отчет по практике 1. 1. Знакомство с деятельностью ао, товарами аптечного ассортимента. Классификация и кодирование 2
 Скачать 222 Kb.
|
|
Содержание 1.Знакомство с деятельностью АО, товарами аптечного ассортимента. Классификация и кодирование 2 2. Приемка и организация хранения лекарственных препаратов и товаров аптечного ассортимента 4 3. Отпуска готовых лекарственных препаратов различных групп, отпуск ЛП, подлежащий предметно- количественному учету (ПКУ) 6 4. Льготный и бесплатный отпуск ЛП, отпуска ЛП, изготовленных в аптеке 7 5. Оформление торгового зала  86. Санитарный режим в аптечных организациях 10 7. Информирование населения о товарах аптечного ассортимента 11 8. Работа с информационными системами, применяемыми при отпуске товаров аптечного ассортимента 12 9. Индивидуальное задание №10 13 Знакомство с аптечной организацией. Классификация и кодирование.Практика проходила на базе аптечной сети ООО «Сальва», аптека Вита Экспресс по адресу: г. Новочебоксарск, ул. Советская, 44А. Аптека открылась 16 июня 2015г. В аптечном пункте штат составляет 5 человек: заведующая аптекой фармацевт консультант по косметике фасовщица уборщица. Ежедневное количество работников в аптеке (будние дни) 3 человека: заведующая аптеки, фармацевт/консультант по косметике, уборщица. Изучено устройство и оборудование аптечного пункта (аптека полностью оснащена инвентарем и хозяйственным оборудованием, установлены компьютеры с лицензионной программой). Сотрудники обеспечены специальной формой. В соответствии с ФЗ №61 "Об обращении лекарственных средств" аптечные организации могут реализовывать (товары аптечного ассортимента): лекарственные препараты; изделия медицинского назначения; дезинфицирующие средства; предметы и средства личной гигиены; посуду для медицинских целей, предметы и средства, предназначенные для ухода за больными, новорожденными и детьми, не достигшими возраста трех лет; минеральные воды, продукты лечебного, детского и диетического питания; биологически активные добавки; парфюмерные и косметические средства; На весь ассортимент аптечного пункта есть документы, подтверждающие качество товаров – декларация о соответствии / сертификат соответствия. Фармацевтические товары классифицируют следующим образом: Лекарственные средства (по рецептам и без рецептов врача). Лекарственное растительное сырье в заводской упаковке. Изделия медицинского назначения: Вата и изделия из ваты. Марля и изделия из марли. Нетканые материалы и изделия из них. Перевязочные материалы с мягкой поверхностью. Изделия санитарии и предметы ухода за больными.Парафармацевтическая продукция – пищевые и аналогичные им товары, содержащие биологически активные вещества и обладающие лечебно-профилактическим эффектом, подтвержденным фармакологическим заключением. Лечебно-косметические товары, не предназначенные для декоративных целей. Санитарно-гигиенические средства. Минеральные воды. Диетическое и детское питание. Медицинская техника – приборы, аппараты, инструменты, применяемые для диагностики, лечения, профилактики. Гигиенические средства предназначены для ухода за: кожей: кремы, лосьоны, средства для ванн. полостью рта: зубные щетки и пасты, ополаскиватели. губами: гигиенические и антигерпесные помады. половой сферой: презервативы, тампоны, прокладки, интимные гели. контактными линзами: различные увлажняющие, очищающие, дезинфицирующие средства. Аптека оснащена шкафами, стеллажами, холодильниками, металлическими шкафами и сейфами, приборами для регистрации параметров воздуха. В целях систематизации и оптимизации взаимодействия с ЛП в аптеке введена система классификации и кодирования. Благодаря им можно достаточно быстро получить данные о фармпродукте. Современная система кодирования лекарственных препаратов является важным элементом автоматизированного учета. Штрих-коды присваиваются производственными фармацевтическими концернами в согласии с утвержденными методическими указаниями EAN для каждого конкретного фармпродукта. Кодирование — это соответствующее обозначение фармпродукта путем нанесения кодов и шифров. Кодирование значительно упрощает процедуру контроля объема выпуска продукции и инвентаризации. Классификация ЛП помогает определить номенклатурные данные для каждой подгруппы фармпродукции, а также разрабатывать систему контроля качества. Нанесение штрих-кода позволяет определить производителя и идентифицировать ЛП. В Российской Федерации регистрации подлежат все ЛС как отечественного, так и зарубежного производства. Затем на них оформляется сертификат о регистрации. В России существуют различные требования к экспертизе и клиническим требованиям для отечественных и зарубежных ЛС. Основные различия имеются на начальном и конечном этапах процедуры регистрации. Для отечественных ЛС во всех случаях является обязательным проведение фармацевтической экспертизы образцов.