13. Повреждения груди. 11. Повреждения груди. Медицинская помощь на догоспитальном этапе
 Скачать 141 Kb.
|
|
11. Повреждения груди. Медицинская помощь на догоспитальном этапе Удельный вес повреждений груди в структуре санитарных потерь в современных военных конфликтах, благодаря широкому применению бронежилетов, снизился до 4-9%. Классификация ранений и травм груди К травмам груди относится огнестрельная травма (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельная травма (закрытые и открытые повреждения, в т.ч. ранения, как правило, колото-резанные). Огнестрельные ранения отличаются большой тяжестью и обширностью разрушений тканей. Ранящий снаряд повреждает органы и ткани не только прямым, но и боковым ударом (разрушения тканевых структур выявляются как по ходу, так и на удалении от раневого канала). В связи с патогенетической обособленностью следует выделять минно-взрывные ранения и взрывные травмы груди, при которых в генезе внутригрудных патологических процессов существенную роль играют повреждения воздушной ударной волной (баротравма) и метательный эффект. Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения. Ранения груди могут сопровождаться повреждением костного остова груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов, внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются повреждения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Ранения груди могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих последствий (открытый и напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, напряженная эмфизема средостения). Закрытые травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов. При закрытых травмах груди, так же как и при ранениях, могут развиваться жизнеугрожающие последствия (напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, напряженная эмфизема средостения). Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях грудной стенки (при проникающих ранениях) или легком быстро закрывается в результате смещения тканей и травматического отека. Когда рана грудной стенки зияет, возникает открытый пневмоторакс со спадением легкого на вдохе и расправлением на выдохе (парадоксальное дыхание), при этом, также, отмечаются маятникообразные движения средостения. При клапанном (напряженном) пневмотораксе с каждым вдохом воздух нагнетается в плевральную полость через рану бронха или грудной стенки, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение в противоположную сторону со сдавлением полых вен. При напряженной эмфиземе средостения значительное скопление воздуха может привести к редкому осложнению – экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Тампонада сердца происходит при ранении или разрыве сердца (и/или перикарда) со скоплением в околосердечной сумке крови, препятствующей достаточному наполнению камер сердца и приводящей к острой сердечной недостаточности вплоть до остановки сердца. Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные артерии) и легкого, реже – вследствие ранения сердца и крупных сосудов. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до середины лопатки), большой и тотальный гемоторакс. При закрытой травме груди могут возникать множественные двойные (по двум линиям) “окончатые” переломы ребер, из-за чего часть грудной стенки теряет каркасность. При этом образуется “рёберная створка” (передняя, переднебоковая, задняя): в момент вдоха этот участок, в отличие от остального каркаса грудной стенки, западает, а при выдохе – выпячивается (парадоксальные движения реберной створки). При сильном внезапном сдавлении груди может развиться травматическая асфиксия. Вследствие резкого повышения венозного давления в момент травмы наступает затруднение для оттока крови по системе верхней полой вены. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и верхней части груди с повреждением венул. Она проявляется множественными петехиальными кровоизлияниями (на коже верхней половины тела, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз, в ткани головного мозга, легких, сердца и других органов) и развитием острой дыхательно-сердечной недостаточности. При воздействии ударной волны взрыва или нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке могут возникать своеобразные повреждения - ушиб сердца и/или ушиб лёгкого (часто сочетаются), сопровождающиеся обширными кровоизлияниями в ткани органов. При ушибе легкого возможны частичные разрывы легочной паренхимы (травматические кисты), хорошо различимые при КТ груди. Повреждения груди сопровождаются острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которую классифицируют по клиническим признакам. I степень - частота дыхания (ЧД) до 25 в мин, незначительный цианоз; II степень - ЧД до 35 в мин, цианоз, возбуждение раненого; III степень - ЧД более 35 в мин, выраженный цианоз, возможно угнетение сознания. Клиника и диагностика повреждений груди Клинические проявления ранений и травм груди складываются из признаков наружного и внутреннего кровотечения и кровопотери, непроникающего или проникающего характера ранения груди, симптомов повреждения грудной стенки и внутренних органов, ОДН. Планомерное клиническое обследование, включающее сбор сведений о механизме травмы, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран должно быть направлено в первую очередь на диагностику проникающего ранения груди и выявление жизнеугрожающих последствий ранения (травмы). Достоверными признаками, достаточными для диагностики проникающего ранения груди, являются: наличие открытого пневмоторакса (присасывающей воздух раны), характер раневого канала (проекция входного и выходного отверстий), подкожная эмфизема в окружности раны, симптомы пневмо- или гемоторакса, кровохарканье. Достоверным симптомокомплексом ранения сердца является локализация раны (поле Грекова ограничивается сверху