|
|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть.
№ 1 У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс 110 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Как лечить больную?
У больной диффузный зоб III степени с явлениями тиреотоксикоза (висцеропатическая стадия). Больной показано оперативное лечение после соответствующей подготовки (антитиреоидные препараты). Операция—субтотальная резекция щитовидной железы, выполнение ее более целесообразно под общим обезболиванием.
|
№ 2 При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4Х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать и какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз?
Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоактивным йодом. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможна малигнизация). Операцию лучше выполнить под общим обезболиванием — гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.
|
№ 3 Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20 кг. Больна в течение года. При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щитовидная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, положительные симптомы Мебиуса и Грефе. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной?
У больной диффузный тиреотоксический зоб III степени, висцеропатическая стадия тиреотоксикоза. После интенсивной предоперационной подготовки (мерказолил с тиреоидином, сердечные и седативные препараты, бета-блокаторы) оперативное лечение.
|
№ 4 Больную 43 лет в последние 5 месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессирующее похудание. При осмотре отмечено увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно-эластической консистенции, содержит очаги резкого уплотнения. При сканировании железы - ее увеличение и участки повышенного накопления радиофармпрепарата. Ваш диагноз? Какое лечение следует рекомендовать больной?
У больной смешанный тиреотоксический зоб. Следует рекомендовать операцию — двустороннюю резекцию щитовидной железы
|
№ 5 У больной 46 лет при обследовании обнаружен плотный узел размерами 3х4 см в нижнем полюсе правой доли щитовидной железы. При радиометрии щитовидной железы выявлено, что через 6 час после приема радиоактивного йода 30% препарата поглотилось щитовидной железой. О чем свидетельствуют результаты радиометрии щитовидной железы? Какое лечение нужно предпринять?
Данные радиометрии щитовидной железы указывают на узловой тиреотоксический зоб. Показанием к операции является возможность малигнизации. Операция выбора—удаление доли с резекцией перешейка щитовидной железы.
|
№ 6 Больной 39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция—субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера». О каком осложнении следует думать? Как помочь больной?
У больной картина паратиреоидной недостаточности. Возможно, что произошла травма или удаление паращитовидных желез во время операции. Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержание кальция. Снять явления тетании можно внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлорида кальция и назначением паратгормона
|
№ 7 У больной 43 лет обнаружено увеличение левой доли щитовидной железы. При сканировании в левой доле выявлен участок с резким снижением накопления радиоактивного йода. Ваш диагноз? Как следует лечить больную?
Данные сканирования указывают на наличие узла в левой доле щитовидной железы, показано оперативное лечение.
|
№ 8 Больной 31 года произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Через 8 часов после операции у больной появилась тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, страх, повышение температуры до 40°. Пульс 130 в минуту, аритмичный. Какое осложнение развилось у больной? Что следует предпринять?
У больной развился тиреотоксический криз. Необходимо проведение интенсивной терапии: дезинтоксикация (внутривенное введение растворов, плазмаферез), введение стероидных гормонов (гидрокортизон, кортизон), сердечных препаратов, антипиретиков, электролитов, антитиреоидных препаратов.
|
№ 9 Больная 19 лет обратилась к врачу с жалобами на умеренные боли в правой молочной железе, усиливающиеся в предменструальный период.
При осмотре - обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны. Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в правой молочной железе определяются мелкобугристые образования, на фоне которых выявляется плотная, с четкими границами опухоль, диаметром до 6 см, легко смещающаяся в тканях, не связанная с кожей и соском. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и тактика?
У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел — фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя полностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции—секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачественная опухоль, то производят радикальную мастэктомию
|
№ 10 Больная 42 лет месяц назад заметила опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной" мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Какое заболевание можно заподозрить и как уточнить диагноз? Какое лечение показано больной?
Вероятно, у больной рак молочной железы I стадии. Для уточнения диагноза следует произвести бесконтрастную маммографию. Больной показана операция, первым этапом которой должна быть секторальная резекция молочной железы с цитобиопсией. При подтверждении диагноза рака нужно произвести радикальную мастэктомию.
|
№ 11 У больной 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы. О каком заболевании можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как следует лечить больную?
Следует заподозрить рак Педжета, развивающийся из эпителия крупных выводных протоков соска. В постановке диагноза помогает цитологическое исследование мазка, сделанного с изъязвленной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия в сочетании с другими методами, принятыми при комбинированном лечении рака молочной железы.
|
№ 12 У больной 40 лет при осмотре выявлено, что левая молочная железа резко увеличена в объеме, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый, бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной впадине пальпируются плотные, увеличенные лимфоузлы. Менструальный цикл не нарушен. Какой может быть поставлен диагноз? Ваша лечебная тактика?
У больной редкая клиническая форма рака молочной железы—панцирный рак. Больной показано лечение в соответствии с принятыми в настоящее время принципами комбинированного лечения рака молочной железы.
|
№ 13 У больной 28 лет в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочных желез не изменена. Соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Ваш диагноз и рекомендуемое лечение?
