Оззз. Терапия 1КТ. Дд синдрома пищевод диспепсии, дисфагии
 Скачать 32.73 Kb.
|
|
ДД Синдрома пищевод диспепсии, дисфагии Дисфагия – нарушение, расстройство любого акта глотания. Встречаются: функциональные, органические, а так же сдавливания пищевода извне, при заболеваниях органов грудной клетки. Различают несколько видов дисфагий – 1)ротоглоточная(пища попадает в нос, Б давится)-опухоли глотки, языка, увеличение лимфоузлов, ботулизм, НМК(бульбарный) - 2)Пишеводная – через 2-5 сек после проглоченной-чувство кома в горле - 3)Необструктивная (моторная) – эзофагоспазм, склеродермия, психогенная дисфагия, - 4)Оструктивная – органические заболевания пищевода (опухоли, стритуры) - 5)Внепищеводные – аневризма ГА, загрудинный зоб Классифмкация заболеваний собственно пищевода: 1) Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) 2) Стенозы: ахолозия опухоль рубцевые сужения 3) Слизистая оболочки пищевода(СОП): пептический эзофагит язва пищевода ожоги 4) Заболевания стенки пищевода: дивертикулез 5) Варикоз: расширение вен пищевода (цирроз) 6) Склеродермия со склерозом : Снижение тонуса НПС Однофагия синдром пищеводной диспепсии-болезненное глотание ГАСТРОЭЗОФАГИАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ( ГЭРБ ) ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Характеризуется регулярными забросами в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита) Классификация: Пищеводные синдромы: -НЭРБ (только симптомы проявляются, то есть изжога, боли в грудной клетке, за грудиной, пищевод и сердце имеют общую иннервацию) -ГЭрБ с эзофагитом (+ повреждение пищевода: эзофагит/структуры/Барретта/аденокарцинома, гиперсоливация – раздраж. Блуждающего нерва) -Внепищеводные: - связь установлена: кашель, ларингит, фарингит, боль в грудной клетки, БА, эрозии зубной эмали, фиброз легких, средний отит -связь предполагается: Врожденная слабость НПС, избыточная масса тела, вредные привычки(алкоголь,КУРЕНИЕ, злоупотребление жирным, сон сразу после еды), профессиональная деятельность(ремонт, плиточник, паркетчик), ношение тугого ремня, корсета( все что повышает брюшное давление) Клиника: -Изжога -Отрыжка (усиливается после еды, физ нагрузки) -Дисфагия и одинофагия -Некардиальные боли в грудной клетке, похожие на коронарную (не связаны с физ нагр!) Диагностика: -Эзофагогастродуоденоскопия/ФГДС (степени поражения: А-до 5мм, В -больше 5 мм, но не захватывает слизистую между складками, С - распр-тся на слизистую между двумя или более складками, Д - более 75% окружности пищевода) -Суточная внутрипищеводная рН-метрия -Импедансометрия -Гистология биоптатов -Рентген контраст (диафр грыжа) -ЭКГ Лечение: Диетотерапия- ограничение жирного, газированного, вино, уксус, острое, отказ от курения, алкоголя, есть за 4ч до сна, ложится полусидя с приподнятой подушкой Медикаментозно: -ИПП (Омепразол 20мг 2р/сут до еды) - наиболее эффективны при кислом pH! -антациды (Фосфалюгель 1-2 пакетика 2-3 р/сут после еды) -алгинаты (Гевискон 2-4 табл после приема пищи) -эзофагопротекторы (Альфазокс 1 пакетик после еды) -прокинетики (Итопра 50 мг 3р/сут) Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания: повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии. Беременным можно Цирукал, антоциты( Рени) ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ(ЯБ) ЯБ - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, с проявлением дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезнь до конца жизни. Предрасполагающие факторы: ↑Соляной кислоты , ↑пепсин, ↑количество h. Pylori, дуоденогастральный рефлюкс. Осложнения: -Кровотечение -Прободение -Пенетрация -Рубцово-язвенный стеноз привратника -Малигнизация Клиника: Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку. Боли возникают после приема пищи: сразу