13. Стойкие пожизненные автоматизмы,определяемые у новорожденного. Их клиникодиагностическое значение
 Скачать 66.83 Kb.
|
|
13.Стойкие пожизненные автоматизмы,определяемые у новорожденного.Их клинико-диагностическое значение. Рефлексы новорожденного ребенк можно разделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы,транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфически условия уровня развития двигательного анализатора и впоследстви исчезающие, и рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения. К первой группе рефлексов относятся такие, как роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, орбикулопальпебральный, или надбровный, рефлекс. Корнеальный (роговичный), конъюнктивальный рефлекс - рефлекс смыкания век при легком прикосновении (мягкой бумажкой или ватой) к роговице или конъюнктиве глаза. Корнеальный рефлекс является физиологической реакцией глаза на механические раздражители. Его отсутствие или ослабление могут указывать на неврологические патологии, травмы головы, кому или прием некоторых медицинских препаратов. С помощью роговичного рефлекса анестезиолог может определить, насколько глубоко пациент погрузился в общий наркоз. При ношении контактных линз рефлекторная реакция роговицы может мешать только на первом этапе. Специальная гимнастика поможет ускорить привыкание глаз к линзам и ослабить корнеальный рефлекс. Глоточный рефлекс — раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, кашлевые или рвотные движения в результате сокращения мышц глотки и гортани. Орбикулопальпебральный рефлекс. При пок'олачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес. Надбровный рефлекс — при ударе молоточком по надбровной дуге возникает смыкание век за счет сокращения круговой мышцы глаза. Глотательный рефлекс – обеспечивает возможность проглатывать пищу, которая находится во рту у младенца. Данный автоматизм сохраняется в течение всей жизни; Сухожильные рефлексы — собственные (проприоцептивные) безусловные рефлексы, возникающие в ответ на раздражение проприоцепторов в пассивно растягиваемой мышце. Основными рецепторами для Сухожильных рефлексов служат чувствительные концевые аппараты в мышцах — так наз. нервно-мышечные веретена, реагирующие на растяжение мышечных волокон, вызываемое ударом по сухожилию. Основными рецепторами для Сухожильных рефлексов служат чувствительные концевые аппараты в мышцах — так наз. нервно-мышечные веретена, реагирующие на растяжение мышечных волокон, вызываемое ударом по сухожилию. Рецепторы самого сухожилия существенной роли в рефлексе не играют, т. к. рефлекс может быть получен, напр., после местной анестезии рефлексогенной зоны или замены сухожилия аллотрансплантатом. Афферентным звеном рефлекторной дуги служат чувствительные толстые А-волокна периферических нервов и задних корешков спинного мозга. Рефлекторные дуги Сухожильных рефлексов замыкаются в спинном мозге (чаще) или в мозговом стволе. Начало и конец рефлекторной дуги связаны с мышцей. Физиологическое значение Сухожильных рефлексов состоит в том, что они, регулируя степень сокращения мышцы в соответствии с раздражениями, падающими на нее, участвуют в сохранении статики и положения тела. В норме С. р. не истощаются, мало изменяются от суммации раздражений, их рефрактерная фаза коротка. Латентный период сухожильных рефлексов — 6—20 мсек. Быстрота С. р. связана с простотой структуры их рефлекторной дуги (в к-рой имеется обычно одно переключение) и большой скоростью проведения возбуждения по нервным волокнам. Рефлекторные дуги С. р. находятся под влиянием вышележащих отделов ц. н. с., в частности коры головного мозга. Известно, напр., что при вызывании коленного рефлекса меняется электрическая активность коры головного мозга. На характер рефлекса влияет поза тела, положение исследуемой конечности, функциональное состояние других спинномозговых центров, непосредственно не связанных с данным рефлекторным актом. Теоретически С. р. может быть столько, сколько имеется мышц, но практически не все рефлексы в равной мере доступны исследованию. Легче реагируют на адекватное раздражение разгибатели нижних конечностей, именно те мышцы, к-рые противостоят силе тяжести (антигравитационные). Адекватным раздражением для сухожильных рефлексов является растяжение, толчок или удар по сухожилию. При вызывании С. р. активное напряжение мышц необходимо полностью исключить. Всегда следует сравнивать рефлексы на одной и на другой стороне. Наибольшее значение в клин, практике имеют следующие С. р.: Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. Бицепс-рефлекс). Удар неврологическим молоточком, наносимый по сухожилию двуглавой мышцы над локтевым сгибом, вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с мышечно-кожным нервом; дуга его замыкается в C5—C6 сегментах спинного мозга. У детей рефлекс вызывается с первых дней жизни. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс). Для вызывания рефлекса отводят пассивно плечо расслабленной руки больного кнаружи до горизонтального уровня и поддерживают руку у локтевого сустава так, чтобы предплечье свисало под прямым углом. Молоточком ударяют вблизи локтевого отростка, т. к. трехглавая мышца имеет очень короткое сухожилие. Удар по.сухожилию трехглавой мышцы вызывает сокращение этой мышцы и разгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с лучевым нервом; дуга его замыкается в сегментах C4—C7. У детей трицепс-рефлекс вызывается с первых дней жизни. Коленный (или пателлярный) рефлекс (см. Коленный рефлекс): удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Рефлекс связан с бедренным нервом; дуга его замыкается в сегментах L2—L4. Коленный рефлекс вызывается у большинства новорожденных с первых часов жизни. У маленьких детей коленные рефлексы выражены сильнее, чем у взрослых. Ахиллов рефлекс вызывается при ударе по ахиллову сухожилию, в результате к-рого наступает подошвенное сгибание стопы (см. Ахиллов рефлекс). Рефлекс связан с седалищным нервом; дуга его замыкается в сегментах L5—S1-2. Ахиллов рефлекс вызывается примерно у 40% новорожденных. Нижнечелюстной (или мандибулярный) рефлекс является рефлексом с жевательной мышцы. Удар молоточком по подбородку пациента (лучше по фаланге пальца, приложенного врачом к подбородку больного) при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и движение нижней челюсти кверху, обусловливающее смыкание челюстей. Рефлекс связан с нижнечелюстной ветвью V нерва; рефлекторная дуга рефлекса замыкается в мосту; обнаруживается почти у всех здоровых людей. 14.Нервно-психическое развитие детей .Определение моторики,статики,условно-рефлекторной деятельности и речи. Нервная система осуществляет координацию физиологических и метаболических процессов, происходящих в различных тканях , органах и системах, осуществляет связь организма с окружающей средой. Знание анатомо-физиологических особенностей нервной системы детей различного возраста позволяет педиатрам правильно оценить нервно -психическое развитие детей, своевременно установить диагноз в случае заболевания ребенка и назначить лечебные или реабилитационные мероприятия. Нервная система закладывается в конце второй недели внутриутробного развития, когда общая длина эмбриона не превышает 2 мм. В это время возникает медуллярная пластинка, переходящая затем в нервную трубку. Клетки нервной трубки разделяются на 2 группы — нейробласты и спонгиобласты. Из нейробластов начинают развиваться нервные клетки, из спонгиобластов — клетки глии и эпендимы. Каудальный отдел нервной трубки дает начало развитию спинного мозга, на противоположном, оральном ее конце образуются два мозговых п у з ы р я — средний и задний. Задний, в свою очередь, подразделяется на два пузыря. В итоге этого процесса возникает передний, средний и ромбовидный мозг. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10-й до 18-й недели внутриутробного развития. Этот период можно считать критическим периодом формирования ЦНС, так как воздействие различных неблагоприятных факторов (инфекционных, токсических и др.) может привести к необр а т и м ы м последствиям — тяжелым повреждениям ЦНС. Общее развитие умственных способностей человека на 50% прои с х о д и т в течение первых 4 лет жизни, на 30% — между 4 и 8 годами, а н а остальные 20% — между 8 и 17 годами. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей. • Крупные борозды и извилины у новорожденного ребенка выражены Очень хорошо, но имеют малую глубину. • Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. • Размеры лобной доли относительно меньше, чем у взрослого, а затылочной, наоборот, относительно больше. • Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, небольшими размерами полушарий и поверхностными бороздами. • Боковые желудочки относительно велики , растянуты. • Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая, ее наружный листок сращен с костями основания черепа на большой площади. • Мягкая и паутинная оболочки мозга новорожденных исключительно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространства уменьшены. • Венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Сильвиев водопровод шире чем у взрослых. Цистерны , расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики. • У новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белого. Это объясняется тем, что нервные клетки лежат не только близко друг от друга по поверхности мозговой ткани, но и располагаются в значительном количестве в пределах белого вещества. Кроме того, у новорожденного практически отсутствует миелиновая оболочка. С возрастом изменяются топографическое положение, форма, количество и размеры борозд и извилин головного мозга. Особенно интенсивно этот процесс идет на первом году жизни ребенка. После 5 лет развитие борозд и извилин продолжается , но гораздо