1 Схема клинического обследования неврологических больных
 Скачать 0.67 Mb.
|
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы:
№6 Поверхностная чувствительность• Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус, причём для каждого нового пациента следует использовать новую иголку. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Недопустимо колоть пациента "до крови" либо оставлять после тестирования царапины. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении ("остро" или "тупо"), а не просто констатировать факт прикосновения. Следует придерживаться определённой последовательности тестирования: болевую чувствительность проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка - в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию "перчаток" и "носков" . Отмечаем также наличие гипералгезии. • Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом "да" или "чувствую" . Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит. Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют проб ирки с горячей (32-40 ОС) и холодной (не выше 25 ОС) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 ос уже заметна обследуемому. Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности про водят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. Чёткое определение территории нарушенной чувствительности, совпадающей с определённой иннервацией, позволяет субъективное ощущение больного превращать в объективный неврологический признак. Глубокая чувствительность• Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц) . Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. В ибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное повышение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии. • Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец. В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать перемещение на угол 1-ZO. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально. • Чувство положения исследуют, придавая конечности определённое положение. Пациент должен с закрытыми глазами определить это положение. Если чувство движения в суставе воспринимается преимущественно рецепторами, локализованными в сухожилиях и суставах, то за определение статического положения части тела в пространстве ответственны рецепторы, расположенные в мышцах, то есть афференты мышечного веретена. На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах. №7 Тактильная чувствительность. Хотя термином тактильное обычно называют любое ощущение, возникающее в ответ на кожную стимуляцию, правильнее использовать его для обозначения механической стимуляции. Поверхность кожи очень чувствительна к легкому надавливанию. В идеальных, лабораторных условиях ощущение давления возникает уже при «смещении» кожи на 0,001мм. Однако чувствительность к тактильной стимуляции зависит не только от интенсивности стимуляции, но и от стимулируемого участка, так как разные зоны кожного покрова обладают разной чувствительностью. Для определения абсолютных пороговых уровней давления или прикосновения кожа стимулируется специальными тонкими проволочками, откалиброванными таким образом, что оказываемые ими давление было точно известно. С помощью такого метода определена чувствительность разных участков тела. Несмотря на то, что весь поверхностный слой кожи реагирует на давление, прикосновение, есть области обладающие больше или меньшей чувствительностью. Наибольшей чувствительностью обладают красная кайма губ, кончик носа, кончик языка, пальцы, кисти рук. Менее чувствительные участки кожного покрова – кожа ног, предплечий и туловища. Человек обладает способностью определять, какой именно участок кожи подвергается тактильному воздействию. Способность к локализации тактильного ощущения на определенном участке кожи также зависит от стимулируемого участка кожи. Например, стимуляция кончика пальцев или губы локализуется очень точно, ошибка определения точки стимуляции не превышает 2 мм, при стимуляции бедра или спины ошибка локализации превышает 1 см. Важным показателем различительной способности кожи является пространственный порог тактильной чувствительности. Этим термином обозначается минимальное расстояние между двумя находящимися рядом точками, одновременная стимуляция которых вызывает два самостоятельных ощущения. Если стимулируются две точки, расположенные близко друг к другу, возникает одно тактильное ощущение. Как и в случае со способностью к локализации единичного стимула, наиболее чувствительные участки кожного покрова ( кисти рук и некоторые части лица) имеют очень низкие пространственные пороги. Например, пространственный порог для большого пальца руки равен примерно 2-4 мм, а для кожи икры ноги – 48 мм. Продолжительное постоянное давление может привести к уменьшению или полной утрате кожной чувствительности – наступает адаптация. Например, требуется немного времени, чтобы мы перестали ощущать давление ремешка от часов на запястье или одежды на теле. Время адаптации прямо пропорционально интенсивности и обратно пропорционально площади стимулируемого участка. Температурная чувствительность. Температурная чувствительность объединяет рецепторы кожи и внутренних