при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка, через полчаса–час после еды при язвах тела желудка. При поражениях пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов. Диагностика инфекции H. Pylori - Быстрый уреазный тест - Морфологический (гистологический) метод - Уреазный дыхательный тест с использованием мочевины - Определение антигена H. pylori в кале - Серологический метод выявления антител к H. Pylori - Микробиологический (бактериологический) метод Лечение: Медикоментозное Эрадикация H.Pylori (схемы на 2 недели): 1. ИПП (20-40мг/2р)+кларитромицин (500мг/2р)+амоксициллин (1000мг/2р) – 3-х компонентное лечение 2. Денол (120мг/4р)+ИПП (20мг/2р)+тетрациклин (500мг/4р)+метронидазол (500мг/3р)- 4-х компонентное лечение 3. ИПП+левофлоксац(500мг/2р)+амоксициллин(1000мг/2р) ГАСТРИТЫ Гастрит хронический (ГХ) - воспалительное и дисрегенераторное поражение желудка с секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями. На основании клинических проявлений различают 3 основных варианта развития гастрита. Аутоиммунный гастрит (гастрит типа А) - образование аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. Патология локализуется в дне и теле желудка, быстро прогрессирует и приводит к атрофии слизистой оболочки, сопровождается ахлоргидрией, гипергастринемией и B12-дефицитной анемией. Хронический гастрит типа А встречается редко. В развитии этой формы гастрита важное значение придается наследственному фактору. Клинически проявляется синдромом желудочной диспепсии (тяжесть, дискомфорт и давление в подложечной области после приема пищи, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, отрыжка воздухом и тухлым и др.). Боль часто отсутствует или носит тупой характер Преобладает клиника В12-дефицитной анемии, обусловленной дефицитом внутреннего фактора, что ведет к нарушению абсорбции витамина В12.(парестезии нижних конечностей) Желудочная секреция снижена или отсутствует. Диагностика При гастроскопии выявляется бледность, истончение, выраженный сосудистый рисунок в области дна и тела желудка Гистологически(гастробиоптаты) - выраженная атрофия фундальных желез, кишечная метаплазия. Типичный признак аутоиммунного гастрита – гиперплазия с гипергастринемией - иммунологическое - определяется наличие антител против париетальных клеток и внутреннего фактора Касла, вызывающих атрофию слизистой оболочки в области дна и тела желудка. ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии. ЛЕЧЕНИЕ : Заместительная терапия: - Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд, тримебутин) -При наличии НР инфекции эрадикационная терапия, включая антисекреторные препараты -Препараты соляной кислоты -Ацедин – пепсин -Полиферментные препараты -Витамин В12, фолиевая к-та Хронический гастрит с hel.Pylori (гастрит типа В) - лимфоцитарно-плазмоклеточная инфильтрация слизистой оболочки, в антральном отделе, при этом секреторная функция остается сохранной. Осложнения: Генерализация процесса, нарушение регенерации и дифференцировки эпителиальных клеток слизистой оболочки, приводящие к атрофии и снижению секреторной функции желудка. Клиника: Симпотомы желуд диспепсий -Изжога -кислой отрыжкой с кислым привкусом -болью в эпигастрии, возникающей через 1-1,5 ч после еды -Язык обложен белым или желто-белым налетом -живот мягкий, иногда умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации Диагностика: ФЭГДС Фиброгастроскопия –(воспалительный процесс) антральный отдел гиперемирован, отек, покрыт слизью. Складки извиты, утолщены, очаговой гиперплазии, иногда эрозии. - Гистологические исследования биоптатов(из слиз обол, не из язв) - клеточная инфильтрация (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки -Экспресс-методы тесты на H. pylori. – уреазная активность HP. -ОАК, БХА – референсные значения -Кал на скрытую кровь Лечение • Антисекреторные препараты • Антибактериальные препараты Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд , тримебутин 7-ми дневное лечение Омепразол 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день. Рефлюкс-гастрит (гастрит типа С) - цитотоксическое действием\ на слизистую оболочку желчных кислот и лизолицетина, попадающих в желудок при дуоденогастральном рефлюксе, а также многих лекарственных агентов (преимущественно НПВП). Клиника: При осмотре: «полированный язык», при обострениях – язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует. Очаговый характер, желудочная секреция остается сохраненной. В конечном итоге все три формы хронического гастрита приводят к диффузной атрофии слизистой оболочки желудка и ахлоргидрии. Симптомы: -боль в эпигастрии, усиливающаяся после приема пищи; -рвота желчью, приносящая облегчение; -снижение массы тела и нередко развитие анемии. Диагностика: При поэтажной манометрии в 12-ти перстной кишке - повышенное давление(200-240 мм вод ст норма 120/80). - Рентгенологически - заброс контраста из 12-перстной кишки в желудок. -Эндоскопически, кроме рефлюкса и наличия желчи в желудке - воспалительные изменения слизистой оболочки, эрозии в антральном отделе, очаговая атрофия в теле желудка. -ФГДС – признаки атрофии СОЖ; -Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ- незначительное количество H.pylori в СОЖ ЛЕЧЕНИЕ: -Прокинетики (метоклопрамид – «Церукал», домперидол – «Мотилиум», цизаприд, итоприда гидрохлорид – «Ганатон», тримебутин – «Тримедат) -Эрадикационная терапия при обнаружении НР -Препараты урсодеоксихолиевой кислоты (урсосан, урдокса,урсофальк) -Дробное частое питание Диф диагностика желтух Функции печени: Депо крови Обен веществ: Углеводный(гликоген-источник энергии), Белковый(синтез альбумина(транспорт, поддержание онкотического давления)), Жировой(обмен витаминов и микроэлементов) Барьерная(дезактивация гормонов и др. биоактивных веществ) Детоксикационная Гомеостатическая(гомеостаз) Желтухи Желтуха - желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом — билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией -истинная желтуха. Надпеченочная (гемолитическая) – Классиф- ция: *↓осморезистентность *Малярия *Гемолитическая анемия *Пароксизмальная ночная гемоглобинурия *Насл Микросферацитоз Клиника: -умеренная желтушность с лимонным оттенком и бледностью склер, слизистых оболочек и кожи, -гепато- и спленомегалия незначительные -нет кожного зуда, -нет тяжести и боли в правом подреберье, -цвет мочи - N или темный, -окраска кала –N или темная. Диагностика: ↑ур сывороточного железа ↑Общий билирубин ↑непрямого билирубина ↑уробилин мочи ↑стеркобилин кала ↑ЛДГ ОАК: анемия, ретикулоцитоз Печеночная- паренхиматозная Классификация: -Инфекционные гепатиты: вирусный (А, В, С, D, Е), -Герпетический гепатит -Цитомегаловирусный гепатит -Инфекционный мононуклеоз -Возвратный тиф -Кишечный иерсиниоз -Сальмонеллез -Острый алкогольный гепатит -Лекарственные гепатиты -Отравления -Цирроз печени -Хронический холестатический гепатит Клиника: -кожа бледно-оранжевая или желтая -кожный зуд -тяжесть в правом подреберье -гепато- и спленомегалия -цвет мочи - нормальный или темный (цвет пива) -окраска кала- гипохоличный Диагностика: ↑общий билирубин ↑прямого и непрямого билир. ↑уробилин мочи ↓стеркобилин кала ↑АлАТ, АсАТ Подпеченочная (механическая) Классификация: -Холелитиаз. -Холангит. -Вторичный билиарный цирроз печени. -Рак головки поджелудочной железы. -Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки. -Рак желчного пузыря. Клиника: -кожа бледно-желто-серая или желто-зеленая, -кожный зуд выражен, -тяжесть в правом подреберье -коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией вправо и в спину, -повышение