медленнее. В анатомическом плане головной мозг новорожденного ребенка относительно велик, его масса равна 10% массы тела, в то время как у взрослого человека она составляем только 2 —2,5% его массы. С возрастом масса головного мозга быстро увеличивается. К 9 мес масса мозга удваивается, к 3 годам — утраивается, а с 6 -7 лет скорость нарастания замедляется. Развитие нервных путей и окончаний во внутриутробном периоде и после рождения идет центростремительно в цефалокаудальном направлении. Процесс дифференциации нервных клеток заключается в значительном росте аксонов, их миелинизации , росте и увеличении разветвленное ™ дендритов, образовании непосредственных контактов между отростками нервных клеток (так называемых межневральных синапсов). Развитие нервной системы происходит тем быстрее, чем меньше ребенок. Особенно энергично оно протекает в течение первых 3 мес жизни. Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору взрослого человека. Развитие миелиновой оболочки происходит от тела нервных клеток к периферии. Миелинизапия различных путей в ЦНС обычно происходит в таком Же порядке. Первые п ризнаки миелинизации появляются с 6 мес в вестибулоспинальном пути, в руброспинальном — с 7 -8 мес, а в кортикоспинальном — лишь после рождения. Наиболее интенсивно мие- линизация происходит в конце 1-го — начале 2-го года после рождения, когда ребенок н ачинает ходить. В целом миелинизация завершается только к 3 —5 годам постнатального развития. Однако и в старшем детском возрасте отдельные волокна в головном мозге (особенно в коре) все еще остаются не покрытыми миелиновой оболочкой. Окончательно миелинизация нервных волокон заканчивается в зрелом возрасте (например, миелинизация тангенциальных путей коры больших полушарий — к 30—40 годам). Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон определяет и относительно низкую скорость проведения возбуждения по ним. О количественном развитии нервных окончаний судят по содержанию ацетилнейраминовой кислоты, накапливающейся в области сформированного нервного окончания. Биохимические данные свидетельствуют о преимущественно постнатальном формировании большинства нервных окончаний. Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется богатством капиллярной сети, которая продолжает развиваться и после рождения. Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстро растущей нервной ткани в кислороде. Ее потребность в кислороде в 20 с лишним раз выше, чем мышц, причем 3 /4 - 4/5 всего кровоснабжения приходится на серое вещество. Однако отток крови от головного мозга у детей первого года жизни несколько отличается от такового у взрослых, так как диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов при различных заболеваниях , чем и объясняется более частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний. Этому также способствует большая проницаемость гематоэнцефаличе ско- го барьера. По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Уменьшается количество воды, увеличивается содержание белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов (при постепенном уменьшении уровня нуклеопротеидов). Липиды составляют 50% сухой массы мозга. Общее количество липидов в белом веществе мозга увеличивается на 1 -м году жизни в 3 раза , а количество цереброзидов — в 10 раз , при этом количество лецитина почти не меняется. С возрастом идет дальнейшее накопление в мозговой ткани белковых Веществ . Спинной мозг к рождению более развит, чем головной. Шейное и поясничное утолщения спинного мозга у новорожденных не определяются и начинают контурироваться после 3 лет жизни. Темп увеличения массы и размеров спинного мозга более медленный, чем головного мозга. Удвоение массы спинного мозга происходит к 10 мес , а утроение — к 3—5 годам. Длина спинного мозга удваивается к 7—10 годам, причем она увеличивается несколько медленнее, чем длина позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Это должно учитываться при выборе уровня выполнения спинномозговой пункции, при котором не повреждается вещество мозга. Исследование цереброспинальной жидкости у детей проводится в качестве Вспомогательного , но очень важного мероприятия для подтверждения или исключения таких патологических состояний, как субарах- ноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние, воспалительные изменения оболочек и вещества головного и спинного мозга. Полученный при пункции ликвор может быть подвергнут разнообразным исследованиям для изучения клеточного, химического состава, наличия бактериальных и вирусных возбудителей заболеваний или антител к ним . Общее количество ликвора с возрастом увеличивается, нарастает его давление. При исследовании ликвора важно обратить внимание на его цвет , прозрачность. Диагностическое значенйе имеет определение содержания белка, количества клеточных элементов — лейкоцитов (ци- тоз), а также состав цитоза (лимфоциты и нейтрофилы). Состав нормального ликвора у детей очень сходен с его составом у взрослых. Состав ликвора имеет ряд особенностей у детей первого полугодия жизни . Некоторые особенности присущи только цереброспинальной жидкости новорожденных дете й, что связано с повышенной в этом возрасте проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Общее количество ликвора у детей составляет в периоде новорожденное ™ от 30 до 60 мл, в то время как у взрослых оно равно 100—120 мл. В течение суток состав и весь объем его обновляется 6 -8 раз. Давление ликвора измеряется при диагностической пункции. Его нормальные показатели в положении лежа составляют у новорожденных и детей первых месяцев жизни 50—60 мм вод.