13. Повреждения груди. 11. Повреждения груди. Медицинская помощь на догоспитальном этапе
 Скачать 141 Kb.
|
|
Торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в грудь в нестабильном состоянии, имеющих показания к неотложной операции. В большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к срочной или отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у оперирующего хирурга, вмешательство может быть начато и выполнено из торакоскопического доступа. При этом предпочтительной является ИВЛ с выключением легкого на стороне вмешательства (однолегочная вентиляция). Нестабильность гемодинамики (шок, ушиб сердца), непереносимость однолегочной вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии повреждения – основные противопоказания к выполнению внутригрудного вмешательства торакоскопическим способом (возможность применения торакоскопии у раненого оценивается по шкале ВПХ-ЭХ, табл. 10, 11 Приложения). В ряде случаев (в виде исключения) торакоскопические операции могут быть выполнены и при двулегочной вентиляции легких (в зависимости от задач, которые ставятся во время операции и функционального состояния раненого). Показания к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении торакоскопических операций по поводу ранений груди следующие: - массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остановить кровотечение или достичь аэростаза; - повреждение сердца, диагностированное при торакоскопии, предпринятой по другим показаниям; - продолжающееся кровотечение с неустановленным источником; - повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов, сосудов) и средостения (пищевод, крупные сосуды); - невозможность устранить при торакоскопии другие, кроме перечисленных выше, повреждения, что может быть при отсутствии у хирурга необходимых мануальных навыков, оборудования и инструментария. Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться как этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом лечении. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в интересах пациента. В большинстве случаев огнестрельных ранений груди требуется первичная хирургическая обработка раны. При сквозных и слепых проникающих ранениях без рваных краев диаметром не более 2-2,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирургическую обработку можно не выполнять. Производится дренирование плевральной полости, туалет ран. Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной стенки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с межреберной блокадой местными анестетиками. При одиночных переломах ребер показана блокада места перелома, при множественных переломах выполняют межреберную проводниковую или паравертебральную блокаду. При необходимости в длительном обезболивании прибегают к субплевральному или внутриплевральному введению местных анестетиков. Хирургическое лечение реберной створки (флотирующего участка грудной стенки). Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания производится фиксация реберного клапана. Наружную фиксацию реберного клапана осуществляют разными способами: супракостальным проведением спиц в направлении перпендикулярном к сломанным ребрам с фиксацией их на реберной дуге и ключице; наложением специальной пластины с множественными перфорациями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; сшиванием ребер (если раненому производится торакотомия по другим показаниям), скелетным вытяжением. Внутренняя пневматическая стабилизация обширного реберного клапана с помощью ИВЛ в режиме механической вентиляции неэффективна и используется только временно при критическом состоянии раненых. После улучшения состояния проводят одну из перечисленных выше операций. Осуществляется обезболивание сегментарными межреберными блокадами в сочетании с назначением аналгетиков. По показаниям выполняют эпидуральную блокаду с последующим фракционным введением анестетика. Более простыми вариантами регионарного обезболивания при реберном клапане могут быть субплевральное и внутриплевральное введение местного анестетика. Лечение ушиба сердца (после подтверждения диагноза) в целом сходно с интенсивной терапией острого коронарного синдрома. Оно включает обезболивание; назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств; препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД, а при необходимости массивных инфузий и трансфузий - внутриаортально через катетер в бедренной артерии. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, (и других больших операций при сочетанных ранениях) должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности. Лечение ушиба легкого (после подтверждения диагноза при КТ груди) включает следующие мероприятия. Как можно раньше производится фибробронхоскопия с удалением мокроты из трахеобронхиального дерева. При необходимости дренируют плевральную полость с расправлением легкого. При дефиците объема циркулирующей плазмы под контролем ЦВД проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. С целью усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Вводят аналгетики, антибиотики. Обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода через назальные катетеры, многократно в течение суток применяют ингаляцию бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами. В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств (РаО2 42-60 мм рт.ст. и ниже, РаСО2 42-60 мм рт. ст. и выше) переходят на ИВЛ, длительность которой может составлять 5-7 суток и более. Транспортабельность раненых в грудь для дальнейшей эвакуации в тыловые лечебные учреждения определяется состоянием кровообращения и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Эвакуация воздушным транспортом возможна уже в первые сутки после торакотомии. Ранняя эвакуация раненых (в том числе и не перенесших торакотомию) производится только при обеспечении дренирования плевральной полости в процессе транспортировки. Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением груди (4-й уровень, 5-й уровень) В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводится дообследование, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Осуществляются отсроченные оперативные вмешательства, реторакотомии как элемент тактики МХЛ. К осложнениям повреждений груди относятся свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, пневмония. Реже встречаются острый медиастинит, острый перикардит, хондриты поврежденных ребер, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого. Лечение свернувшегося гемоторакса начинают с контроля проходимости дренажей и их положения (плеврография), при необходимости производится коррекция положения дренажей или редренирование плевральной полости. Диагноз свернувшегося гемоторакса подтверждают результатами рентгенографии и КТ. С 3-х суток после ранения при условии отсутствия признаков внутриплеврального кровотечения начинают внутриплевральное введение протеолитических ферментов. Террилитин вводят внутриплеврально в начальной дозе 200 ПЕ, растворив препарат в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, предварительно перекрыв дренажи. Общий объем жидкости может увеличиваться в зависимости от объема остаточной полости. Обеспечивается экспозиция в 4-8 часов, после чего плевральная полость промывается фракционно 0,9% раствором натрия хлорида с добавлением 10 мл 0,5% раствора диоксидина (общим объемом 400-800 мл). При удовлетворительной переносимости первого введения (отсутствие гипертермии и озноба) на следующий день дозу увеличивают до 400 ПЕ. Всего, как правило, достаточно применения террилитина в течение 3-5 дней. Если свернувшийся гемоторакс ранее не диагностировался или дренажи были удалены, допустимо закрытое (пункционное) введение протеолитических препаратов в плевральную полость. При этом точку для внутриплеврального введения намечают при ультразвуковом исследовании или по результатам компьютерной томографии. Пункционно вводится указанная выше доза террилитина, а через 4-12 часов пункцию повторяют для эвакуации лизировавшейся крови. При неэффективности местной протеолитической терапии показана операция - удаление свернувшегося гемоторакса, которая производится торакоскопическим (оптимально) или открытым способом в сроки до 2-х недель после ранения. В более поздние сроки из-за слипчивых процессов вмешательство в большинстве случаев технически сложно даже при использовании открытого доступа. Важные сведения 1. При отсутствии УЗИ или получении сомнительных данных - выполняется субксифоидальная фенестрация перикарда. 2. При остановке сердца, вызванной тампонадой сердца вследствие ранения, выполняется реанимационная торакотомия. 3. До 80% раненных в грудь могут быть излечены путем дренирования плевральной полости. Постановка плеврального дренажа производится при пневмотораксе - во II межреберье по среднеключичной линии, при гемотораксе - в VII межреберье по средней подмышечной линии. 4. Одномоментное поступление из плевральной полости более 1200 мл крови при доставке раненого или дальнейшее поступление крови более 250 мл в час - признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения и показание к неотложной торакотомии. 5. Торакоскопия, как правило, может заменить срочную или отсроченную торакотомию. |