вторым ребром, снизу - левым подреберьем и эпигастральной областью, слева – средней подмышечной линией, справа - правой парастернальной линией), крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и/или признаков тампонады сердца (сочетание артериальной гипотензии, повышения центрального венозного давления - набухания шейных вен и глухости сердечных тонов при хорошо выслушиваемых дыхательных шумах - триада Бека). Более точная диагностика возможна выполнением экстраплевральной субксифоидальной перикардиотомии (фенестрации перикарда). Торакоабдоминальный характер ранения следует предполагать при наличии раны груди ниже 6 ребра. Всем пациентам с повреждениями груди выполняется рентгенография груди в стандартных проекциях, если позволяет состояние раненого - в положении сидя или стоя. У стабильных раненых для диагностики внутригрудных повреждений (в отсутствие подкожной эмфиземы) следует использовать возможности ультразвукового метода, позволяющего выявить гемоперикард, гемоторакс, пневмоторакс. Компьютерная томография при повреждениях груди относится к методам, уточняющим объем внутригрудных повреждений, и может выполняться при отсутствии жизнеугрожающих последствий повреждения. Бронхоскопия производится при наличии кровохарканья или легочного кровотечения, при подозрении на повреждение трахеи и бронхов, ушиб легкого, для санации трахеобронхиального дерева, а также интраоперационного мониторинга положения эндотрахеальной трубки, состояния бронхов при выполнении резекции легкого. Эзофагоскопия показана при подозрении на ранение пищевода. Медицинская помощь раненым с повреждением груди на догоспитальном этапе (1-й уровень) Первая помощь. Для остановки наружного кровотечения из ран мягких тканей груди и для профилактики вторичного микробного загрязнения накладывают циркулярную давящую повязку. При открытом пневмотораксе рана груди закрывается стерильной прорезиненной внутренней оболочкой ППИ с наложением поверх неё циркулярной повязки. Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ. При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение открытого пневмоторакса выполняют тем же способом, что и при оказании первой помощи. В случае обильного промокания повязки кровью, её туго подбинтовывают. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов. При ОДН производят ингаляцию кислорода, придают раненому полусидячее положение. Повторно вводятся обезболивающие и седативные препараты. Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым: временная остановка наружного кровотечения из ран груди путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение открытого и напряженного пневмоторакса (или помощь при напряженном пневмотораксе путем перевода его в открытый), профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл. В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых выделяют раненных в грудь с продолжающимся наружным и внутренним кровотечением, раненых с открытым и напряженным пневмотораксом, передним или переднебоковым реберным клапаном, с травматической асфиксией. Наиболее важной является своевременная диагностика напряженного пневмоторакса, т.к. среди умерших от ранений груди до 30% составляют раненые с этим патологическим состоянием! Этим раненым оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильное лечебное учреждение. Если такой возможности нет - все раненные в грудь эвакуируются автотранспортом. Первая врачебная помощь раненым с повреждением груди (2-й уровень) В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых. 1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с закрытой травмой груди, сопровождающейся передним или переднебоковым реберным клапаном, травматической асфиксией, напряженной эмфиземой средостения (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной). 2. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди, сопровождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения с продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (помощь им может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь). 3. Раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь). В перевязочной при наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны (при необходимости - с ушиванием кожи над тампоном по Биру). У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново табельные или импровизированные (многослойные) окклюзионнные повязки. Смысл окклюзионной повязки – в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если по причине повреждения бронха или легкого начнет формироваться напряженный пневмоторакс. При неправильном наложении окклюзионной повязки в случаях значительного повреждения легкого возможно развитие напряженного пневмоторакса. Методика наложения окклюзионной повязки: рана накрывается стерильной салфеткой или сложенной ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывается ватно-марлевая подушечка, обильно смазанная вазелином, которая должна заполнить дефект грудной стенки (второй слой). Третий слой – клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой). После наложения окклюзионной повязки обязательно производится дренирование плевральной полости во втором межреберье. При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют с применением специального набора или импровизированной дренажной трубки во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии. Техника дренирования плевральной полости при пневмотораксе: под местным обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захватывается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в плевральную полость до метки (предварительно завязанная на трубке толстая лигатура). Дренажная трубка подшивается к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На её конце привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (методика пассивного дренирования по Бюлау). Следует помнить, что в случае нарастания подкожной эмфиземы дренаж, установленный в плевральную полость, может мигрировать в мягкие ткани грудной стенки, что приводит к рецидиву напряженного пневмоторакса. При выявлении симптомов напряженного пневмоторакса у раненого с плевральным дренажом выполняется редренирование плевральной полости. В случае быстрого нарастания подкожной эмфиземы при функционирующем ранее установленном дренаже (некупируемый напряженный пневмоторакс) устанавливается дополнительный дренаж. Подходящей точкой для такого дополнительного дренирования в случаях выраженной межмышечной эмфиземы на передней поверхности груди является точка в т.