члх 3.1.. 1. Стастика и классификация неогнестрельных повреждений чло мирного времени

• Название: 1. Стастика и классификация неогнестрельных повреждений чло мирного времени
• Дата: 01.03.2022
• Размер: 106.13 Kb.
• Имя файла: члх 3.1..docx
• Тип: Документы; #378310

1. Стастика и классификация неогнестрельных повреждений ЧЛО мирного времени.

Многочисленные научные работы, проводимые в России и промышленно развитых странах, свидетельствуют о неуклонном росте травматизма, в связи с чем исследования, посвященные этой про­блеме, являются весьма актуальными не только для медицины, но и для социологии.

Различают следующие виды травматизма (Корнилов Н.В., 2001):

I. Производственный:

а)Промышленный.

б)Сельскохозяйственный.

II. Непроизводственный:

а)Бытовой.

б)Уличный:

-транспортный;

-нетранспортный.

в)Спортивный.

III.Умышленный (убийство, самоубийство, членовредительство).

IV.Военный.

V.Детский (родовой, бытовой, уличный, школьный, спортив­ный, прочие несчастные случаи).
Классификация травм челюстно-лицевой области (утверждена решением проблемной комиссии “По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания” при научном совете по стоматологии АМНСССР 16.03.84 г.).

Выделяют:

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица.
1. По локализации:

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

а) языка

б) слюнных желез

в) крупных нервов

г) крупных сосудов

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти

б) верхней челюсти

в) скуловых костей

г) костей носа

д) двух костей и более
2. По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.
3. По механизму повреждения:

А.Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.

Б. Неогнестрельные: открытые и закрытые (по Робустовой - 1996 г.)
II. Комбинированные поражения.
III. Ожоги.
IV. Отморожения.
Повреждения лица могут быть:

а) изолированными одиночными;

б) изолированными множественными;

в) сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие);

г) сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие). - Лурье Г.М., Александров Н.М. 1986).
Повреждения мягких тканей по характеру и степени повреждения делят на 2 группы. (Агроскина А.П. 1986):

1. Изолированные повреждения мягких тканей лица:

а) без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы;

б) с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны.

2. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа:

а) без нарушения целости кожного покрова или слизистой оболочки полости рта;

б) с нарушением целости кожного покрова или слизистой оболочки полости рта.

В последние десятилетия отмечается не только увеличение ко­личества травм, но и значительное их утяжеление, особенно при ДТП. В результате несчастных случаев на дорогах мира ежегодно погибает 250 тыс. человек.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире погибает вследствие всех травм 3,5 млн человек. В Российской Федерации ежегодно погибает от травм и отравлений 50 тыс. человек, при этом у лиц молодого возраста травмы являют­ся ведущей причиной смерти.

За последние 5 лет уровень травматизма возрос на 5,7%, инвалидизации - на 31,3%, смертности - на 40,6% (Корнилов Н.В., 2001). В Российской Федерации ежегодно примерно 12,2 млн человек получают различные повреждения (Алхимов П.В., 2000).

2. Основные принципы диагностики повреждений ЧЛО

Специалисты, участвующие в диагностике и лечении:
- челюстно-лицевой хирург;
- рентгенолог;
- врач ультразвуковой диагностики;
- нейрохирург / невролог.
Челюстно-лицевой хирург: ведение пациента на всех этапах диагностики и лечения, сбор анамнеза и жалоб, детальное изучение анатомии лицевого
скелета, механизма получения травмы и повреждений мягких тканей,
планирование и проведение оперативного лечения.
Рентгенолог: изучение и интерпретация результатов рентгенологических методов исследования.
Врач ультразвуковой диагностики: проведение УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области.
Нейрохирург/невролог: оценка неврологического статуса.
Необходимые дифференциально-диагностические исследования:
 рентгенография черепа;
 спиральная компьютерная томография головы;
 УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области;
 магнитно-резонансная томография (по показаниям);
 термография (по показаниям).
Рентгенография черепа.
Позволяет выявить повреждения костей черепа, наличие инородных тел, внутричерепных объемных образований, а так же оценить состояние придаточных пазух носа.
Спиральная компьютерная томография головы.
Позволяет провести детальное изучение анатомии костей черепа и мягких тканей головы, выявить инородные тела.

УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области.
Позволяет оценить состояние мягких тканей челюстно-лицевой области, исследовать состояние паренхимы слюнных желез.
Магнитно-резонансная томография.
Позволяет провести детальное изучение мягкотканых структур
челюстно-лицевой области.
Термография.
Позволяет судить о состоянии периферического кровотока, дает одновременное представление об анатомо-топографических и функциональных изменениях поврежденной области.

3. Методы клинического обследования пострадавших с травмой лица

3)Методы обследования пострадавших с травмой мягких тканей и костей лица

Повреждения ЧЛО характеризуются большим разнообразием клинических проявлений. Нередко симптомы повреждений обус­ловлены не только травмой мягких тканей и костей лица, но и на­рушением функций других органов и систем организма. Результаты исследований, посвященных проблемам челюстно-лицевой травма­тологии, показывают, что любая травма лица вызывает определен­ные системные расстройства в организме пострадавшего, выражен­ность которых зависит от тяжести повреждений. Эти нарушения могут быть проявлениями неспецифической защитно-приспособительной реакции организма на повреждение, но в ряде случаев, при неблагоприятном сочетании повреждающих факторов или сниже­нии защитных сил организма, они могут отрицательно влиять на течение репаративных процессов и способствовать развитию ослож­нений. В этой связи целью обследования пострадавшего с травмой ЧЛО является не только определение локализации и характера по­вреждений мягких тканей и костей лица, но и выявление сопут­ствующих повреждений других органов и систем, оценка состояния жизненно важных функций организма, вероятности развития ос­ложнений и обоснование адекватных методов лечения. Решение этих задач требует использования в процессе обследования целого ком­плекса субъективных и объективных методов диагностики, приме­нения дополнительных методов обследования.

Объем обследования, выбор диагностических мероприятий и очередность их проведения зависят от характера повреждения и тя­жести состояния пострадавшего. У пострадавших с множественны­ми и сочетанными повреждениями ЧЛО, огнестрельными ранения- ми клинический диагноз может быть установлен только при ис­пользовании необходимых методов диагностики, участии в обсле­довании не только стоматологов, но и врачей смежных специаль­ностей.

Оказание неотложной медицинской помощи при травмах ЧЛО требует одномоментного полного обследования пострадавшего. Од­нако в ряде случаев из-за тяжести повреждения и неопределенности прогноза, трудностей в выборе лечебных мероприятий возникает необходимость в повторных диагностических исследованиях, дина­мическом наблюдении за состоянием пострадавшего. В большинстве случаев патологические и компенсаторно-приспособительные из­менения в организме больного с повреждениями ЧЛО не имеют характерных клинических проявлений, поэтому их диагностика воз­можна только при использовании дополнительных методов обсле­дования.

Клиническая диагностика

Правильная и быстрая диагностика при тяжелом ДТП и особен­но сочетанной травме является одним из основных условий успеш­ного лечения. Поэтому пострадавшим со значительным поврежде­нием тканей ЧЛО и тем более с политравмой должен быть установ­лен предварительный диагноз и оказана первая неотложная медицинская помощь на месте травмы бригадой «скорой медицин­ской помощи». Окончательно диагноз, как правило, устанавливают лишь в ус­ловиях стационара, где есть возможности использования современ­ных методов лучевой диагностики, а также необходимых электро­физиологических и лабораторных методов исследования. В стацио­наре для консультации пострадавшего могут быть привлечены врач-невролог, нейрохирург, окулист, оториноларинголог и др.

Обследование пострадавших с повреждением тканей ЧЛО про­водят по общепринятой схеме. По рассказу пострадавшего или сви­детелей выявляют механизм травмы (избит руками или ногами, ра­нен ножом). Необходимо документировать все сведения о постра­давшем, при возможности провести первичное фотографирование (поляроид). До непосредственного исследования мягких тканей и костей лица следует выяснить, есть ли у пострадавшего другие, бо­лее серьезные повреждения (ГМ, шейного отдела позвоночника). Дальнейшее обследование проводят после оказания больному неот­ложной помоши.

Выявляют жалобы, анамнез.