Только при положительном решении по результатам такой экспертизы ЛС может быть допущено для рассмотрения на ФГК. Для зарубежных ЛС фармацевтическая экспертиза является обязательной только при решении ФГК о проведении клинических исследований или оценки биоэквивалентности. В отдельных случаях ФГК назначает выборочный контроль образцов ЛП. Приемка и организация хранения лекарственных препаратов и товаров аптечного ассортимента Чтобы обеспечить качество, безопасность и эффективность лекарственных препаратов (ЛП) для наших покупателей, необходимо сохранить исходные свойства ЛС, для этого важно четко соблюдать температурный режим и следить за влажностью. Аптечное помещение должно быть оборудовано приборами контроля температуры и влажности воздуха (в соответствии с п.№706н МЗ РФ «Об утверждении правил хранения ЛС»). Поверка приборов осуществляется один раз в сутки, а при изменении внешних условий окружающей среды и чаще. Основные приборы контроля: термометры, гигрометры. Размещать их следует на высоте около полуметра от уровня пола, на расстоянии не менее трех метров от входной двери. Не допускается устанавливать измерительное оборудование рядом с климатическими приборами (кондиционеры, обогреватели). Данные о состоянии микроклимата фиксируются в специальном журнале. Для каждого ЛС производитель устанавливает условия хранения, которые включаются в соответствующую нормативную документацию. Rаждый препарат необходимо расположить в соответствии с его условиями хранения. На практике, в процессе приемки и распределения по местам хранения, информацию по условиям хранения того или иного ЛП фармацевтические работники всегда могут проверить в инструкции и на упаковке ЛП. Все лекарственные средства должны быть размещены отдельно в соответствии с группой товаров. Различают следующие типа разделения: по фармакологической группе по способу применения по агрегатному состоянию по срокам хранения по физико-химическим свойствам Медицинские изделия также хранят по различным группам (в соответствии п. №377 «Об утверждении требований к организации хранения в аптечных учреждениях различных групп ЛС и мед. изделий» (весь приказ отменен кроме 2 пунктов)).резиновые изделия (груши, клизмы, жгуты) пластиковые изделия (шприцы, иглы, дозаторы) текстильные изделия (перевязочные материалы, респираторы, маски) стеклянные изделия (глазные пипетки, лопатки) медицинская техника (термометры, тонометры, глюкометры) Проверка на наличие визуальных изменений лекарственных средств и изделий медицинского назначения проводится не реже, чем раз в месяц. При наличии изменений осуществляется валидность препаратов, принимается решение о пригодности или непригодности данных средств к продаже. Термочувствительные (термолабильные) ЛС, т.е. ЛС, которые могут изменять свои свойства под воздействием комнатной и более высокой температуры или под воздействием пониженной температуры, в том числе при замораживании, как правило, хранятся в холодильниках. В холодильниках должна быть установлена температура, соответствующая температурному режиму хранения находящихся в них ЛС. Условия хранения готовых лекарственных средств определяются характером их свойств и входящих в состав соединений. Драже и таблетки хранят в сухом защищенном от света месте, если это рекомендовано производителем. При наличии хрупкой тары (ампулы) ЛС хранятся в отдельном шкафу. Все готовые препараты следует хранить в заводской упаковке. Сиропы, настойки, микстуры и прочие жидкие формы нужно хранить в герметичной таре в защищенном от света месте с соблюдением температурного режима. Растворы для дезинтоксикационной или плазмозамещающей терапии хранятся отдельно при комнатной температуре и отсутствии света. Допустимо замерзание некоторых растворов, если это не влияет на их качества. Мази, гели, линименты, суппозитории хранят при соблюдении температурного режима, указанного на упаковке в зависимости от наличия в них летучих и легкоплавких веществ. Аэрозоли требуют бережного хранения без механических воздействий в защищенном от огня и высокой температуры месте. Сильно пахучие и красящие вещества также требуют особых условий хранения. Как видно из названия данных групп лекарственных средств, одни из них обладают сильным запахом, а вторые окрашивают тару, оборудование и пр. несмываемым следом. К пахучим веществам можно отнести эфирные масла, а к красящим – зеленку, метиленовый синий и т.