н. «безопасном» треугольнике, который ограничен спереди и сверху краем большой грудной мышцы, сзади - краем широчайшей мышцы спины, снизу - горизонтальной линией, проведенной через сосок (4-е межреберье между передней и средней подмышечными линиями). Пункция и дренирование плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь. В случае выявления симптомов реберной створки (парадоксальные движения - флотирование - грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер наложенными ватно-марлевыми повязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря. При травматической асфиксии и другим раненым с тяжелой ОДН обеспечивают ингаляцию кислорода, полусидячее положение. При изолированных переломах ребер производится блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада местными анестетиками. При множественныхпереломах ребер выполняется сегментарная паравертебральная блокада. Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильное лечебное учреждение. Эвакуацию раненых с дыхательной недостаточностью осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала. Важные сведения 1. Напряженный пневмоторакс - вторая по частоте (после кровотечения) предотвращаемая причина смерти раненых на поле боя. Основная задача догоспитальной помощи у раненых в грудь - устранение напряженного и открытого пневмоторакса. 2. Рентгенография является важным и обязательным диагностическим исследованием при ранениях и травмах груди. 3. Ультразвуковое исследование особенно ценно при подозрении на гемоперикард. 4. Падение артериального давления, набухание шейных вен и приглушение сердечных тонов - частые признаки тампонады сердца. 5. При ранениях груди ниже 6 ребра следует исключать торакоабдоминальное ранение. 6. Ушиб сердца и легкого существенно влияют на тактику лечения раненых при сочетанной травме. Дополнительные сведения Лечение на госпитальном этапе При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям. В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами груди выделяются следующие группы: - нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям - с тампонадой сердца, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с передним или передне-боковым реберным клапаном, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (направляются в операционную); с травматической асфиксией и тяжелой ОДН (направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи); после устранения жизнеугрожающих последствий эти раненые эвакуируются в первую очередь; - нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмо- или гемопневмотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и тяжелой ОДН - эвакуация в первую очередь после обязательного дренирования плевральной полости; - нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди - эвакуация во вторую очередь. Принципиальной особенностью оперативных вмешательств у раненных в грудь при оказании квалифицированной медицинской помощи является возможность (в ряде случаев - необходимость) выполнения их в сокращенном объеме для поддержания жизнедеятельности раненых на период дальнейшей эвакуации. Техника сокращенной торакотомии. Операцию проводят под общей анестезией. Производится стандартная переднебоковая торакотомия, в 5-м межреберье на стороне ранения, которая, при необходимости, может быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии. Осуществляется устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой, наложением бокового шва на крупный сосуд, тугой тампонадой области кровотечения или оставлением зажима в ране. Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (Z- образными) швами рассасывающимся шовным материалом. При обширном ранении легкого выполняется атипичная резекция с использованием сшивающих аппаратов, при ранениях крупных бронхов - резекция соответствующей доли, при ранениях трахеи - фиксация интубационной трубки проксимальнее места повреждения. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие инфекционных осложнений), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. При устранении угрозы жизни оперативное вмешательство должно быть остановлено, временное закрытие торакотомной раны (после дренирования плевральной полости дренажами по Бюлау) осуществляется непрерывным однорядным перикостальным швом. Для дренирования плевральной полости под контролем изнутри плевральной полости устанавливается полихлорвиниловая трубка диаметром 5 мм во втором межреберье по срединно-ключичной линии и плотная силиконовая трубка диаметром 10-15 мм в девятом межреберье по задней подмышечной линии. Пассивное дренированиеосуществляется по Бюлау. Раненый после сокращенной торакотомии срочно направляется на этап оказания специализированной медицинской помощи, где будет выполнена реторакотомия, окончательное устранение повреждений, ПХО раны. Эвакуация раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога. В случае вынужденной задержки раненых на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости – в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления. Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в грудь на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. |