|
|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть.
№ 46 Во время операции у больного 32 лет хирург при ревизии брюшной полости обнаружил наличие некроза подвздошной кишки. При пальпации верхней брыжеечной артерии отмечена ее пульсация только на протяжении 3—4 см, далее пульсация обрывается. Тощая кишка синюшного цвета, сосудистые аркады ее не пульсируют. С помощью операционной ангиографии уточнен диагноз — имеется эмболия первого сегмента верхней брыжеечной артерии.
Назовите характер оперативного вмешательства, показанный больному.
Больному показана эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, т. к. высокий уровень окклюзии предполагает в дальнейшем некроз всей тонкой кишки. После восстановления кровотока и определения границ жизнеспособности необходима резекция кишки.
|
№ 47 Больной 30 лет оперирован через 9 часов с момента заболевания по поводу эмболии верхней брыжеечной артерии. Удален эмбол из первого сегмента артерии. После восстановления кровотока появилась пульсация аркад и прямых сосудов кишечника, тонкая кишка стала розовой окраски, появилась перистальтика. Однако по всей длине тонкой кишки остались небольшие участки синеватого цвета с расстроенным кровообращением. На этом операцию хирург закончил, зашив послойно брюшную стенку. Больной переведен в палату интенсивной терапии.
Назовите причину неполного восстановления кровообращения в кишечнике. Какова дальнейшая лечебная тактика?
У больного остались нарушения кровообращения на уровне микроциркуляторного русла кишечника, связанные с большим сроком с момента заболевания. Операцию целесообразно закончить лапаростомией. Больному показана через 12—24 часа релапаростомия для установления полноты восстановления кровообращения, при необходимости — резекция кишки.
|
№ 48 У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно — повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При исследовании с фибриногеном I125 обнаружено накопление радиоиндикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки.
Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведенное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную?
У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соустья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбоза следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедренной вены.
|
№ 49 У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезненный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не изменена. Кожные покровы правой нижней конечности — обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.
Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного послеоперационного осложнения?
В послеоперационном периоде, по-видимому, развился острый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикацни с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографин. Данного больного следует лечить консервативно: активный режим, эластическое бинтование нижних конечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (антикоагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологическом контроле распространения тромбоза в проксимальном направлении показана перевязка бедренной вены.
Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во время операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.
|
№ 50 У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечностей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима.
Каков источник легочной эмболии? Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лечение показано больному?
Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии послужил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В послеоперационном периоде показано проведение антитромботической терапии.
|
№ 51 У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечности. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень выступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.
Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходимо оперировать больного? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?
У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно оперировать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэмболии легочной артерии. Больному показана имплантация зонтичного кава-фильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не позволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на нижней полой вене.
|
№ 52 У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии появилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологических изменений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены/определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого.
Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополнительные диагностические мероприятия? Как лечить больного?
Клинические результаты и данные сканирования легких позволяют поставить диагноз тромбоэмболии ветвей легочных артерий. Наиболее вероятной причиной этого послеоперационного осложнения является бессимптомно протекающий тромбоз в системе нижней полой вены. У большинства больных с легочной эмболией, развивающейся после оперативных вмешательств на органах малого таза, тромбоз исходит из внутренней подвздошной вены. Для обнаружения эмбологенного тромбоза больному необходимо произвести ретроградную илиокавографию. Учитывая небольшой объем поражения легочного артериального русла, больного следует лечить консервативно. При обнаружении эмбологенного венозного тромбоза показана хирургическая профилактика массивной тромбоэмболии легочной артерии.
|
№ 53 У больной 32 лет на 9-е сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 минуту, АД 80/50 мм ср. ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной артерии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какое хирургическое вмешательство должно быть предпринято в данном случае?
У больной развилась эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повторной эмболии целесообразно выполнить чреспредсердную имплантацию кава-фильтра.
|
№ 54 Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чувство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значительной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяется отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече—4 см, на предплечье—2 см. Кисть и предплечье синюшной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании руки. На плече и в подключичной области выражен венозный рисунок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой— 400 мм вод. ст.
О каком заболевании можно думать, и с помощью какого специального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консервативные методы лечения следует применить у данного больного?
Описанная клиническая картина характерна для болезни Педжета—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз и определить распространенность тромбоза может флебографическое исследование. Для восстановления проходимости вен правой верхней конечности могут быть использованы как оперативный (тромбэктомия), так и консервативный (тромболитическая терапия) методы лечения. Для предотвращения дальнейшего распространения тромбоза показано проведение антитромботической терапии, направленной на коррекцию в системе гемостаза
|
№ 55 В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении пробы Троянова— Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При ретроградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.
Как вы оцениваете результаты пробы Троянова — Тренделенбурга? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?
Положительный результат пробы Троянова — Тренделенбурга свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи большой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи.
|
№ 56 На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Пробы Троянова — Тренделенбурга и Претта отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия варикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?
Отрицательный результат проб Троянова — Тренделенбурга и Претта свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция.
|
№ 57 Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конечности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с какой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предотвратить это осложнение?
Больной на заключительном этапе операции была выполнена операция Кокетта — надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало произвести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени— операцию Линтона.
|
№ 58 Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и нижней части живота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом исследовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени и стопы.
О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?
У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофической язвы можно с помощью операций Линтона—субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.
|
№ 59 У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.
Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?
Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1—2 суток. Затем, после обследования, больной мог быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи.
|
№ 60 У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?
У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.
| |
|
|
Скачать 304.5 Kb.