д. Сильно пахучие товары аптечного ассортимента нужно хранить в герметичной таре, которая не пропускает запахи. Красящие средства хранятся в плотно укупоренной таре в отдельном шкафу, чтобы исключить порчу других товаров с режимами от 2 до 8 °С и от 8 до 15 °С.Отпуск готовых лекарственных препаратов различных групп, отпуск ЛП, подлежащих предметно-количественному учету (ПКУ) Приказом Минздрава России № 183н утвержден перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету. В него вошли 3 группы препаратов: Лекарственные средства - фармацевтические субстанции и лекарственные препараты, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры (их соли, изомеры, стереоизмеры), включенные в списки II, III, IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в сочетании с фармакологически неактивными веществами, а также лекарственные препараты, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры в сочетании с фармакологически активными веществами (при условии включения их в перечень отдельной позицией). Лекарственные средства - фармацевтические субстанции и лекарственные препараты, содержащие сильнодействующие и ядовитые вещества (их соли, изомеры, простые и сложные эфиры, смеси и растворы независимо от концентрации), внесенные в списки сильнодействующих и ядовитых веществ для целей статьи 234 и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации в сочетании с фармакологически неактивными веществами, а также лекарственные препараты, содержащие сильнодействующие и ядовитые вещества в сочетании с фармакологически активными веществами (при условии включения их в перечень отдельной позицией). Комбинированные лекарственные препараты, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества. Локальным приказом (распоряжением) руководителя, следует утвердить порядок организации предметно-количественного учета перечня лекарственных средств, подлежащих ПКУ в аптеке, в соответствии с правилами, установленными законодательными и нормативно-правовыми актами. Это может быть приказ, распоряжение или СОП по учету медикаментов в аптеке. В любом случае там должна быть представлена следующая информация: Перечень препаратов, подлежащих ПКУ Структурные подразделения, в которых ведется ПКУ ЛП. Ответственные за ведение и хранение журналов учета (регистрации) операций с ЛП, подлежащими ПКУ. Места хранения и сроки хранения журналов и документов, подтверждающих приходные и расходные операции. Ответственные за контроль соблюдения порядка ПКУ в организации. Льготный и бесплатный отпуск ЛП, отпуск ЛП, изготовленных в аптеке.Отпуск лекарственных средств по бесплатным рецептам или рецептам со скидкой и обычный отпуск лекарств отражаются в бухгалтерском и налоговом учете аптеки по-разному. Дело в том, что часть расходов на реализацию при продаже льготных лекарств возмещается территориальным органом обязательного медицинского страхования. Льготные лекарства или лекарства со скидкой должны выдаваться только по рецепту, оформленному в соответствующей форме на специальном бланке. При этом процесс выписки фиксируется в медицинской карте с указанием номера рецепта. Работники аптеки должны проверять каждый льготный рецепт – просроченные или выписанные с нарушением правил рецепты являются недействительными, а стоимость лекарственных средств по ним не возвращается аптеке. Срок действия льготного рецепта – 1 месяц, исключение составляют рецепты на наркотические лекарственные средства и психотропные вещества списка II (5 дней), на содержащие психотропные вещества списка III, сильнодействующие, ядовитые вещества, лекарственные средства: апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид, анаболические – 10 дней. Обязательный отпуск лекарственных средств по бесплатным и льготным рецептам осуществляется в соответствии с минимальным ассортиментом лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, утверждаемым для аптечных учреждений/организаций органом управления здравоохранением и фармацевтическими организациями субъекта Российской Федерации. Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно: дети до 3-х лет; инвалиды, участники ВОВ и лица, приравненные к ним; граждане, подвергшиеся воздействию радиации на атомных объектах; герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, кавалеры ордена Славы; герои Социалистического Труда, полные кавалеры ордена Трудовой Славы. Некоторые группы населения получают лекарственные средства с 50% скидкой. К ним относятся: пенсионеры, получающие минимальную пенсию; работающие инвалиды 2-й группы и безработные инвалиды 3-ей группы; лица, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС; граждане, награжденные медалями за самоотверженный труд в годы ВОВ; почетные доноры РФ. Перечень категорий заболеваний, при которых, граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения: детские церебральные параличи, муковисцидоз (больным детям), СПИД, ВИЧ-инфицированные, онкологические заболевания, гематологические заболевания, лучевая болезнь, туберкулез, бронхиальная астма, инфаркт миокарда (первые шесть месяцев), диабет, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сифилис. Оформление торгового зала Правильное оформление торгового зала не только создает удобства для посетителей аптеки, но и способствует увеличению продаж. При организации торгового зала аптеки следует учитывать также обязательные требования к условиям хранения различных групп препаратов. Освещение и цветовая схема. В аптеке обязательно должна быть установлена система искусственного освещения с использованием источников света, дающих максимальный комфорт для органов зрения. В общем освещении нельзя применять слишком яркие или, наоборот, тусклые светильники. Наиболее оптимальным считается мягкий рассеянный свет пастельных оттенков. Яркое акцентное освещение уместно при подсветке некоторых групп товаров, например, элитной косметики. Цветовые оттенки выбираются согласно назначению товаров. Так, при оформлении витрины с товарами для малышей наиболее предпочтительны мягкие голубые и розовые цвета. Не стоит забывать и о психологическом эффекте цвета – для дорогих товаров, покупка которых может вызвать массу сомнений, лучше выбирать холодные оттенки (голубой, фиолетовый), а для самых «бойких» мест подойдут теплые тона (желтый, пастельный). Красный и синий цвета – сильные мотиваторы импульсивных покупок, а красный к тому же является «цветом любви», поэтому им можно оформить зоны с интимными товарами. Ну и конечно, не стоит забывать об основном цвете аптеки – белом, он символизирует чистоту и аккуратность.Принципы «цветовой совместимости» обязательно нужно учитывать при оформлении торгового зала. Нагромождение товаров с упаковкой различного цвета чаще всего отталкивает покупателя – он просто не может сосредоточиться на выборе. Это касается и совместимости оттенков упаковки с тонами оформления прилавка или витрины. На синем фоне товары с синей упаковкой просто потеряются. Для оформления небольшой зоны, а также для информационных сообщений об акциях или специальных предложениях можно использовать цвета-раздражители, самым сильным из которых является оранжевый цвет. В группу раздражителей также входят желтый, красный и зеленый цвета. Планировка торгового зала аптеки Грамотная планировка и расположение торгового оборудования – залог успешных продаж. Наиболее оптимальное расстояние между стеллажами должно быть таким, чтобы в проходе свободно могли уместиться два человека с корзинками. Не стоит забывать о нижних полках – если из «зоны глаз» товар без особых трудностей можно достать, лишь протянув руку, то с нижней полки это сделать не так просто, придется наклоняться, что мгновенно скрадывает часть прохода. Не стоит загромождать пространство у входа обилием рекламных плакатов или оборудования – двери работают и на вход и на выход, и лишние предметы могут нарушить поток входящих и выходящих покупателей. Также при планировании торгового зала следует учитывать тип выкладки. В аптеке может быть открытая или закрытая выкладка – все зависит от вида деятельности и возможностей помещения. В аптеке с открытой выкладкой используются стеллажи, гондолы, полки. Здесь больше возможностей увеличить товарооборот, ведь в процессе очереди покупатель имеет возможность «приятно провести время» среди красивых баночек косметики, аксессуаров или средств по уходу. Открытая выкладка дает дополнительный стимул к покупке, как бы напоминая