|
6 Осложнения туберкулеза. Осложнения туберкулеза, неотложная помощь. Внелегочные формы туберкулеза
Осложнения туберкулеза, неотложная помощь. Внелегочные формы туберкулеза"
Отметить как пройденное
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.
Страница 1
· Кровохарканье
· Легочное кровотечение
· Спонтанный вторичный пневмоторакс
· Бронхо-плевральные свищи
· Ателектаз
· Вторичное абсцедирование
· Амилоидоз внутренних органов
Под спонтанным пневмотораксом понимают частичное или полное спадание (коллапс) легкого, в результате поступления воздуха в плевральную полость при нарушении целостности висцеральной плевры.
· Развивается вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки с образованием сообщения между плевральной полостью и воздухоносными путями.
· Причиной СП при ТБ ОД чаще является перфорация субплеврально расположенного очага или каверны;
· Если каверна сообщается с дренирующим бронхом, это приводит к формированию бронхо-плеврального свища и практически всегда заканчивается развитием туберкулезной эмпиемы
Варианты спонтанного пневмоторакса:
· открытый
· закрытый
· клапанный (напряженный)
· При каждом из них поступивший в плевральную полость воздух по-разному соотносится с наружным, атмосферным.
Кровохарканье, легочное кровотечение
· «Легочное кровохарканье» - отхождение крови при кашле, обычно с мокротой (прожилками или равномерно окрашенной) в виде отдельных плевков.
· «Легочное кровотечение» - выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или обильной примеси в мокроте (более 50мл)
Причины
· разрыв стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов в результате гипертензии в малом круге кровообращения
· нарушение в свертывающей системе крови
· активизация фибринолиза
· повышение проницаемости сосудистой стенки
· Непосредственными причинами смерти является асфиксия, кровопотеря, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность и ателектаз.
Диагностика
· Диагностика базируется на характерной клинической картине и инструментальных и лабораторных методах исследованиях.
Результаты исследований:
· Бронхоскопия (для выявления источника кровотечения).
· Рентгенография ОГК (для выявления причин поражения ДС).
· Микроскопия, бактериоскопия и посев мокроты.
· Основное внимание следует сконцентрировать на выявлении причины кровотечения и кровохарканье.
Первая медицинская помощь:
· Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема.
· Назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности.
· Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация.
· При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Туберкулёз нервной системы и мозговых оболочек
Менингит - воспаление оболочек головного и спинного мозга.
Туберкулёз нервной системы и мозговых оболочек (туберкулёзный менингит) -туберкулёзное воспаление мягкой мозговой оболочки.
Менингизм-раздражение мозговых оболочек без их поражения воспалительным процессом (развивается при выраженном интоксикационном синдроме).
Патогенез:
Туберкулёз нервной системы и мозговых оболочек возникает гематогенным,лимфогенным или периневральным путём при распространении МБТ из очагов в лёгких,внутригрудных лимфатических узлов или внелегочных очагов.
Патоморфология:
Морфологические изменения располагаются на мягкой мозговой оболочке мозга и характеризуются появлением экссудата,незначительного количества бугорков и небольших очагов.
Туберкулёзные бугорки могут локализоваться в желудочках мозга на сосудистой оболочке,в эпендиме.
Воспалительный процесс иногда распространяется на мозговую ткань,и в таких случаях развивается менингоэнцефалит.
Поражение сосудов(эндоваскулит)может вызвать размягчение и местный отек мозговой ткани.
После перенесённого туберкулёзного менингита в субарахноидальном пространстве,головном и спинном мозге могут образовываться спайки.
Клинические проявления туберкулёзного менингита у взрослых и детей можно условно разделить на три периода:
Продромальный период,или период предвестников,- длится от 3-5 дней до месяца.
oТрудности диагностики в начале заболевания связаны с тем,что менингоэнцефалит может развиваться на фоне ОРВИ,гриппа и др.
oПродромальный период обусловлен токсическим воздействием МБТ на мягкую мозговую оболочку.
oНаблюдают различные симптомы интоксикации:слабость,головную боль, недомогание, повышенную утомляемость, вялость, ухудшение аппетита, нарушение сна, раздражительность, непостоянную субфебрильную температуру тела, заторможенность, апатию и др.;
Период клинических проявлений раздражения мозговых оболочек и поражения черепномозговых нервов;
Период клинических проявлений поражения ткани мозга.
Синдромы,характерные для периода клинических проявлений раздражения мозговых оболочеки поражения черепномозговых нервов:
Интоксикационный синдром - характеризуется нарастанием симптомов интоксикации.Отмечается постоянно повышенная температура – от субфебрильной до гектической;
Менингеальный синдром-для туберкулёзного менингита характерно постепенное развитие,но возможно и острое начало:
· головная боль-нарастающая,затем постоянная,разлитая или локализованная(преимущественно в области лба и затылка).