Жалобы пострадавших в значительной мере такие же, как при переломах других костей: боль, отечность, кровоизлияние, образова­ние гематом, патологическая подвижность отломков. Характерная особенность переломов челюстей - нарушение прикуса. В после­дние годы часто отмечаются нагноения гематом мягких тканей лица.

Пострадавшие предъявляют также жалобы на кровотечение из полости рта, носа, подвижность зубов, нарушение прикуса, речи и акта жевания, диплопию.

При переломах скуловых костей и дуг больные жалуются на зат­рудненное открывание рта. При СВЧП характерными жалобами являются кровотечение из носа, болезненность и онемение в обла­сти края глазницы, кожи лица верхней губы, крыла носа, иннервируемых подглазничным нервом. В случае повреждения мягких тка­ней при обследовании необходимо определить вид раны, ее размер, локализацию. Эти данные должны быть зафиксированы в истории болезни, так как после первичной хирургической обработки (ПХО) рана перестает существовать, что может ввести в заблуждение экс­перта, проводившего судебно-медицинскую экспертизу.

Диагноз ушиба может быть поставлен лишь после того, как врач исключил наличие у пострадавшего других, более тяжелых повреж­дений, таких как травма ГМ. Тем более это необходимо потому, что пострадавшие с ушибами лица чаще обращаются в стоматологичес­кие поликлиники или приемное отделение стационара.

При сборе анамнеза необходимо выяснить: где, когда, чем и при каких обстоятельствах причинена травма, ее характер; фамилию, имя, отчество нанесшего травму или свидетелей, если они извест­ны пострадавшему, установить, имели ли место потеря сознания (ее продолжительность), рвота, тошнота, кровотечение, кем и когда оказана первая медицинская помощь, ее объем, введена ли проти­востолбнячная сыворотка. Поскольку травма ЧЛО наиболее часто является бытовой, нередко бывает получена пострадавшим в состо­янии алкогольного опьянения, эта информация имеет значение не только для лечащего врача, но и для последующей судебно-меди­цинской экспертизы. При тяжелом состоянии больного необходимые сведения должны быть взяты из имеющихся медицинских до­кументов у сопровождающих лиц либо внесены в историю болезни со слов больного позднее, особенно после ДТП.

Особое внимание должно быть обращено на сочетанную ЧМТ, симптомы сотрясения и ушиба ГМ (СГМ и УГМ) - потерю созна­ния, тошноту, рвоту.

При осмотре лица определяют локализацию, характер по­вреждения мягких тканей (припухание, наличие ран, ссадин, кро­воподтеков). Затем последовательно пальпируют кости лица. При пальпации выявляют наиболее болезненные участки, где имеется перелом кости. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей, так называемые «ступеньки» в области ниж­ней и наружной стенок глазницы, скуловых дуг, НЧ и ВЧ. Следую­щим важным моментом является использование нагрузки на повреж­денную кость, особенно при ПВЧ и ПНЧ. Наличие патологической подвижности и деформации кости свидетельствует о переломе. Пос­ле наружного осмотра приступают к исследованию полости рта.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние прикуса, объем и особенности движения НЧ, состояние зубов и слизистой оболочки. Одним из основных признаков пере­ломов челюстей является нарушение прикуса, которое следует оп­ределять при сомкнутых челюстях и достаточном отведении губ и щек. Обычно выявляют нарушение смыкания зубов, вызванное смещением отломков челюстей.

Слизистая оболочка в области щели перелома тела НЧ, как пра­вило, является поврежденной. Нарушение целости слизистой обо­лочки полости рта свидетельствует о том, что перелом челюсти от­крытый. Лишь при переломах ветви, мыщелкового и венечного отро­стков НЧ слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной.

Следует обследовать зубы, находящиеся в щели перелома, опре­делить их целость и наличие патологического процесса, подвиж­ность, поскольку эти факторы и определяют тактику врача-стома­толога. Во рту пострадавшего обнаруживаются кровяные сгустки, а при несвоевременном его обращении к врачу, позднее 48 ч после травмы, выявляются воспалительные явления. Слизистая оболочка в области щели перелома отечная, инфильтрированная, определя­ются кровяные сгустки с примесью гноя.

Поскольку переломы тела НЧ локализуются в области, доступной пальпации, проводят бимануальное исследование. Указательные паль­цы обеих рук располагают на жевательной поверхности или режущем крае соответствующих зубов, а большими пальцами охватывают снаружи край НЧ (рис.1).