посетителю о забытых, но очень нужных товарах аптечного ассортимента. Наиболее популярны следующие зоны аптеки с открытой выкладкой: сезонные товары – летом крема для загара, в межсезонье противовирусные препараты;здоровый образ жизни – диетическое и спортивное питание, витамины; товары для мам и детей – косметика, бутылочки, игрушки; БАДы; медицинская техника – тонометры, глюкометры, ортопедические товары; косметика – шампуни, крема, маски и пр. В прикассовой зоне располагаются мелкие товары. Аптека с закрытой выкладкой не имеет островного оборудования, как и большого торгового зала. Здесь выкладка заключается в оформлении стеклянных витрин. Для оптимизации закрытой выкладки нужно использовать основные правила мерчендайзинга: все товары должны быть расположены таким образом, чтобы не загораживать другие группы товаров, при этом ценники должны регулярно проверяться, чтобы исключить ситуаций, когда покупатель на один и тот же товар видит две цены; товар должен располагаться лицевой стороной к покупателю; полки должны быть полностью заполнены, недопустимы пробелы; товары нужно группировать по их назначению; дорогие товары размещаются на уровне глаз, более дешевые – на нижних полках; Центр витрины – самое визуально доступное место, поэтому здесь располагают самый рентабельный товар. Зоны по краям плохо воспринимаются посетителями, поэтому данное пространство нужно заполнить дешевыми товарами. Самая оптимальная длина витрины около метра, слишком длинные витрины «давят» на покупателя и создают дискомфорт. В заключение отметим, что правильное использование приемов стиля и комбинации цветовых оттенков имеют такое же важное значение при планировании торгового зала, как и расположение товаров согласно принципам мерчендайзинга. Совокупность методов дает превосходный результат – приток посетителей, увеличение среднего чека, повышение общей репутации аптечной организации. Санитарный режим в аптечных организациях Важным аспектом деятельности аптечных организаций является соблюдение санитарного режима. При осуществлении фармацевтической деятельности выполнение санитарно- эпидемиологических требований является одним из важнейших лицензионных требований и условий. В случаях нарушения санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность в соответствии с законодательством РФ. Все сотрудники аптечной организации должны придерживаться правил производственной санитарии и личной гигиены. Их одежда должна соответствовать выполняемым ими процедурам.Персонал аптеки обязан сообщать руководителям о любых проблемах с самочувствием. От работы отстраняются сотрудники с повреждением кожных покровов или инфекционными болезнями — их направляют на санацию и лечение. Получить допуск к работе они смогут только при предоставлении справки о выздоровлении. Работникам предоставляется санитарная обувь и одежда, соответствующая действующим нормам и учитывающая выполняемые ими производственные процедуры. Менять одежду необходимо как минимум два раза в неделю, полотенца для индивидуального использования меняются каждый день. При посещении туалета необходимо каждый раз снимать халат, после нужно дезинфицировать руки со специальными средствами.  Перед началом работы персонал должен сменить верхнюю одежду и обувь, оставив ее в гардеробной, продезинфицировать руки. В санитарном комплекте нельзя выходить за пределы аптеки!Перед началом работы необходимо провести влажную уборку помещений (полов и оборудования) с применением дезсредств. Запрещается сухая уборка помещений. Генеральная уборка производственных помещений должна проводиться не реже одного раза в неделю. Моют стены, двери, оборудование, полы. Потолки очищают от пыли влажными тряпками 1 раз в месяц. Оконные стекла, рамы и пространство между ними моют горячей водой с мылом или другими моющими средствами не реже одного раза в месяц. Оборудование производственных помещений и торговых залов подвергают ежедневной уборке, шкафы для хранения лекарственных средств в помещениях хранения (материальные комнаты) убирают по мере необходимости, но не реже одного раза в неделю. Уборочный инвентарь должен быть промаркирован и использован строго по назначению. Хранение его осуществляют в специально выделенном месте (комната, шкафы) раздельно. Информирование населения о товарах аптечного ассортимента Предоставление информации о лекарственных средствах (ЛС) населению является прямой обязанностью специалиста