ст., у детей 1—3 лет — от 50 до 150 мм вод. ст., у взрослых — 150—180 мм вод.ст. При беспокойстве, возбуждении и крике ребенка давление ликвора возрастает. Ориентировочное представление о давлении ликвора можно получить по скорости его вытекания. При давлении, близком к нормальному, эта скорость составляет 40—50 капель в минуту. Повышение давления цереброспинальной жидкости может иметь причинами усиление ее секреции, нарушение путей оттока вследствие отека мозга и его оболочек. Уменьшение количества цереброспинальной жидкости и ее давления чаще отражают нарушение ее секреции и наличие спаечного процесса в оболочках мозга. Нормальная цереброспинальная жидкость, как вода, прозрачна. Только в первые дни жизни отмечается небольшая ксантохромия , т.е. желто- зеленое окрашивание. Слегка мутноватый ликвор свидетельствует о повышении числа клеточных элементов, главным образом лейкоцитов. При содержании лейкоцитов более 5000 в 1 мкл ликвор становится отчетливо мутным и похожим на гной. Ликвор со случайной примесью крови при получасовом стоянии в пробирке четко расслаивается на 2-3 слоя, причем верхний менисковый слой может стать совершенно прозрачным и светлым . Кроваво-гемолитический ликвор, свидетельствующий о кровоизлиянии в ликворное пространство, даже после расслоения при отстаивании сохраняет равномерно буроватую окраску. Подсчет форменных элементов ликвора проводят в счетной камере Фукса-Розенталя в трех полях зрения на пространстве 3,2 мкл. Количество клеток в 1 мкл составляет примерно 1/3 общего количества клеток, обнаруженных в счетной камере. Для быстрого ориентировочного суждения о количестве белка в ликво- ре используют простые качественные реакции Панди и Нонне—Апельта. Первая из них выполняется с минимальным количеством спинномозговой жидкости на часовом стекле. Добавление 2—3 капель ликвора на стекло, наполненное насыщенным раствором карболовой кислоты , дает помутнение разной степени или флокуляцию. В условиях лаборатории можно проводить развернутое биохимическое , бактериологическое, вирусологическое и иммунологическое исследования цереброспинальной жидкости. Развитие моторной сферы плода и ребенка является одним из ярчайших феноменов возрастного развития. Моторная деятельность плода обеспечивает нормальное внутриутробное развитие и роды. Кора головного мозга ребенка становится деятельной около середины первого месяца жизни, о чем свидетельствуют условные рефлексы, которые можно получить в это время. Однако движения даже двухмесячного ребенка еще крайне несовершенны. У ребенка вначале начинают функционировать высшие анализаторы и лишь затем развиваются сложные локомоторные акты, требующие сложной координации. Эта закономерность имеет важное практическое значение и свидетельствует о необходимости воспитания движений в определенной последовательности. К рождению формируются подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы. Этот уровень , по Бернштейну, называется таламопаллидарным. Движения новорожденного хаотичны, генерализованны , носят атетозоподобный характер, нецеленаправленны, наблюдается мышечная гипертония с преобладанием сгибателей. Координация движений у детей начинает развиваться после рождения. Этот уровень организации движений назван пирамидно -стриарным. Вначале формируется координация мышц глаз, что проявляется у ребенка на 2 -3 -й неделях в виде фиксации взора на ярком предмете, затем ребенок следит за движущейся высоко поднятой игрушкой, поворачивая голову, что уже свидетельствует о начале развития координации движения шейных мышц. В 1,5 мес ребенок начинает держать голову. Затем начинают развиваться координированные движения рук. Это приближение рук к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее — поднимание рук над лицом и их разглядывание. С 3 - 3 ,5 мес ребенок начинает ощупывать свои руки , перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Теперь необходимы уже более мелкие игрушки, и их подвешивают в кровати невысоко, над уровнем лежащего ребенка. В этот период начинают формироваться целенаправленные движения. Вначале ребенок начинает удерживать игрушку обеими руками, а затем постепенно делает попытки активно захватывать ее (с 12-13 нед). Только с 5-го месяца протягивание руки и хватание предмета начинает напоминать аналогичные движения взрослого человека. Однако и здесь имеется ряд особенностей , свидетельствующих о незрелости моторного акта. Прежде всего, это обилие сопутствующих нерациональных движений. Хватательные движения этого периода сопровождаются параллельными движениями другой руки, в связи с чем можно говорить о двуручном хватании. Во время хватания движения возникают в ногах и в туловище, нередко происходит и открывание рта. Хватающая рука совершает много лишних ищущих движений; схватывание осуществляется исключительно ладонью, т.