А. Б.

Рис.5. Бимануальное исследование при переломах нижней челюсти.

Если имеется перелом, при давлении сверху вниз отмечается симптом костной крепитации, а также патологическая подвижность отломков. Для исследования патологической подвиж­ности ветви НЧ указательный палец одной руки располагают в поло­сти рта на жевательной поверхности моляра, а большим пальцем фиксируют угол челюсти снаружи. Указательным и большим паль­цами другой руки перемещают ветвь НЧ (рис.5). Ценным диагно­стическим приемом является определение отраженной болезненнос­ти в области перелома при непрямой нагрузке путем легкого поколачивания пальцем по подбородку или надавливания на него. Появление резкой боли в области подбородка, угла, мыщелкового отростка яв­ляется бесспорным доказательством наличия у пострадавшего ПНЧ. Нарушение целости мыщелковых отростков НЧ определяют по­средством исследования наружных слуховых проходов. Отсутствие или недостаточная подвижность головки НЧ при открывании и зак­рывании рта может свидетельствовать о ее вывихе.

При подозрении на ПВЧ большим и указательным пальцами пра­вой руки захватывают передний отдел альвеолярного отростка и пы­таются сместить челюсть вперед и назад. Боль и патологическая под­вижность при надавливании пальцем на область крыловидного крючка основной кости позволяют установить повреждение тела ВЧ.

При осмотре пострадавшего определяются отеки, гематомы в области средней зоны лица, слизистой оболочки полости рта, твердого и мягкого неба. Отмечается кровотечение изо рта, наружных носо­вых ходов. Лицо становится продолговатым. Характерными для ПВЧ являются гематомы век - «симптом очков». Прикус чаще откры­тый. При пальпации определяется «симптом ступеньки» в области нижнеглазничных краев, наружных стенок глазницы, костей носа, скулоальвеолярного гребня.

Кровотечение из носовых ходов, нарушение носового дыхания яв­ляются характерными для перелома костей носа. Подвижность в обла­сти спинки носа свидетельствует о нарушении его целости. При осмот­ре определяется деформация наружного носа, в полости носа сгустки крови, пальпаторно выявляется крепитация отломков. При передней риноскопии определяется гематома носовой перегородки, ринорея в случае одновременного повреждения решетчатной пластинки решетча­той кости. Обнаружение аносмии может свидетельствовать о переломе ситовидной пластинки или переднего отдела основания черепа.

У 63% пострадавших с травмой средней зоны лица обнаруживают повреждения глаз различной степени тяжести (Stassen F., Korawala I., 1999).

А.А. Лимберг (1991) сообщает, что повреждение лица сочета­лось с травмами органов зрения в 29% случаев.

В.Ф. Даниличевым и соавт. (1991) проанализировано 10 наблю­дений тяжелой сочетанной травмы средней зоны лица с нарушени­ем зрительных функций. Причиной травмы глаз в 3 случаях служи­ли крупные металлические инородные тела (осколки мины, цирку­лярная пила, охотничья дробь), в остальных - прямая контузия глазницы. При первичном осмотре пострадавших может быть вы­явлена боль при движении глазного яблока.

Изучение функции зрительного анализатора следует начинать с определения остроты зрения раздельно для каждого глаза, полей зрения, функции мышц глаза, наличия или отсутствия диплопии.

При травмах, сопровождающихся переломом стенок глазницы, меняется расстояние между бровями и зрачками. В норме расстояние между бровями составляет в среднем 30-32 мм, между зрачка­ми – 60 - 65 мм.

Диплопия при переломе стенок глазницы и дисфункции мышц имеет место при поражении III и IV пар черепных нервов.

Весьма частым симптомом при переломах костей средней трети лица является онемение кожи подглазничной области, крыла носа, верхней губы. Этот симптом служит проявлением повреждения, наиболее часто компрессии, подглазничного нерва отломками по­врежденной кости.