температуры, -печень увеличена или N -цвет мочи - темный, -кал – ахоличен -↑t Диагностика: ↑общий билирубин ↑прямого билирубина ↑ЩФ ↑АлАТ, АсАТ УЗИ (камни) синдром холестазы Цирроз печени (ЦП) по определению ВОЗ – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени. Причины: -длительный синдром цитолиза (гепатиты, НАЖБП) -длительный синдром холестаза (первич. билиарный холангит, склерозир. холангит) -непрерывный некроз клеток печени, регенерация, нарушение архитектоники печеночной дольки -диффузный фиброз и трансформация ткани в аномальные узлы-регенераты Клиника: -боли в правом подреберье, похудание, телеангиоэктазии, энцефалопатия (1-наруш. ритма сна, тремор кистей, 2-дезориентация, астериксис, 3-прекомат, 4-кома) Осложнения: печеночная энцефалопатия (ПЭ), кровотечения из ВРВ пищевода и желуд., асцит, портальная гипертензия Диагностика: -фиброэластометрия, биопсия печени, УЗИ, УЗДГ сосудов портальной системе -ОАК, биохимия крови (↑АлАТ, АсАТ,ЩФ, ГГТП, ЛДГ, билирубина, СОЭ; гипопротеинемия, гипоальбуминемия -маркеры гепатитов Лечение: -лечение основного заболевания -ПЭ: диета ↓белка, раз в 3 мес курс деконтоминации кишечника (Альфа Нормикс+Бифиформ), Дюфалак (15 мг/2р), Гепа Мерц (10 мл в/в) -асцит (Спироналактон 50-200 мг/сут, Альбуминпри дефиците, лечебный парацентез) -острое кровотечение из ВРВ (восполнение ОЦК, трансфузия свежезаморож. плазмы, эритромассы, а/б, эндоскопический гемостаз, Октеротид 50 мкг болюсно 2-5 дней) Профилактика – неселект b-адреноблокаторы. -портальная гипертензия (b-блокаторы, портокавальные анастомозы) -включение в лист ожидания по пересадке печени (если не поддается лечению) Диф диагностика кишечной диспепсии Группы кишечных заболеваний: 1)Функциональные заболевания(синдром раздраженного кишечника(СРК)) 2)Инфекционные заболевания: а)Дизентерия б)Сальмонеллез в)Холера г)Тиф, паратиф д)Туберкулез кишечника 3)Неспецифические заболевания: а)Хр. Энтерит б)НеЯКолит в)Болезнь Крона г)Дивертикулярные заболевания д)Болезнь Уиппла е)Ишемический колит. 4)Опухоли кишечника(лимфома, карциноид) 5)Врожденные энзимопатии(Лактазные, киш недостаточность) 6)Заболевания поджелудочной железы(хр панкреатит, опухоли) 7)Эндокринный(СД, анемии, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз) 8)Обменные(амилаидоз) 9)Системные(склеродермии) Синдром раздраженного кишечника(СРК)-хроническое Функциональное заболевание, не имеет органичеких поражений и ставится методом исключения всех групп заболеваний КД, с проявлениями боли в животе связаная с частотой дефекаций, и изменением стула. Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника изучены недостаточно. Но связывают с психоэмоциональной нагрузкой. Маскированная депрессия Выделяют 4 основных типа: 1-запорный 2-диарейный 3-смешанный 4-недифференцированный Клиника: Боли в животе(чаще слева), дискомфорт, усиливающиеся после приема пищи и уменьшающиеся после дефекации(отсутствие в ночные часы), метеоризм, вздутие. Диарея - обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4- х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается ложными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Запор -выделение "овечьего" кала, или в виде "карандаша", а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, но часто - примесь слизи в кале Внекишечные : Головные боли, ком при глотании Отличительная особенность: подростки, дети, молодые менее стрессоустойчивые люди. Диагностика: Метод исключения. Лабораторные показатели: ОАК - снижение уровня гемоглобина - лейкоцитоз - повышение СОЭ - наличие скрытой крови в кале - изменения в биохимическом анализе крови - стеаторея и полифекалия -ФГДС -УЗИ и КТ брюшной полости -назначение гинеколога, психотерапевта -водородно дыхательный тест с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста Лечение: Прогулки на свежем воздухе, Диетотерапия, ведение пищевого дневника, гипнотерапия Медикаментозно: Спазмолитики для купирования боли –мебеверин(1 кап/2р/д)или Дюспаталин 200мг 2р/сут Если запор –Слабительные (Лактулоза(дюфалак)-20-60мл/сут или пруколоприд -1таб/сут Если диарея – Противодиарейное(Лоперамид(имодиум)-4мг/сут, Смекта – 1 пак 3раза/сут Пробиотики-Бифиформ 1-2 кап 2р/сут, Линекс 1-2 капсулы 3р/сут Язвенный колит НЯК-хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся эрозивным процессом, аутоиммунное воспаление ее слизистой оболочки. В процесс обязательно вовлекается прямая кишка. Хар-р диффузный. Главная причина – гибель энтероцитов и появление эррозий и язв Классификация: по тяжести: 1 – атака острая молниеносная, Формы: *легкая – стул до 2р/сут,кровотечение и диарея незначительны, 250-300мл стула/сут,(назнач супозитории) *среднетяжелая – стул 4-6р/сут. 400мл /сут Яркая клиника –выраженные боли, субфебрильная температура, анемия, СОЭ до35, потеря массы тела, артриты, узловатая эритема на коже *тяжелая – диарея более 6 р/сут, 700-1000 мл/сут, лихородка 39-40*, обильное кровотечение, яркое похудение, снижение уровня белка,токсические делатации,малигнизация, рак толст киш,перфорация, свищи. Внекишечные проявления: аутоиммунные (артропатии, поражения кожи, слизистых, глаз), обсусловленне длительным воспалением (холелитиаз, стеатоз печени, тромбозы, амилоидоз) Диагностика: -ректоманоскопия, колоноскопия (1р/год!), биопсия слизистой, КТ, МРТ с контрастом. -ОАК (тромбоцитоз при ЯК, лейкоцитоз при БК), СРБ, фекальный кальпротектин, биохимия, фракции белка (гипопротеинемия), анемия. Лечение: Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии -при лёгких и среднетяжёлыхатаках ЯК 1 линией являются препараты 5-аминосалиц кислоты (месалазин) в различных лекарственных формах (свечи, микроклизмы, таблетки), ГКС рекомендуются при неэффективности лечения месалазином лёгких и среднетяжёлых форм, и в качестве 1 линии для лечения тяжёлых форм ЯК -хирургическое (если не помогает терапия), гормонотерапия – инфлексимаб ДД острого живота Хронический панкреатит - прогрессирующий воспалительный процесс поджелудочной железы, приводящий к замещению паренхимы органа соединительной ткань, изменениям в протоковой системе с образованием кист и конкрементов и тд, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции Функции желчи: эмульгация жиров Способствует всасыванию продуктов расщепления,:липиды,белки, углеводы, усиливает работу тонкого кишечника, прекращает действие жел сока, снижает кислотностьжелудочного содержимого, поступивш в 12-ти перст киш инактивирует пепсин Патогенез: рефлюкс желчи в проток ПЖ,активация всех ферментов, далее дисфункция, хатем аутолиз собственной ткани Клиника: -боль в животе (в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи) -симптомы внешнесекреторной недостаточности функции ПЖ (нарушения всасывания жиров, белков –мышечная слвбость, отеки, стеаторея, метеоризм, потеря массы тела) -нарушение толерантности к глюкозе Сталии ХП: I – отсутствие клиники, II – частые эпизоды обострения, III – персистирующая симптоматика, IV – экзо- и эндокринная недостаточность. Диагностика -ОАК- лейкоцитоз,↑СОЭ, -БХ-↑ур ЩФ, ↑Билирубина, ↑Альфаамилазы, -ИФА-↓элостазы фекалия, -КТ (фиброз, некроз) -микроскопическое исследование кала (стеоторея, креоторея) -количественное определение жира в 3-дневном кале Лечение: Начальный – болевой 2-этап – внешнесекретор нарушения Диетотерапия. Разгрузка тк железы –пища маленькими порциями, менее40-60 гр жира/сут, отказ от алкоголя, -анальгетики (Ибупрофен 400 мг/3 р) -панкреатин 40-50 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи (Креон 10000) -инсулинотерапия -хирургическое лечение (коррекция морфологических изменений). . |