|
|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть.
№ 25 У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 час. до поступления внезапно появились резкие боли в обеих конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, дефицит пульса 32 в минуту, АД—240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больную?
У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии ЦБ степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».
|
№ 26 В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Шесть часов назад внезапно появились резкие боли в левой ноге. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в стопе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Тоны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в минуту, дефицит пульса 16 в мин. АД—90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней берцовых отсутствует. Ваш диагноз? Какое лечение показано больному?
У больного с обширным трансмуральным инфарктом миокарда клиническая картина эмболии левой подколенной артерии, ишемии 1А степени. Показано консервативное лечение; при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния больного, необходима операция—эмболэктомия из подколенной артерии.
|
№ 27 У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии, ишемия П1Б. Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? Как лечить больную?
Никакие дополнительные методы исследования, в том числе ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампутация левой нижней конечности в верхней трети бедра.
|
№ 28 Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные. Подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика?
У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия.
|
№ 29 В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 час назад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту, дефицит пульса 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастированы брюшная аорта, правые подвздошные артерии. Изображения левой общей, наружной и внутренней подвздошных артерий не получено. Коллатеральная сеть выражена слабо. Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия 1Б степени. Показана экстренная эмболэктомия
|
№ 30 Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с ишемией 1ПБ степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий с появлением пульса на артериях стопы. Вскоре после операции общее состояние больного резко ухудшилось, появилась резкая одышка, тахикардия, олигурия (за 6 часов выделил 30 мл мочи темно-вишневого цвета). Две недели назад у больного развился острый инфаркт миокарда. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 46 в минуту, число сердечных сокращений 128 в минуту, дефицит пульса 16 в минуту, АД—150/90 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, активные движения в суставах пальцев и голеностопном ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненна. Пульсация артерий отчетлива на всем протяжении. Чем обусловлено резкое ухудшение общего состояния больного? Что следует предпринять?
Ухудшение состояния больного обусловлено развитием постишемического синдрома, миоглобинурического нефроза. Показана экстренная ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра с последующим гемодиализом
|
№ 31 У больной 65 лет 10 час. назад внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности, боли в животе, позыв на дефекацию, тошнота. Общее состояние тяжелое, число дыханий — 26 в минуту, пульс 132 удара в минуту, дефицит пульса 20 в минуту, АД— 180/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация бедренной артерии определяется на уровне паховой складки, на подколенной и артериях стопы — отсутствует. Каков предварительный диагноз заболевания? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? В каком объеме операции нуждается больной?
У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной артерии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстренная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эмболэктомия из левой бедренной артерии.
|
№ 32 У больной 26 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено. Что могло послужить причиной артериальной эмболии и какие исследования нужно произвести для выявления эмбологенного заболевания? Какова тактика лечения больной?
Причиной эмболии в данном случае является, по-видимому, добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключичную артерию с образованием постенотического аневризмоподобного расширения, в котором образовались тромботические массы. Для уточнения диагноза показаны рентгенография шейного отдела позвоночника, ангиография. При подтверждении диагноза необходимо произвести резекцию шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, эмболэктомию из правой плечевой артерии.
|
№ 33 Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50—60 м. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии — четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. О каком заболевании можно думать? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?
У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, определения протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренноберцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непроходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.).
|
№ 34 Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить на основании клиники и данных артериографии? Какое лечение показано больному?
У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.
|
№ 35 Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150—200 м, отметил снижение половой потенции. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контр вотируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить? Какова лечебная тактика?
У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Лериша. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом.
|
№ 36 У больного 40 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явления прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту, аритмичный. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне паховой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы—не определяется. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?
У больного клиническая картина хронической постэмболической окклюзии правой бедренной артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.
|
№ 37 У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, холеграфия, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мы рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. Каков предварительный диагноз заболевания? Чем, вероятнее всего, обусловлены боли в животе, гипертония? Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? Каков оптимальный метод лечения?
У больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты.
|
№ 38 Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40—50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, АД — 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали. Ваш диагноз и лечебная тактика?