аптеки, закрепленной в ряде правовых и нормативных документов, так как от этого в большой степени зависит эффективность фармакотерапии. Главная цель — правильное понимание покупателем предоставляемой ему информации о ЛС. В консультацию обычно включают следующие профессиональные функции фармацевтического работника: выявление правильности понимания пациентом режима дозирования и назначений врача; интегрирование информации, относящейся к ЛС, с информацией о самом пациенте (например, наличие вредных привычек — курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие хронические заболевания); советы покупателю в связи с возможными побочными эффектами от применения ЛС; поиск дополнительной информации по используемым покупателем средствам; работа по замене препарата, в случае его отсутствия или высокой цены, дженериком или терапевтическим аналогом; информирование о возможных несовместимостях прописанного ЛС с другими препаратами и пищевыми продуктами. При реализации ЛП фармацевтический работник должен информировать покупателя о диапазоне стоимости имеющихся в наличии в аптечной организации взаимозаменяемых ЛП в рамках одного международного непатентованного наименования относительно запрошенному лекарственному препарату.При реализации медицинских изделий фармацевтический работник должен информировать покупателя об имеющихся в наличии и диапазоне стоимости запрошенных покупателем медицинских изделий. При реализации ЛП фармацевтический работник не вправе скрывать от покупателя информацию о наличии иных лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование и цены на них относительно к запрошенному. Работа с информационными системами, применяемыми при отпуске товаров аптечного ассортимента Информационное обеспечение работы аптечных предприятий является одним из важнейших инструментов не только повышения их конкурентноспособноти, но и необходимым условием самого их существования. Информационное обеспечение аптечных предприятий включает в себя несколько основных аспектов: маркетинговые исследования; обеспечение нормативной базой; учет движения товара; анализ и планирован взаимодействие с внешними отраслевыми информационными системами; реклама аптечного предприятия. Новые информационные технологии, получившие развитие и широкое применение за последние годы, дают новые формы в организации каждого из перечисленных направлений. Преимущества компьютеризации аптечного дела: Точное, полное и своевременное ведение учета всех аспектов лекарственной терапии, являющееся непременным атрибутом высококачественного лечения пациента. Принятие управленческих решений по сбору и анализу информации о приобретении, хранении и отпуске лекарственных средств, а также мерах по повышению производительности труда обслуживающего персонала аптеки. Компьютеризация фармацевтических справочно-информационных служба является непременным атрибутом высококачественного лечения пациента. Автоматизации товародвижения и учета хозяйственно-финансовой деятельности аптечной организации (полный учет движения ЛС и ИМН в целом и по группам; расчет торговых наложений рентабельности конкретного товара или товарной группы; формирование первичной учетной документации; учет денежных и других оборотных, средств аптеки; учет взаимодействий с поставщиками; инвентаризация и др.).Индивидуальное задание №10 Антиангинальные лекарственные средства (нитраты). Препараты этой группы используют для лечения и профилактики тяжелого заболевания сердечно-сосудистой системы - ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений (инфаркт миокарда). В основе патогенеза ИБС лежит дисбаланс между поступлением кислорода в миокард и его потребностью. Основными путями фармакологической ликвидации этого дисбаланса являются: расширение коронарных сосудов, способствующее увеличению коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде, повышение устойчивости миокарда к гипоксии и нормализация реологических свойств крови. По механизму действия выделяют несколько групп антиангинальных средств: 1) уменьшающие потребность миокарда в кислороде (b- адреноблокаторы); 2) повышающие доставку кислорода к сердцу (коронарорасширяющие средства миотропного спазмолитического и аденозинового типа действия); 3) снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода к сердцу (нитраты, антагонисты кальция). К антиангинальным препаратам предъявляется ряд требований: они должны обладать