Главная страница
Навигация по странице:

  • Рубцовые сужения пищевода.

  • 12. Синдром дисфагии при злокачественных и доброкачественных новообразованиях пищевода.

  • Синдром «верхней и нижней полой вен» (поздний) Условия появления симптомов непроходимости пищевода Дисфагия

  • Регургитация

  • Кашель

  • Птоз, миоз, энофтальм

  • Оперативное

  • Одноэтапные

  • 13. Синдром дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях пищевода неопухолевой природы.

  • Врожденный короткий пищевод

  • Дисфагия

  • 2-3 стадия

  • Осложнения ГЭРБ

  • Эзофагоскопия

  • Экзаменационная шпаргалка - 2010 год. 1. Синдром обструкции дыхательных путей при доброкачественных и злокачественных опухолях легких


    Скачать 0.54 Mb.
    Название1. Синдром обструкции дыхательных путей при доброкачественных и злокачественных опухолях легких
    АнкорЭкзаменационная шпаргалка - 2010 год.doc
    Дата19.03.2018
    Размер0.54 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЭкзаменационная шпаргалка - 2010 год.doc
    ТипДокументы
    #16916
    КатегорияМедицина
    страница3 из 7
    1   2   3   4   5   6   7
    1   2   3   4   5   6   7

    14 Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода (продолжение)


    1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова­ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в со­четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед.

    Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей.

    Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значи­тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су­жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны­ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен­трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-ское расширение пищевода.

    Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи­щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе­вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про­грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му­чительного кашля и удушье.Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв­ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег­ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено­логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по­зволяют определить степень сужения Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче­ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров­лению 90—95% больных.

    Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче­ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

    Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про­водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер­форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ.

    Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

    Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не­однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы­строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы­раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. (Гастростому для питания.)

    Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя­ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль­шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, присегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические опе­рации. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают ана­стомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или тол­стой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ра­нее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется сте­пень рубцевания пищевода и становится ясным,


    12. Синдром дисфагии при злокачественных и доброкачественных новообразованиях пищевода.
    Доброкач Опухоли по отношению к стенке пи­щевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (адено-матозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомио-мы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы

    Злокач Различают три основные формы рака пищевода: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтратив-ный склерозирующий (циркулярная форма). Узловые формы составляют около 60%, имеют экзофитный рост, пред­ставлены разрастаниями, похожими на цветную капусту. Опухоль легко травмируется, распадается и кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

    Язвенные (эндофитные) формы рака пищевода в начальной стадии пред­ставляют узелки в толще слизистой оболочки, быстро изъязвляющиеся. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани, рано метастазируя в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Местному распро­странению рака благоприятствует отсутствие у пищевода серозной оболоч­ки. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края опухоли часто разви­вается раковый лимфангит.

    Инфильтративные (склерозирующие) формы рака пищевода составляют около 10—15%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, она захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, возникает перифокальное воспаление.
    Факторы риска развития рака пищевода

    1. Алкоголь, нас, табак, бетель

    2. Заболевания зубов и парадонта (флора полости рта и пищевода)

    3. Профессиональные вредности (резиновая промышленность)

    4. Человеческий папилломавирус (тип 16)


    Предраковые заболевания

    1. ГЭРБ и ее осложнения (стриктура,язва, болезнь Баррета)

    2. Неспецифические алиментарные эзофагиты

    3. Застойный эзофагит (рубцовая стриктура, ахалазия кардии)

    4. Болезнь Plummer-Vinson

    5. Доброкачественные опухоли

    Гистологическое строениеАДЕНОКАРЦИНОМА –40%ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК 70%

    Первичные местные симптомы рака пищевода

    Дисфагия (истинная, непрерывно прогрессирующая) Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его про­света опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пи­щевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при прогла­тывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощуща­ют как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В даль­нейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом опухоли.

    Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения, появляющиеся при проглатывании твердой пищи.

    • Одинофагия, эзофагодиния

    • Жжение, распирание за грудиной

    • Регургитация, срыгивания

    • Саливация

    • Какосмия

    Синдром «верхней и нижней полой вен» (поздний)
    Условия появления симптомов непроходимости пищевода

    Дисфагия: - окклюзия более 60% просвета пищевода, -инфильтрация 3\4 окружности пищевода

    Регургитация – подъем уровня жидкости над сужением до аортального сегмента пищевода

    Престенотическая дилатация – диаметр сужения менее 5 мм

    Признаки внепищеводного распространения рака

    • Кашель с мокротой, содержащей примесь пищи (пищеводно-трахеальная фистула)

    • Охриплость голоса (n.reccurens)

    • Тахикардия после еды (n.vagus)

    • Птоз, миоз, энофтальм(tr.sympaticus)

    • Синдром «верхней полой вены»

    • При рентгеноскопии органов грудной клетки – выпот в плевральной полости (карциноматоз плевры), парадоксальные движения диафрагмы при дыхании (n.phrenicus)


    Диагностика КТ, Эзофагоскопия, Хромоэзофагоскопия, Эндосонография

    Лечение

    • Деструкция зоны поражения:

    - Фотодинамической терапией

    - Аргоновым лазером

    - Электрокоагуляцией

    - Криотерапией

    • Эндоскопическая резекция слизистой


    Паллиативное лечение

    • Оперативное- резекция пищевода, эзофагофундостомия, коллотомия, гастростомия

    • Лучевая терапия

    • Малоинвазивные эндоскопические методы- стентирование, лазерная деструкция опухоли, биполярная коагуляция опухолевого канала