Учитывая мелкоочаговый и диффузный характер поражения обеих молочных желез, можно заподозрить диффузную двустороннюю фиброзно-кистозную мастопатию. При этой форме мастопатии проводится консервативная терапия.
|
№ 14 У больной 26 лет при профилактическом осмотре выявлен в нижне-наружном квадранте левой молочной железы одиночный, безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений из него нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз? Какое лечение показано больной?
У больной фиброаденома левой молочной железы. Диагноз подтверждается данными бесконтрастной маммографии, на которой видно затемнение однородной плотности округлой формы, с четкими контурами. В связи с возможностью малигнизации фиброаденомы показана операция — секторальная резекция.
|
№ 15 У больной 38 лет обнаружен рак правой молочной железы ЦБ ст. Как лечить больную?
Больной показана радикальная мастэктомия, затем необходимо произвести двустороннюю овариоэктомию и облучение зон регионарного метастазирования. Кроме того, больная нуждается в длительной гормонотерапии.
|
№ 16 У больной 68 лет в левой молочной железе выявлены большая опухоль и изъязвление кожи, втяжение соска и его деформация, множественные увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области. На рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция IV и V поясничных позвонков. Укажите заболевание и его стадию? Какова лечебная тактика?
У больной IV стадия рака молочной железы. В связи с возможностью развития кровотечения из изъязвленной опухоли надлежит произвести ампутацию молочной железы. Наряду с этим назначаются эстрогены (синэстрол, диэтилстильбыстрол) в сочетании с кортикостероидами. Лечение этими препаратами проводится систематически до конца жизни больной.
|
№ 17 Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,80, выраженную одышку, сухой мучительный кашель, кровохарканье, общую слабость. Болен в течение 3 месяцев.
При бронхоскопии отмечено, что стенки левого главного бронха ригидны, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование 1Х1,5 см.
О каком заболевании свидетельствуют представленные данные? Какое лечение показано в этой ситуации?
У больного центральный рак левого главного бронха. Показана пульмонэктомия левосторонним боковым доступом.
|
№ 18 Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5°. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого легкого, на боковой — треугольная тень в виде «развернутого веера», верхушка которого направлена к корню легкого, расположена в верхней его доле. Тень средостения не расширена.
Ваш предварительный диагноз? Какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?
У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли левого легкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки или выполнить бронхографию. При подтверждении диагноза показана левосторонняя верхняя лобэктомия.
|
№ 19 Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступило. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха выявлено смещение средостения вправо.
Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?
Следует заподозрить центральный рак нижней доля правого легкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгеновские снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого легкого.
|
№ 20 У больного 72 лет, предъявляющего жалобы на мучительный кашель с прожилками крови и нарастающие слабость и одышку, при бронхоскопии было установлено, что левый главный бронх концентрически сужен до 0,5 см, слизистая его шероховатая и легко кровоточит. Левая стенка трахеи в дистальном ее отделе уплотнена и ригидна. На рентгенограммах грудной клетки обнаружен ателектаз верхней доли левого легкого и расширенная тень средостения.
Ваше заключение по данным этих исследований? Какой вид лечения показан больному?
Данные исследования свидетельствуют о наличии у больного центрального рака левого главного бронха IV стадии. Случай неоперабелен, в связи с чем больному могут быть проведены лучевая и химиотерапия
|
№ 21 Больной 47 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сухой надсадный кашель, выраженную одышку, боли в левой половине грудной клетки, снижение работоспособности. Болен 5 месяцев. Состояние средней тяжести. Цианоз губ. Акроцианоз. Число дыханий 26 в 1 мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Положительный симптом «лопатки» слева. При аускультации в нижних отделах слева выслушиваются свистящие хрипы и ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании: на прямой рентгенограмме—нечетко виден участок затемнения в прикорневой зоне нижней доли левого легкого, на боковой — выраженный ателектаз нижней доли. На бронхограмме—сужение левого нижнедолевого бронха, неровные контуры стенок бронха, дефекты наполнения в средней его части.
Дайте развернутый диагноз. Какое лечение показано больному?
У больного рак нижнедолевого бронха слева. Показана левосторонняя нижняя лобэктомия.
|
№ 22 У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого легкого, узурация I и II ребер.
Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?
У больной рак верхушки правого легкого—рак Пенкоста, IV стадия заболевания. В этой стадии заболевания операция не производится. Показаны только лучевая и химиотерапия.
|
№ 23 У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 часа боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Какое заболевание развилось у больной? Какова его причина? Какое лечение показано больной по поводу этого заболевания? Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний?
У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия напряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. Показана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показана митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях профилактики повторных эмболии.
|
№ 24 Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы — отсутствует. Какой развернутый диагноз заболевания? Как лечить больного?
У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией клиническая картина эмболии левой бедренной артерии, ишемии ПБ степени. Показана экстренная эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, затем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится.
| |
|
|
Скачать 304.5 Kb.