудом, мышцы нормотоничны. Мышцы с высокой резистентностью определяются как гипертоничные, они плотные, напряженные. Мышцы с низкой резистентностью оцениваются как гипотоничные, на ощупь они дряблые, вялые. Мышцы, потерявшие сопротивление — атоничные. Отклонение от нормального тонуса может быть генерализованным и локальным. Другой метод исследования мышечного тонуса преследует цель определения контрактиль-ного тонуса (тонического сопротивления), то есть оценки рефлекторного напряжения мышцы, вызываемого ее растяжением во время выполнения пассивных движений в конечностях, туловище, шее. При исследовании контрактильного тонуса врач берет дистальную часть конечности, находящейся в условиях полного расслабления, и совершает пассивное сгибание и разгибание, оценивая при этом сопротивление мышц сгибателей и разгибателей, функционально связанных с этим суставом. Степень тоническою сопротивления мышц также оценивается ориентировочно на основе клинического опыта и навыка, а также сопоставления тонуса мышц симметричных отделов конечностей. Снижение или выпадение мышечного тонуса возникает из-за нарушения целостности рефлекторной дуги при поражении периферического двигательного нейрона. №5 Для быстрой диагностики силы мышц можно использовать следующие приемы:Для определения мышечной силы кистей больного просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой. Оценивается не только сила сжатия, но и то, какая кисть сжимается сильнее, а какая меньше; Для оценки мышечной силы всей руки больного просят сжать два пальца исследователя. Затем исследователь старается высвободить свои пальцы. Оценивается сила, которую исследователь прикладывает для освобождения своих пальцев; Силу мышц бедра можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать; Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп); Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах; Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому нажатием руки исследователя на голову больного. |