    Стентирование пищевода

    Лазерная деструкция опухоли

    Биполярная электрокоагуляция опухоли
    Виды операций при раке пищевода

    • Одноэтапные (резекция, затем пластика)

    • Двухэтапные

    1. Операция Добромыслова-Торека, гастростомия, эзофагостомия

    2. Пластика пищевода желудком, тонкой или толстой кишкой

    • Трехэтапные

    1. Гастростомия

    2. Операция Добромыслова-Торека, эзофагостомия

    3. Пластика пищевода тонкой или толстой кишкой



    13. Синдром дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях пищевода неопухолевой природы.
    Врожденные заболеваия пищевода

    Стеноз может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами.. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.

    Удвоение пищевода Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано­мальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист раз­виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка.

    Врожденная халазия (недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы­прямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врож­денного короткого пищевода.

    Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть же­лудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

    Диагноз рентгенологиче­ское исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола; эзофа-го- и бронхоскопия.

    Осложнения. аспирационная пневмония. При стенозе развивается за­стойный эзофагит, повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значитель­ном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Воз­можны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль­ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки же­лудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и пер­форации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности ниж­него пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспира-ционная пневмония.

    Лечение. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита­ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

    При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1 , 5 см произ­водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз­можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяжен­ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстра-мукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену (передняя стенка желудка заводится через пищевод).В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.

    При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же­лудка в грудной полости.

    Патогенез ГЭРБ

    • Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера

    • Рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод

    • Снижение пищеводного клиренса

    • Уменьшение резистентности слизистой пищевода к агрессивному действию пищеварительных секретов

    Классификация ГЭРБ Степень

    1. эритема

    2. линейные эрозии

    3. слияние эрозий

    4. стриктура, хр.язва, пищевод Барретта.

    Клинические симптомы

    • Изжога,кислая отрыжка, срыгивания, жжение за грудиной

    • Жгучие боли за грудиной, усиливающиеся при горизонтальном положении, наклонах туловища вперед (дифференцировать со стенокардией !) (синдром Умпеля-Ремхельда).

    • Кашель, одышка (часто ночью) –

    • бронхоспазм (!) из-за аспирации желудочного сока

    • Охриплость голоса, слюнотечение

    • Дисфагия (иногда парадоксальная)

    Ахалазия кардии

    это нейромышечное заболевание, обусловленное нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и дискинезией грудного отдела пищевода.

    Этиология:

    - поражение вирусами(?) постганглионарных волокон ауэрбаховского сплетения пищевода и кардии - психологическая травма, стресс (80-90%)

    Патогенез:

    дефицит NO из-за снижения содержания NO-синтетазы в ткани нижнего пищеводного сфинктера приводит к изменению внутриклеточного содержания Ca++ и нарушению расслабления мышечной клетки

    Клинические признаки

    • Дисфагия - нарастает постепенно (у 2\3)- часто парадоксальная, преходящая

    • Приемы принудительного раскрытия кардии (аэрофагия,прием воды, сдавление грудной клетки руками)

    • Регургитация (при наклоне, физическом напряжении, во время сна)

    • Боль за грудиной (при глотании - одинофагия, вне приема пищи – эзофагодиния)

    Изменения формы пищевода при ахалазии. Петровский

    1 ст. –непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода;

    2 ст. –стабильный спазм с нерезким расширением пищевода;

    3 ст. –рубцовые изменения (стеноз мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода);

    4 ст. –резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, S-образной деформацией и эзофагитом.

    Лечение

    • 1-2 стадия - блокаторы Ca-каналов (нифедипин)

    - донаторы NO (изосорбит моно- и динитрат) -седативные и транквилизаторы - прокинетики

    - инъекция «Ботокса» в НПС

    • 2-3 стадия - кардиодилатация

    • 4 стадия - кардиомиотомия или экстирпация пищевода

    Операция Геллера (подслизистая эзофагокардиомиотомия)
    Осложнения ГЭРБ

    Пептическая язва пищевода Кровотечение Перфорация язвы Пептическая стриктура пищевода дисфагия сменяет изжогу (!) Пищевод Барретта (10-20%) Рак кардиоэзофагеальный

    Инструментальная диагностика ГЭРБ

    • Рентгенография: расположение кардии, высокое впадение пищевода, развернутый угол Гиса, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в пищевод, расширение складок слизистой оболочки пищевода.

    • Эзофагоскопия : эритема,эрозии или язвы, признаки кровотечения, пептическая стриктура.

    • Внутрипищеводная рН- метрия - снижение рН до 4 и менее.

    Лечение

    • Диета (стол 1) ; исключить - жиры, алкоголь, кофе, колу, шоколад, цитрусовые; режим питания – прием пищи малыми порциями

    • Образ жизни: не переедать, после еды – не наклоняться и не ложится, не есть на ночь, спать с приподнятой головой, не носить тесную одежду и тугие пояса; отказаться от курения; профилактика запоров, ограничение статической физической нагрузки; контроль массы тела

    • Избегать приема лекарств, провоцирующих рефлюкс

    • Антациды, производные альгиновой кислоты (Топалкан, Топаал)

    • Обволакивающие


    написать администратору сайта