У больного атеросклеротическая окклюзия левой подвздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аорто-бедренное шунтирование аллопротезом.
|
№ 39 У больного 45 лет в течение 7 лет отмечаются боли в левой нижней конечности при ходьбе. В последнее время может пройти без остановки 60—70 м. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, дистальнее — не определяется. При ангиографии получено изображение магистральных артерий до верхней трети бедра. Каков диагноз заболевания? Какой объем операции показан больному?
У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. На основании представленных ангиографических данных решить вопрос об объеме оперативного вмешательства невозможно. Необходима информация о состоянии дистального отдела русла (артериография голени, ультразвуковая допплерография).
|
№ 40 У больного 64 лет страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 10Х12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Какое заболевание следует заподозрить и какими исследованиями можно уточнить диагноз? Какова тактика лечения больного?
У больного клиника атеросклеротической аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показана аортография. При подтверждении диагноза необходима резекция аневризмы с протезированием аллопротезом.
|
№ 41 У больного 63 лет 10 час. назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД — 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови:
гемоглобин—72 г/л, эритроциты—2,2X1012/л. Какой вы поставите диагноз? Как можно его подтвердить? Как будете лечить больного?
У больного клиника расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое сканирование. При подтверждении диагноза необходима экстренная операция — резекция аневризмы с протезированием аллопротезом.
|
№ 42 У больной 48 лет, страдающей митральным стенозом, 4 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, была двукратная рвота, а затем — жидкий стул. Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные. Поведение беспокойное, стонет, поворачивается с боку на бок, подтягивает ноги к животу. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, АД—200/100 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника усилена. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Температура Зб,6°С. Лейкоциты крови—20х109/л. При аортографии обнаружена небольшая культя верхней брыжеечной артерии без отходящих ветвей, линия обрыва сосуда изогнута в проксимальном направлении.
Поставьте полный клинический диагноз. Какова лечебная тактика?
У больной эмболия верхней брыжеечной артерии, стадия ишемии. На аортограмме имеются признаки эмболии I сегмента верхней брыжеечной артерии. Больной показана экстренная операция — эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.
|
№ 43 У больной 58 лет на фоне предшествующей «брюшной жабы» появились сильные боли в эпигастральной области, рвота, жидкий стул. Осмотрена через час с момента заболевания. Кожные покровы бледные. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, АД—220/120 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.
О каком виде нарушения мезентериального кровообращения можно думать? С помощью какого метода исследования можно поставить точный диагноз?
Учитывая признаки «брюшной жабы», в первую очередь необходимо думать о тромбозе верхней брыжеечной артерии. Точный диагноз можно установить с помощью аортографии. На ангиограммах можно определить обрыв верхней брыжеечной артерии на протяжении I сегмента, признаки атеросклероза.
|
№ 44 У больной 36 лет на фоне сердечной недостаточности (отеки тела, асцит) появились боли в эпигастральной области, рвота. При осмотре симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный. АД—90/70 мм рт. ст. Через 2 часа с момента заболевания была произведена селективная мезентерикография. На мезентерикограммах ствол верхней брыжеечной артерии проходим, но резко спазмирован. Отмечается спазм интестинальных артерий, особенно подвздошной кишки. Кровоток снижен.
Поставьте клинический диагноз. Каковы особенности хирургической тактики?
Неокклюзионный вид нарушения мезентериального кровообращения (на уровне микроциркуляторного русла). Лечение нужно начинать с консервативного лечения основного заболевания, лишь при появлении признаков перитонита показана операция — резекция кишки.
|
№ 45 Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью. Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен. Положительный симптом Мондора. Температура тела 37,5°С, гемоглобин крови — 170 г/л. Лейкоциты крови—24Х10^9. Больной произведена лапароскопия, в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки багрово-красного цвета, стенки кишки и брыжейка резко отечны.
О каком заболевании можно думать? Какова тактика лечения?
У больной тромбоз верхней брыжеечной вены. Больной показана экстренная операция—резекция кишки, т. к. тромбоз вены обычно бывает на большом протяжении. Если окклюзия вены определяется на небольшом участке ствола, то возможна тромбэктомия в чистом виде или с последующей резекцией кишечника.
| |
|
|
Скачать 304.5 Kb.