Одним из достоверных симптомов ПНЧ является смещение от­ломков, которое происходит в результате действия 3 факторов: на­правления действующей силы, собственной массы костных отлом­ков, сокращения жевательных мышц. В зависимости от смещения отломков и нарушения прикуса определяют локализацию перело­ма. Существенную помощь в диагностике переломов костей лица оказывает неврологическое исследование, поскольку в большинстве случаев им сопутствует травма периферических ветвей тройничного нерва. Неврологическое исследование проводят путем легкого укола иглой кожи лица. Отсутствие или нарушение поверхностной боле­вой чувствительности, нарушение показателей электроодонтометрии (ЭОМ) свидетельствуют о поражении периферических нервов - под­глазничного, нижнего альвеолярного.

Важно определить вид и тяжесть ЧМТ. Наиболее часто перело­мы костей лица сопровождаются СГМ, которое относят к ЧМТ лег­кой степени. Основные симптомы при СГМ следующие: кратко­временная потеря сознания, ретроградная амнезия, головокружение, тошнота, рвота, потливость, мышечная слабость. Реже возникают сочетанные УГМ. Для диагностики и определения степени пораже­ния ГМ привлекается нейрохирург или невролог, которые наряду с клиническим обследованием пострадавшего при необходимости проводят электрофизиологические методы исследования и в зави­симости от тяжести ЧМТ назначают соответствующий режим и ле­чение.

Следовательно, клиническое обследование позволяет до прове­дения рентгенографии составить достаточно точное представление о повреждении челюстей, определить локализацию перелома по характеру смещения отломков. Однако почти у половины постра­давших встречаются двойные и множественные ПНЧ, что усложня­ет клиническую картину. Особенно сложно клинически определить одновременные переломы мыщелкового отростка с вывихом голов­ки НЧ.

+Важным компонентом обследования пострадавшего является лучевая диагностика поврежденной челюсти или других костей лица и двух основных проекциях - передней и боковой. При подозрении на двусторонний ПНЧ производят рентгенограмму в боковой про­екции с двух сторон. На рентгенограммах можно проследить протя­женность щели перелома, степень смещения отломков, наличие осколков или дефекта кости, расположение зубов в области щели излома. Наиболее информативные данные при переломах костей лица можно получить при панорамной рентгенографии. В сложных ситуациях, особенно при сочетанном повреждении лицевого и моз­гового черепа, применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию - КТ и МРТ.

Оценку общего состояния пострадавшего осуществляют с помо­щью дополнительных лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, по показаниям проводят определение белковых фрак­ций крови и др.).

4. Оказание мед помощи пострадавшим при повреждении мягких тканей

• 
  4)Оказание медицинской помощи пострадавшим при повреждении мягких тканей.
  
  1)Сквозные раны губ без изъяна тканей
  или с изъяном, не превышающим 1/3
  длины губы, зашивают послойно. Для
  создания правильной формы губы
  необходимо соединить края круговой
  мышцы. Затем накладывают шов на место
  перехода красной каймы в кожу.
  При изъянах губ большой величины
  ((1/3 - 2/3 губы) производят первичную план-
  стику по методу Аббе.
  2) Хирургическая обработка ран век.
  При сквозном ранении века сшивание
  начинают со свободного (ресничного) края с
  точным сопоставлением: накладывают узловой шов на сопоставленный свободный крой, тщательно сшивают конъюнктиву
  внутренними швами нерассасывающийся
  мононитью или викрилом на атравматичной
  игле толщиной 6-0 - 7-0, не завязывая узлов.
  Нить выводят в противоположном углу
  раны под конъюнктиву и не очень коротко
  обрезают. Такая методика наложения шва
  исключает раздражение конъюнктивы.
  Нить удаляют ее выдергиванием на 4-5-й
  день. Сшивают круговую мышцу, удаляют
  поврежденные жировые грыжи. На кожу
  накладывают частые швы тонким шовным материалом.
  Для закрытия несквозного изъяна века
  может быть использован лоскут на ножке
  из противоположного века, или лоскуты
  на ножках из височной области или лба.
  Операции закрытия сквозных изъянов
  век должна проводиться с участием
  офтальмолога.
  3) Дефекты кожи носа устраняют лоскутом на питающей ножке из окружающих дефект тканей или путем свободной пересадки кожи. Используют расщепленные (1/2 и 3/4 толщины) и полнослойные кожные трансплантаты из позадиушной области.
  При пластике кончика и крыльев носа
  используют лоскут из предушной и надключичной областей.
  При первичной хирургической обработке ран крыльев и кончика носа размером 0,7-3,5 см, производят пересадку сложного трансплантата из ушной раковины в область изъяна по методу Суслова.
  