органов, также центральные термочувствительные нейроны. Кожа является важным источником температурных ощущений. Функционирование системы терморегуляции основано на температурной чувствительности кожи. Роль температурных рецепторов играют свободные нервные окончания. На тепло и холод реагируют разные терморецепторы, лежащие на разной глубине. Рецепторы, реагирующие на холод, располагаются довольно близко к поверхности, а детекторы тепла – более глубоко. Температурная рецепция у человека распределяется между различными волокнами: охлаждение ощущается , главным образом, через миелинизированные А- волокна, нагревание – через немиелинизированные С- волокна. При очень высоких температурах многие терморецепторы сигнализируют острую боль. У человека температура кожи характеризуется постоянством, поверхность тела пребывает в относительно стабильном термическом равновесии с окружающей средой. Температура участков кожи прикрытых одеждой составляет около 35 оС, температура кожного покрова кистей рук около 33 оС. Окружающая среда всегда имеет некоторую температуру, поэтому деятельность терморецепторов характеризуется отсчетом температуры относительно нормальной температуры тела: все, что оказывается ниже этой температуры, кажется прохладным или холодным, все, что выше , - теплым или горячим. Таким образом, терморецепторы обнаруживают тепловое воздействие косвенно, по его влиянию на температуру кожи. Специальные исследования показали, что у тепловых рецепторов оптимум чувствительности лежит в диапазоне +37- 47 о С, а у холодовых в диапазоне 27-37 о С. При температуре +12 о С их активность холодовых рецепторов существенно уменьшается. Температурный интервал, в пределах которого активны оба типа рецепторов, составляет 30-35оС. Разброс оптимумов чувствительности у разных рецепторов позволяет организму точно реагировать не изменения температуры в диапазоне условий нормального обитания. Даже небольшой температурный сдвиг в ту или иную сторону воспринимается быстро и точно, что делает возможной чувствительную систем контроля, основанную на получении точной информации о небольших изменениях температуры кожи, а значит, и об изменениях теплообмена между кожей и окружающей средой. Температурная чувствительность кожи склонна к адаптации. Оказавшись на холоде или в тепле ( например, погрузившись в ванну) человек сперва может почувствовать либо холод либо тепло в зависимости от предшествовавшего термического ощущения, а затем это ощущение ослабевает. Такие температурные ощущения называются динамическими, так как они возникают при быстрых изменениях температуры кожи. Они зависят от исходной температуры кожи, скорости ее изменения и величины участка кожи. При длительном воздействии температуры возникают статические температурные ощущения. В определенном диапазоне температур при полной адаптации термическая стимуляция перестает восприниматься, испытуемый не ощущает ни тепла, ни холода. Температура адаптации, не способная вызвать термоощущения, называется физиологическим нулем, а температурные пределы, в которых развивается полная адаптация - нейтральной зоной. Выше и ниже этой зоны возникают статические ощущения тепла или холода. В опытах, в которых обнаженный человек находится в помещении с регулируемой температурой, нейтральная зона находится в пределах около 31-36оС. Длительные ощущения тепла возникают при постоянных температурах кожи выше 36оС, при температурах выше 43-44 о С ощущение тепла сменяется ощущением горячего. Когда большие участки кожи охлаждаются до температур ниже 30 о С, возникает стойкое ощущение холода. Чувствительность кожи к холоду и теплу локализована в разных точках кожи, т.е. существуют холодовые и тепловые точки. Холодовых точек больше, чем тепловых. Например, на поверхности кисти холодовых точек 1-5 на 1 см2, тепловых только 0,4 . И те и другие точки распределены наиболее плотно на самой чувствительной к температуре области кожи – на лице. Здесь на 1см 2 лежат 16-19 холодовых точек, а тепловую чувствительность нельзя разделить на отдельные точки, она образует сенсорный континуум. Общим свойством температурной чувствительности являются следовые ощущения. Например, после нажатия холодным металлическим стержнем на лоб в течение 30 с и последующего его удаления сохраняется отчетливое ощущение холода. Отведение активности от терморецепторов показали, что холодовые рецепторы продолжают разряжаться. Описаны также аналогичные ощущения тепла. Очень сильные тепловые стимулы (температуры выше 40 оС) часто вызывают парадоксальные ощущения холода. Причина этого возможно лежит в том, что холодовые рецепторы в норме молчащие при температуре выше 37 о С, при температуре выше 40 о С снова разряжаются короткое время.  №8 Базовое исследование чувствительности у больного (пациента) с подозрением на наличие у него патологии периферической нервной системы должно включать тактильные раздражения (прикосновения), уколы булавкой, давление на кожу, исследование тепловой и холодовой чувствительности, реакции на вибрации и временную суммацию: 1. тактильная чувствительность проверяется путем прикосновений ваткой к коже больного; 2. болевая чувствительность проверяется путем нанесения покалывающих раздражений острой булавкой или иглой; 3. глубокая чувствительность проверяется оказанием давления на мышцы и суставы (можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами, уточняются восприятие давления и его локализация; для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах); 4. температурная чувствительность - оценкой степени выраженности ответа на температурные раздражители, например термические валики, цилиндры температурой 20–45 ºС (рутинно – металлическая, как более холодная, и резиновая, как более теплая, основы неврологического молоточка); холодовую чувствительность можно также оценить по ответу на распыление на кожу спрея ацетона; 5. вибрационная чувствительность оценивается с помощью определения ощущений колебаний камертона, поставленного на определенные точки (межфаланговые суставы и т.д.); 6. патологическая временная суммация - это клинический эквивалент повышенной нейрональной активности, следующей за повторными раздражениями С-волокна > 0,3 Гц; Ответ на раздражители расценивается как нормальный, сниженный или повышенный; по нему судят, развился положительный или отрицательный сенсорный феномен. Оценку нужно проводить от места, где чувствительность (в т.ч. и боль) максимально выражена, используя симметричные участки тела в качестве контрольных. Однако нельзя исключать, что симметричные участки также могут быть повреждены из-за патологии унилатерального нерва или корешка, т.е. обследование симметричных участков тела не всегда должно восприниматься как контрольное. Принципы, повышающие эффективность исследования чувствительности: 1. следует сравнивать симметричные участки на обеих сторонах тела, включая руки, ноги, туловище; 2. при исследовании болевой, температурной и тактильной чувствительности необходимо сравнивать проксимальные и дистальные отделы конечностей; 3. нанося раздражение, нужно стараться охватить больше дерматомов и зон иннервации периферических нервов (одна из схем предполагает исследование плеч [С4], внутренней и наружной поверхностей предплечий [С6], больших пальцев и мизинцев [С6 и С8], передней поверхности бёдер [L2], медиальной и латеральной поверхностей голеней [L4 и L5], мизинцев [S1] и медиальной поверхности ягодиц [S3]); 4. исследование вибрационной и проприоцептивной чувствительности следует начинать с пальцев кистей и стоп (если в дистальных отделах какие-либо отклонения отсутствуют, то вы можете считать, что они отсутствуют и на более проксимальном уровне); 5. при проведении исследования необходимо избегать ритмичности своих движений, чтобы избежать стереотипной реакции больного; 6. если обнаруживается зона потери чувствительности или повышенной чувствительности, следует определить ее точные границы (исследование нужно начинать с участков сниженной чувствительности и постепенно отдаляться от них, пока больной не отметит изменение в восприятии раздражения); 7. для подтверждения выявленных отклонений часто требуется повторное исследование через определенное время. В связи с тем что при многократном нанесении раздражения в результате быстрой истощаемости чувствительной системы восприятие ослабевает, исследование следует проводить с максимальной эффективностью. Особое внимание уделяется тем зонам, где больной отмечает боль и чувство онемения, отмечаются нарушения двигательной функции и рефлексов, которые свидетельствуют о поражении периферической нервной системы (или спинного мозга), и имеются трофические изменения (например, сухость или чрезмерное потоотделение, атрофия или изъязвление кожи). Рассмотрим более подробно исследование глубокой чувствительности (мышечно-суставное чувство) и вибрационной чувствительности. Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом: полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его; исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев; больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами; если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье; в норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1 - 2°, а в более проксимальных суставах - даже меньше; вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения; в дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности; в ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках – также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах; мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой; следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки; для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка. Вибрационная чувствительность может быть оценена при помощи «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1 (с ИБП-07). «Вибротестер-МБН» используется для ранней диагностики переферической полиневропатии любого генеза, прежде всего диабетического, токсического, центральных и периферических болевых синдромов, аутоиммунных заболеваний, а также в области гигиены труда и профессиональных заболеваний для диагностики симптомов вибрационной болезни; (обратите внимание: информация о приборе «Вибротестер-МБН» в данной статье не преследует рекламных целей и цели продвижения данного прибора на рынке медицинских товаров и медицинских услуг). №9 |