антиагрегационной активностью, способствовать образованию коллатералей, не давать синдрома "обкрадывания", не оказывать отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен. Первыми лекарственными средствами для лечения стенокардии являются нитраты - препараты из группы нитровазодилататоров. В 1879 г. доктор W. Murrell опубликовал в английском журнале «Lancet» результаты применения 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина для купирования приступов стенокардии и для их предупреждения перед физической нагрузкой. До момента появления b-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция) нитраты были единственными представителями антиангинальных средств в арсенале кардиолога. Несмотря на появление в последнее время других эффективных препаратов, нитраты по-прежнему занимают прочные позиции в лечении больных с различными клиническими формами ИБС. Быстродействующие нитраты до сих пор являются непревзойденным средством купирования приступов стенокардии. Они способны обеспечить непродолжительный, но достаточно выраженный и надежный эффект. Преимуществом нитратов короткого действия является способность не только предотвращать, но и купировать уже развившийся приступ стенокардии. В последнее время созданы нитраты в виде аэрозолей, содержащие либо нитроглицерин, либо изосорбида динитрат (Изокет-спрей). Преимуществом аэрозолей нитратов является точность дозирования, хорошая сохранность лекарственного средства, удобство применения. Современная классификация нитратов основана на их фармакологической структуре (органические нитраты, сиднонимины), продолжительности действия (короткого действия, умеренной продолжительности, длительно действующие). Нитраты выпускаются в различных фармакологических формах (для внутривенного, перорального, трансдермального, трансбуккального применения), что значительно расширяет возможности их использования как при стабильном течении сердечно-сосудистых заболеваний, так и при экстренных состояниях. В настоящее время применяют три препарата этой группы: нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и изосорбид-5-мононитрат (ИСМ), являющийся естественным метаболитом ИД.  Классификация органических нитратов:Органические нитраты короткого действия для купирования приступов стенокардии: А. Группа нитроглицерина: сублингвальные -таблетки НГ; раствор нитроглицерина спиртовой; капли Вотчала; спрей- Нитроспрей и др. Б. Группа изосорбида динитрата: Изокет спрей и др. 2. Органические нитраты короткого действия: А. Группа изосорбида динитрата: таблетки для сублингвального применения: Изо Мак 5 мг и др.; таблетки для приема per os: Нитросорбид, Изодинит и др. Б. Группа изосорбида-5-мононитрата: Моно Мак; Эфокс и др. Механизм действия и фармакологические эффекты В антиангинальном эффекте нитратов при ИБС играет роль прежде всего мощное дилатирующее действие на коронарные сосуды и гемодинамические изменения, которые возникают в связи с расслаблением всей системы периферических сосудов, в т. ч. и дилатация емкостных вен. Все это приводит к уменьшению конечного систолического и дистолического давления в левом желудочке (ЛЖ); уменьшается и периферическое сосудистое сопротивление, что снижает постнагрузку ЛЖ и давление его наполнения, а также улучшает коронарный кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда, наиболее чувствительных к ишемии. Нитраты вызывают вазодилатацию артериол и вен, что составляет основу для симптоматического улучшения стенокардии напряжения за счет воздействия активного компонента этих препаратов - оксида азота (NO) - и путем уменьшения преднагрузки. Попродолжительности действия нитраты делят на препараты (таблетки, аэрозоли) короткого действия (до 1 ч); обычные таблетки умеренного пролонгированного действия (от 1 до 6 ч) и специальные таблетки, капсулы, а также пластыри с нитроглицерином значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч). Фармакокинетика По пути поступления в организм различают нитраты, всасывающиеся через слизистую оболочку рта или в желудочно-кишечном тракте, для накожного и внутривенного применения . По лекарственным формам: таблетки, капсулы, спреи, мази, пластыри, растворы и др. Низкая системная биодоступность НГ при приеме внутрь и в то же время хорошая всасываемость через кожу и слизистые оболочки капсул НГ объясняют, почему в последние годы все реже используют депо- (или ретард-) таблетки или капсулы НГ. Показания к назначению и дозировка Клиническая эффективность нитратов при стенокардии напряжения в значительной степени зависит от того, какой препарат, в какой дозе и лекарственной форме используется, а также от схемы его назначения. Существуют органические нитраты для любой клинической  ситуации. Разнообразие лекарственных форм нитратов дает возможность в каждом конкретномслучае подобрать индивидуальную схему лечения. Это, с одной стороны, позволяет максимально использовать терапевтические свойства нитратов, а с другой -свести к минимуму риск побочных эффектов.В таблице 1 показаны основные формы органических нитратов и рекомендуемые дозы.