• 
  4) Хирургическая обработка ран слюнных желез и главных выводных протоков.
  Хирургическую обработку ран и закрытие свищей следует осуществлять в первые 48 часов после ранения.
  Под инфильтрационной анестезией обрабатывают кожные покровы. Осуществляют ревизию раны. Для
  этого послойно сепарируют кожу, подкожную жировую клетчатку и, по возможности, широко выделяют фасцию железы. Убедившись в отсутствии инородных
  тел, осуществляют гемостаз, производят туалет раны и послойно её ушивают с оставлением резинового дренажа.
  
  При паренхиматозном свищи околоушной железы дренаж оставляют на 3-6 суток и, постепенно подтягивая, убирают.
  Если при первой и последующих перевязках
  послеоперационной раны больного на 2-3-и сутки количество отделяемой по дренажу слюны будет небольшим, дренаж может быть удален через 3 суток.
  Если отделяемое обильное, дренаж убирают позднее или одновременно со снятием швов.
  При ушивании послеоперационной раны
  поднижнечелюстной слюнной железы срок
  ее дренирования может быть ограничен 1-2 сут, так как в области этой железы не возникает стойких слюнных свищей.
  
  Восстановление непрерывности пересечен-
  ного главного выводного протока околоушной слюнной железы достигают
  сшиванием дистального и проксимального его концов после предварительного введения в проток катетера из тонкой полиэтиленовой трубки. В качестве шовного
  материала применяют викрил. Цель операции обеспечить нормальный отток слюны в полость рта.
  
  При пересечении выходного протока поднижнечелюстной железы вмешательство
  ограничивается гемостазом и ушиванием края раны мягких тканей дна рта «на себя».
  Это обеспечивает функционирование возникшего в последующем свища протока и нормальный отток
  слюны в полость рта.
  Ранение подъязычной слюнной железы обычно не сопровождается какими-либо
  функциональными расстройствами и помимо гемостаза требует только ушивания раны подъязычной области.
  5) Хирургическая обработка ран языка
  Повреждаются кончик языка, передняя
  либо средняя его треть, корень языка, боковая или нижняя поверхность языка.
  Оказание неотложной помощи включает
  остановку кровотечения и предупреждение
  развития асфиксии, опасность которой
  возрастает в связи с нарастающим отеком
  поврежденных тканей.
  
  Объем вмешательства зависит от характера
  повреждения и локализации раны.
  Если обнаружить кровоточащие сосуды не
  удается, перевязывают язычную или наружную сонную артерию.
  Рану на языке ушивают послойно; сначала
  накладывают матрацные швы на мышцы,
  обязательно в продольном направлении, затем узловые швы на края раны слизистой
  оболочки.
  

5. Общие осложнения при неогнестрельных повреждениях мягких тканей и костей лица (асфиксия, кровотечение, шок)

6. Лечение общих осложнений
Все осложнения, которые могут возникнуть при повреждении мягких тканей делятся на не­посредственные (на месте происшествия), ранние (на этапах медицинской эвакуации и в лечеб­ном учреждении в течение первой недели после травмы) и поздние (появляются не ранее, чем через неделю после травмы).

К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недоста­точность, кровотечение, коллапс и шок.. Ранние осложнения - асфиксия, дыхательная недос­таточность, ранние кровотечения, синдром острого расстройства водно-электролитного балан­са организма больного. Поздние осложнения - вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, нагноение раны, келоидные и гипертрофические рубцы, контрактура жева­тельных мышц, посттравматический оссифицирующий миозит жевательных мышц, парезы и па­раличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи и др.

♦ Асфиксия

Асфиксия (asphyxia - греч., от а- + sphyxis - пульс, пульсация; син. удушье) - патологиче­ское состояние, обусловленное остро или подостро протекающей гипоксией и гиперкапнией, проявляющееся тяжелыми расстройствами дыхания, кровообращения и деятельности нервной системы.

В челюстно - лицевой области встречается асфиксия механическая - асфиксия, обу­словленная механическим препятствием для дыхания.