Её возникновение связано с раздражением чувствительных окончаний III пары черепномозговых нервов,а также парасимпатических(X пары)и симпатических волокон(следствие повышенного внутричерепного давления)
· тошнота и рвота сопровождают головную боль.
Рвота фонтаноподобного характера не приносит облечения,не зависит от приёма пищи;обусловлена центральным генезом-раздражением рецепторов блуждающего нерва,его ядер(размещаются на дне IV желудочка)или рвотного центра в продолговатом мозге.
· характерная поза легавой собаки-больной лежит с запрокинутой головой
туловище вытянуто,живот втянут,ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу.Такое положение является следствием тонического сокращения мышц.
Запрокинутая голова обусловлена ригидностью затылочных мышц(повышением тонуса разгибателей шеи);
· гиперестезии-повышенные озноб и раздражительность на свет и шум.
Туберкулёз нервной системы и мозговых оболочек (продолжение)
|
Клинические симптомы тонического напряжения мышц:
· симптом ригидности затылочных мышц-напряжение мышц затылка,резкая боль при попытке наклонить вперёд голову больного и достать подбородком до груди;
· симптом Кернига - не удаётся разогнуть ногу в коленном суставе,согнутую перед этим под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах;
· симптомы Брудзинского:
верхний-при попытке привести голову к груди нижние конечности непроизвольно сгибаются в коленном суставе;
средний или лобковый- надавливание в надлобковой области вызывает непроизвольное сгибание нижних конечностей в коленных суставах;
нижний-при попытке разогнуть одну ногу в коленном суставе(исследование симптома Кернига)другая нога рефлекторно сгибается в коленном суставе и подтягивется к животу.
Симптомы поражения черепномозговых нервов-чаще всего поражаются III, VI, VII, IX, X, XII пары черепномозговых нервов вследствие их сдавления экссудатом,а также непосредственного поражения воспалительным процессом.
Дифференциальную диагностику туберкулёза мозговых оболочек и ЦНС необходимо проводить с с менингитами другой этиологии:
вирусным,менингококковым,стафилококковым.Клинические проявления менингоэнцефалитов одинаковые.Они разнятся лишь по составу ЦСЖ.
Изменения цереброспинальной жидкости(ЦСЖ), характерные для туберкулёзного менингита:
· повышение содержание белка-0,66-10 г/л (реакция Панде и Нонне-Аппельта положительные);
· плеоцитоз-увеличение количества клеток в ликворе
(в среднем до 100-300 в 1 мм3),преобладают Т-лимфоциты
· белково-клеточная диссоциация,которая возникает вследствие преобладания застойных явлений над воспалительными.Характеризуется высоким содержанием белка в ЦСЖ и сравнительно небольшим цитозом.Белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после его уменьшения;
· снижение концентрации глюкозы(менее половины содержания глюкозы в крови) и хлоридов(110 ммоль/л и менее);
· через сутки в ЦСЖ выпадает нежная фибринная плёнка,в которой МБТ обнаруживают только у 10-20 % больных.
Лечение проводят согласно первой клинической категории.
Если больной находится в бессознательном состоянии или его состояние ухудшается,то кроме вышеуказанного лечения каждый день проводят спинномозговую пункцию
Наряду с этим проводят неспецифическое лечение.
Постельный режим назначают в течение 2 месяцев,а пребывание в стационаре длится в течение 5-6 месяцев,после чего показано санаторное лечение.
С целью уменьшения головной боли назначают аналгетики.
При проведении антибактериального лечения клинические симптомы туберкулёзного менингита стихают через 1-2 месяца
ЦСЖ нормализуется лишь через 4 месяца лечения.
Из осложнений туберкулёзного менингита тяжелейшим является развитие гидроцефалии.
Могут возникать двигательные расстройства,ухудшение зрения и слуха,а также снижение умственных способностей.
|
Туберкулезный плеврит
|
Существует более 80 этиологических факторов, приводящих к возникновению синдрома плеврального выпота.
Частота регистрации определенного типа плеврального выпота зависит от:
географического расположения региона,
доли пожилых людей в популяции,
уровня дифференциально-диагностических и лечебных методов при выявлении данной патологии.
Наиболее частыми причинами являются:
туберкулез,
воспалительные процессы в легких,
сердечная недостаточность
опухолевое поражение.
Туберкулезный плеврит - клиническая форма туберкулеза, патоморфологической основой которого является гранулематозный процесс в плевральных листках
Туберкулезный плеврит может являться:
· самостоятельной клинической формой
· осложнением других форм туберкулеза любой локализации.