 Описание препарата Нитроглицерин (Nitroglycerinum)Синонимы: НитроМак, Сустонит, Нитроминт, Перлинганит Фармакотерапевтическая группа: Вазодилатирующее средство – нитрат Механизм действия: Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Действие нитроглицерина связано главным образом с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления). Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов чем объясняется головная боль при его применении. При использовании подъязычных форм приступ стенокардии обычно купируется через 15 мин., антиангинальный эффект сохраняется от 30 до 60 мин. Быстро и полностью всасывается с поверхности слизистых оболочек полости рта. При подъязычном приеме нитроглицерин сразу попадает в системный кровоток, биодоступность составляет - 100%. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови определяется через 5 мин. Имеет очень большой объем распределения. Связь с белками плазмы крови составляет 60%. Показания: Купирование приступов стенокардии кратковременная профилактика приступов стенокардии перед физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. Побочные эффекты: Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, покраснение кожи лица, жар, снижение АД; редко (особенно при передозировке) - ортостатический коллапс, цианоз. Со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боль в животе. Со стороны центральной нервной системы: редко (особенно при передозировке) – тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация, нечеткость зрения, "нитратная" головная боль (особенно в начале курса лечения, при длительной терапии уменьшается), головокружение и чувство слабости. Со стороны органов кроветворения: метгемоглобинемия. Возможны аллергические реакции, гипотермия.  Противопоказания:- Одновременный прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил, варденафил, тадалафил); - повышенная чувствительность к нитратам и другим компонентам препарата; - непереносимость лактозы, недостаточность лактазы и глюкозо-галактозная мальабсорбция; - возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлена); - шок; - коллапс. С осторожностью: Сопоставляя риск и пользу назначают пациентам при: - геморрагическом инсульте - внутричерепной гипертензии - остром инфаркте миокарда с низким давлением заполнения левого желудочка (риск снижения артериального давления (АД) и тахикардии которые могут усилить ишемию) - хронической сердечной недостаточности с низким давлением заполнения левого желудочка - закрытоугольной глаукоме (риск повышения внутриглазного давления) - тяжелой анемии - тиреотоксикозе - артериальной гипотензии с низким систолическим АД (ниже 90 мм рт. ст.) (может усугубить состояние вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии) - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (возможно учащение приступов  стенокардии)- тяжелой почечной недостаточности - печеночной недостаточности (риск развития метгемоглобинемии) - недавно перенесенная травма головы - идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз - состояния сопровождающиеся снижением давления заполнения левого желудочка - изолированный митральный стеноз - констриктивный перикардит - тампонада сердца. - сахарный диабет. Форма выпуска: Концентрат для приготовления раствора для инъекций – 1мг/мл, 5 мг/мл, 10 мг/мл.  Капли подъязычные – 10 мг/мл.Капсулы подъязычные – 0,5мг, 1 мг. Таблетки подъязычные – 0,5 мг. Таблетки пролонгированного действия – 2,6 мг, 2,9 мг, 5,2 мг, 6,4 мг, 6,5 мг, 8мг. Аэрозоль подъязычный дозированный – 0,4 мг/доза. Спрей подъязычный дозированный – 0,4 мг/доза. Пленки для наклеивания на десну – 1 мг, 2 мг. Терапевтическая система трансдермальная – 37,4 мг, 74,9 мг. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||