Иващенко Г.М. (1951) по происхождению выделяет пять видов (форм) механических ас­фиксий: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная.

Дислокационная асфиксия - возникает при западении языка у больных с двусторонним переломом нижней челюсти (особенно в подбородочном отделе). Смещенный кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Обтурационная асфик­сия - развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотны­ми массами или кровяным сгустком. Стенотическая асфиксия - возникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при сдавлении задних отделов гортани гематомой. Клапанная асфиксия- развивается при закрытии входа в гортань лоскутом из разо­рванных мягких тканей с задней стенки неба (во время вдоха присасывается свисающий лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи). Аспи­рационная асфиксия - наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови и содержимого полости рта.

Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в том, что пострадав­шего укладывают на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз. При необходимости следует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или к надеж­но наложенной повязке. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в положении на боку, а лиц, которые находятся в сознании - в положении полулежа или полуси­дя.

При обтурационной асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум - отсосом очистить полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурационной асфиксии прошивать язык, т.к. это способствует продвижению инородного тела в нижние отде­лы верхних дыхательных путей.

При аспирационной асфиксии через трахеостому следует санировать (очистить) трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа - медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов. Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыха­тельных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутст­вии данного инструмента санация дыхательных путей проводится вакуум - отсосом.

Если не удается устранить причину возникновения обтурационной и аспирационной ас­фиксий, а также при стенотической и клапанной асфиксиях проводятся хирургические вмеша­тельства, направленные на нормализацию функции дыхания.

Крикотомия - вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща.

Крикотрахеотомия - обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи.

Коникотомия - вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами (в области эластичного конуса).

Коникоцентез - пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., в зависимости от ширины просве­та) участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами.

Трахеоцентез - пункция толстыми иглами трахеи.

Трахеотомия - хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи с введе­нием в ее просвет специальной трубки. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя -производится выше перешейка щитовидной железы. Нижняя - под перешейком щитовидной же­лезы.

При трахеотомии разрез (длиной 6-7 см у взрослых или 3-4-5 см - у детей) делают по средней линии шеи вверх от щитовидного хряща (верхняя трахеотомия) или вниз от щитовидно­го хряща (нижняя трахеотомия). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас­цию. Под последней находится сращенная между собой (белая линия шеи) вторая и третья фасции. Рассекают ее, тупо разводят мышцы гортани и обнажают spacium praetracheale. Обна­руживают перешеек щитовидной железы. Верхняя трахеотомия делается выше, а нижняя - ниже перешейка железы. При верхней трахеотомии фиксируют капсулу перешейка к перстневидному хрящу, отсепарируют перешеек, оттягивают его вниз тупым крючком и освобождают верхние кольца трахеи. При нижней трахеотомии следует тщательно лигировать сосуды и осторожно манипулировать вблизи грудины из-за возможности повреждения сосудов (plexus venosus subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima). Обнажив кольца трахеи следует тщательно остано­вить кровотечение. Затем острым однозубым крючком, путем прокалывания стенки трахеи, при­поднимают ее. Скальпелем пересекают 2-3 кольца трахеи. Кончик скальпеля нельзя погружать в просвет трахеи на глубину более, чем на 0,5-1,0 см из-за опасности повреждения задней стенки трахеи. После рассечения последней возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения слизи­стой оболочки. Для подавления кашлевого рефлекса закапывают в просвет трахеи 2% раствор дикаина. Трахеорасширителем раздвигают края трахеи. Трахеотомическую трубку первоначаль­но погружают в просвет трахеи в поперечном направлении, а затем переводят в вертикальное и продвигают до соприкосновения щитка трубки с кожей. Трубку фиксируют марлей за ушки к шее. На углы раны накладывают несколько швов для создания герметичности.

Трахеостому следует вести по общим канонам хирургии, т.е. обязательный тщательный уход за кожей при помощи антисептических средств, на рану (под щиток трубки) накладывается антисептическая марлевая повязка. При мацерации и раздражении кожи используют мази с ан­тибиотиками и кортикостероидами. Требуется систематическая очистка внутренней трубки трахеостомической канюли. Швы снимают на 6-7 день после их наложения.

Сроки декануляции зависят от причины асфиксии и степени восстановления проходимо­сти дыхательных путей. После устранения причин асфиксии проводят декануляцию.