Патогенез и патоморфология:
Туберкулёзный плеврит характеризуется наличием экссудатов в плевральной полости.
Классификация туберкулёзных плевритов в зависимости от патогенеза:
Перифокальный плеврит
возникает вследствие контактного распространения туберкулёзного воспаления на висцеральную плевры из субплеврально расположенного очага специфического воспаления или каверны
Развитие подобного плеврита возможно и при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов
Так как оба листка плевры расположены близко друг к другу , патологический процесс распространяется и на париетальную плевру.
Аллергический плеврит
развивается вследствие сенсибилизации плевры продуктами распада МБТ , на которых как на антигенах образуются и накапливаются антитела
в результате реакции антиген-антитело освобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышенную проницаемость сосудистой стенки и образование выпота
на листках плевры могут определяться единичные туберкулёзные бугорки
Пути проникновения МБТ в плевру:
Гематогенный - при первичных формах туберкулёза, диссеминированном туберкулёзе, формах, характеризующихся наличием бактериемии
Лимфогенный - МБТ проникает в плевру ретроградно, с током лимфы, который возникает вследствие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах.
Изменённые лимфатические узлы блокирую нормальную циркуляцию лимфы и нарушают её отток через грудной проток
Создаются условия для ретроградного продвижения возбудителя и продуктов его жизнедеятельности в плевру.
Классификация плевритов в зависимости от характера экссудата:
Фибринозный (сухой)
локализуется на ограниченном участке плевры, свободная жидкость в плевральной полости отсутствует
Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой
Со временем на листках плевры откладывается фибрин, после организации которого образуется плевральное сращение между висцеральным и париетальным листками плевры.
Экссудативный (выпотной):
Серозный
Серозно-фибринозный
Гнойный
Геморрагический и хилёзный (не характерны для плеврита туберкулёзной этиологии)
|
Туберкулезный плеврит (клинические проявления)
|
Сухой (фибринозный) плеврит
По течению:
подостро (с малой субфебрильной температурой)
реже остро (провоцирующими факторы- охлаждение, переутомление, вирусное заболевание).
часто рецидивирующий без видимой причины, в большинстве случаев обусловлен гематогенной диссеминацией микобактерий туберкулеза в листках плевры.
Экссудативный плеврит:
— чаще острое, температура тела 38-39 °С
— тяжёлые симптомы интоксикации с ознобом, профузным потом.
— одышка
— рефлекторный сухой кашель
— выраженные боли в боку, с характерной иррадиацией в плечо, шею, область живота.
— по мере накопления экссудата выраженность болей уменьшается и они исчезают, уступая место чувству тяжести в груди и нарастающей одышке.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить наличие и локализацию выпота и состояние органов грудной полости
|
Эмпиема плевры - тяжелое осложнение туберкулёза лёгких
Эмпиема плевры при туберкулёзе
Может развиться после спонтанного пневмоторакса, особенно при перфорации каверны, когда в плевральную полость попадает большое количество МБТ.
При туберкулёзной эмпиеме плевры развивается склероз и гиалиноз плевральных листков, вследствие этого они утолщаются.
На внутренней поверхности плевры могут быть наслоения фибрина, казеозные бугорки, грануляционная ткань, а иногда и язвы.
В отличие от неспецифических туберкулёзная эмпиема плевры часто не сопровождается повышением температуры тела, и заболевание диагностируют во время плевральной пункции («холодная» эмпиема).
.
Лечение:
Для эвакуации гноя и воздуха из полости плевры применяют дренирование плевральной полости (дренаж по Бюлау).
Метод активной аспирации экссудата и воздуха, а также активное расправление лёгкого используют только в свежих случаях эмпиемы плевры.
В последнее время применяют операцию плеврэктомии.
Туберкулёз периферических лимфатических узлов
Эта клиническая форма характеризуется специфическим поражением различных групп внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается у детей, подростков и лиц молодого возраста в результате первичного заражения. Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Наиболее часто поражаются лимфатические узлы шеи, реже - подмышечные, крайне редко-паховые.
Клинические проявления:
Туберкулёз лимфатических узлов шеи бывает одно- и двусторонним.
Чаще поражаются лимфатические узлы, расположенные в заднем треугольнике шеи.
Они увеличиваются, но остаются эластичными, подвижными и безболезненными при пальпации.
В этот период редко определяется интоксикация, туберкулиновая проба положительная или резко положительная.
В случае прогрессирования процесса в лимфатических узлах происходит казеозный некроз.
Узлы спаиваются с кожей, появляется флюктуация.
Кожа над пораженным лимфатическим узлом истончается, и со временем образуется свищ, который долго не заживает.