♦ Кровотечение

Кровотечение, т.е. истечение крови из кровеносного сосуда бывает первичное и вторич­ное. Первичное кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное - возника­ет не сразу, а через некоторое время после повреждения сосуда. Вторичное кровотечение мо­жет быть ранним, поздним и рецидивирующим. Раннее вторичное кровотечение возникает через 1-3 дня после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения кровяного давления (например, при ликвидации шока, при недостаточной иммоби­лизации). Позднее вторичное кровотечение возникает через 5-6 дней после травмы и позже, обусловлено гнойным расплавлением тромба или стенки формирующейся травматической аневризмы. Вторичное рецидивирующее кровотечение, т.е. многократно возникающее, наблю­дается при гнойно-некротических процессах.

Кровь человека составляет 6-8% массы тела, или 4,5-6 литров, или ¹/₁₆ его веса. Состоя­ние больного определяется по объему кровопотери. При 20% кровопотери от объема цир­кулирующей крови (ОЦК- показатель, представляющий собой суммарный объем крови, находя­щейся в функционирующих кровеносных сосудах) - это умеренная кровопотеря; при 20-35% кровопотери от ОЦК - массивная (сопровождается шоком средней тяжести или тяжелым); при 35-50% кровопотери и более от ОЦК - смертельная (сопровождается предагональным или агональным состоянием).

В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс, а затем и геморра­гический шок. Теперь дадим определение этим понятиям. Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного дав­ления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма.

Шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок определяют следующие основные клинические признаки: холодная, влажная бледно - цианотичная или мраморная окраска кожи; резко замедленный кровоток в об­ласти ногтевого ложа; беспокойство, а иногда затемненное сознание; диспноэ (одышка), олигурия, тахикардия; уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение (Шустер Х.П., 1981).

При падении гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокритного числа ниже 30% (норма гематокрита: у ребенка - 36-44%, у женщины - 36-47%, у мужчины - 40-50%) показано перелива­ние эритроцитарной массы или крови. Следует помнить, что показатели гематокрита начинают соответствовать истинной кровопотери только через 8-10 часов после нее.

При острой кровопотере кровь (или другая трансфузионная жидкость) вливается струйно и только после подъема артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) - капельно. Состояние больного не вызывает опасений после того, как гематокрит не менее 30%, а число эритроцитов в крови - 3,5x10 /л.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосу­да, снабжающего данную анатомическую область. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней че­люсти. Поверхностную височную артерию прижимают на 1 см кпереди и вверх, отступя от ко­зелка уха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого шей­ного позвонка (это место пересечения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и горизон­тальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща).

При оказании квалифицированной врачебной помощи требуется перевязать сосуд не только в ране, но и по показаниям, на протяжении.

Перевязка лицевой артерии делается через разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит лицевая артерия. В этом месте ее находят, выделяют и перевязывают. Следует помнить, что лицевую артерию со­провождает лицевая вена, которая находится позади артерии.

Перевязку поверхностной височной артерии проводят в месте ее нахождения (см. ранее) через разрез длиной 2 см во впередиушной складке перед козелком уха. В переднем отделе ра­ны расположена артерия, а кзади поверхностная височная вена.

+Перевязка наружной сонной артерии выполняется через разрез по переднему краю гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы, проведенного от уровня угла нижней челюсти до уров­ня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем отделе раны под этой мышцей находится наружная яремная вена, которую можно пе­ревязать и пересечь или отодвинуть в сторону. Вскрывается передняя стенка влагалища гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы, освобождается ее передний край. Тупым крючком мышца оттягивается кнаружи. Затем рассекается задняя стенка влагалища этой мышцы. Про­щупывают пальцем пульсацию сонной артерии. Над сонной артерией расположена общая лице­вая вена с впадающими в нее венозными стволами и подъязычный нерв. Вену можно перевя­зать и пересечь. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной находится блуж­дающий нерв. Прощупывают пальцем и находят щитовидный хрящ. На его уровне находится бифуркация общей сонной артерии. Следует знать, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. От наружной сонной артерии отходят сосуды - верхняя щитовидная и языч­ная артерии. Наружную сонную артерию необходимо перевязать между верхней щитовидной и язычной артериями.