Из него выделяются казеозные массы.
В мазке выделений из фистулы можно обнаружить МБТ, а рентгенологически в трети случаев видны петрификаты.
Лечение больных туберкулёзом периферических лимфатических узлов заключается в проведении антибактериальной терапии.
Если лечение неэффективно, то показано хирургическое удаление поражённых лимфатических узлов с последующей антибактериальной терапией в течение 2-3 месяцев.
Туберкулёз костей и суставов
|
В общей структуре заболеваемости туберкулёз костей и суставов составляет 5-7%.
Тяжелейшие формы туберкулёза костей и суставов: спондилит, коксит, гонит.
Спондилит занимает первое место по частоте среди других форм костно-суставного туберкулёза.
Особенно часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.
На втором месте - коксит (поражение головки и шейки бедренной кости и вертлужной впадины),
на третьем - гонит.
Туберкулёз других костей и суставов развивается редко.
Патогенез, патоморфология:
В кости и суставы МБТ проникают гематогенным путём, поэтому возможно сочетание туберкулёза костей и суставов с диссеминированным туберкулёзом лёгких и других органов.
Предрасполагающими факторами являются травмы и переохлаждения.
В костях и суставах возникают туберкулёзные гранулёмы.
Гранулемы сливаются, образуя очаги казеозного некроза.
Патологические изменения при костно-суставном туберкулёзе локализуются в эпифизе кости (костная ткань менее васкуляризирована по сравнению с лёгкими, почками и другими органами).
Туберкулёзный процесс приводит к склерозу сустава, редукции кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения (кроме общего, необходимо местное введение противотуберкулёзные препаратов).
Классификация туберкулёза костей и суставов в зависимости от локализации процесса:
Туберкулёз костей и суставов позвоночника:
Первичный остит - характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулёзного процесса за его пределы;
Прогрессирующий спондилит - характеризуется распространением туберкулёзного процесса за пределы позвонка;
Хронический деструктивный спондилит - характеризуется волнообразным течением различной продолжительности с постепенным прогрессированием и последовательным распространением деструктивных изменений в позвонке после очередного обострения;
Метатуберкулёзная спондилопатия - характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса различной продолжительности, а также различной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба;
|
Туберкулёз (костей и суставов конечностей):
Первичный околосуставной остит – характеризуется наличием специфического воспаления в метафизе и эпифизе, наличием выпота в суставной полости. Вследствие этих изменений нарушается функция сустава;
Прогрессирующий артрит-распространение туберкулёзного процесса за пределы суставных поверхностей костей на синовиальную оболочку.
Очаг деструкции открывается в полость сустава;
Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой и функциональной неполноценностью конечности;
Метатуберкулёзный артроз - завершающий этап болезни, переход в неактивную фазу, когда преобладают изменения дегенеративного характера;
Туберкулёз плоских костей таза и грудной клетки;
Туберкулёз костей и суставов черепа;
Туберкулёзно-аллергические синовииты и артриты.
Активность процесса:
Сомнительная активность;
Активная форма;
Затухание активности;
Затухший процесс.
Клинические проявления костно-суставного туберкулёза
|
Клинические проявления костно-суставного туберкулёза можно условно разделить на фазы:
Первая фаза, предартритическая, - кроме специфических изменений в эпифизе развиваются реактивные изменения суставной капсулы.
Клинические симптомы выражены незначительно и характеризуются появлением непостоянной боли в суставе и симптомов интоксикации.
Лечение таких больных проходит успешно, и клинический эффект достигается через 1-2 месяца.
Вторая фаза, артритическая, - характеризуется распространением воспалительного процесса на суставные поверхности (поражается хрящ и суставная капсула)
В суставе развиваются деструктивные изменения, которые являются причиной интоксикации.
Боль становится интенсивной, появляется отёк сустава, напряжение мышц, в дальнейшем развивается их частичная атрофия.
У больных костно-суставным туберкулёзом абсцессы протекают с нормальной температурой тела или с её незначительным повышением, поэтому их называют холодными.
Кроме обычной антибактериальной терапии, больным необходимо введение противотуберкулёзных препаратов в сустав, абсцесс и свищи.
Показана иммобилизация сустава и санаторное лечение.
Третья фаза, постартритическая - развитие рубцов в области суставов приводит к необратимому нарушению их функции. Таким больным при отсутствии противопоказаний проводят реконструктивно-восстановительные операции.
Осложнения:
Сдавление спинного мозга - может привести к развитию парезов и параличей, образованию натечных абсцессов;
Патологическая осанка;
Нарушение функции суставов;
Дегенеративно-дистрофические изменения, остеохондроз
| |
|
|
Скачать 37.39 Kb.