е. пальцы сгибаются так, чтобы прижать игрушку к ладони. В последующем совершенствуется взаимодействие двигательного и зрительного анализаторов, что приводит к 7 -8 мес к большей при- цельности движения хватающей руки. С 9 - 10-го месяцев возникает ножницеобразное хватание посредством смыкания большого и II—III пальцев по всей длине. С 12-13-го месяцев возникает клещеобразное хватание с использованием концевых фаланг большого и указательного пальцев. В течение всего периода детства постепенно угасают различные содружественные нерациональные движения. На 4 -5 -м месяцах развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот , а затем (в 5 - 6 мес) — с живота на спину. На 6-м месяце ребенок начинает самостоятельно сидеть, что свидетельствует о развитии координации движений мышц ног. Положение на животе с приподнятым плечевым поясом и головой, взглядом , устремленным вперед,— это оптимальная исходная позиция для развития ползания. Если к этому присоединяется еще и живой интерес к игрушке , расположенной совсем близко, то обязательно возникает и попытка продвинуться вперед. Возможно , что при этом ребенок может схватить предмет не только рукой, но и ртом. При неудачной попытке захватить игрушку, протягивая руки вперед, ребенок постепенно начинает подтягивать туловище и повторно выбрасывать руки вперед. Отсутствие чередования в выбрасывании рук, беспорядочные вначале движения ножками часто заканчиваются либо переворачиванием на бок, либо даже отползанием назад. Достаточно зрелое ползание с перекрестным движением рук и ног устанавливается к 7—8 мес. Сравнительно быстро после этого ребенок начинает приподнимать живот и тогда уже предпочитает передвигаться в пространстве исключительно на четвереньках. Около 8 - 9 мес ребенок стоит в кроватке или манеже с переступанием ножками вдоль спинки кровати или барьера (начальные элементы ходьбы). Позднее ребенок переступает при поддержке его за обе руки, за одну руку и, наконец, около года делает первые самостоятельные шаги. Некоторые дети могут уже ходить в 10—11 мес, другие — позднее (в 1 год 4 мес). Годовалый ребенок идет, широко расставив ножки, стопы направлены в стороны, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах, позвоночник в верхней части согнут кпереди , в остальных отделах выгнут назад . Ручки сначала вытянуты вперед для сокращения расстояния, потом балансируют для сохранения равновесия или согнуты и прижаты к груди для страховки при падении. Через 1-2,5 года ножки выпрямляются, и ребенок ходит, почти не сгибая их (ходьба на вытянутых палочках), и только к 4 -5 годам можно видеть правильную зрелую походку с синхронными марширующими движениями рук. Совершенствование движений продолжается многие годы. За развитием уровня организации движения у ребенка можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания пальцами в возрасте 10—11 мес до манипуляций у совершеннолетних людей, включая письмо, рисование, вязание, скрипичную игру и др. Для новорожденного и ребенка первых недель жизни движения являются закономерным компонентом эмоционального возбуждения. Это отражение отрицательной настроенности и сигнал для родителей о необходимости удовлетворить его желание — накормить и напоить, сменить мокрые или поправить неудачно положенные пеленки, устранить боль. Двигательная активность в значительной степени влияет на формирование сна и бодрствования. Если у новорожденного двигательная активность относительно низкая, то и распределение ее в течение суток в связи с бодрствованием и сном фактически равномерное. Начиная со 2-3-го месяца жизни происходит общий рост двигательной активности с максимальной концентрацией в часы активного бодрствования. Если количественно охарактеризовать соотношения подвижности ребенка при бодрствовании и засыпании, то в первые 4 мес они будут равны 1:1, во вторые 4 мес — уже 1,7:1, а в последние месяцы первого года — 3,3:1. При этом общая двигательная активность существенно возрастает. Условнорефлекторная деятельность детей впервые начала изучаться учеником И.П. Павлова педиатром Н.И. Красногорским в начале XX в. Установлено, что даже у новорожденного ребенка кора головного мозга способна образовывать условные рефлексы. Однако на протяжении первых 2—3 нед жизни у ребенка возникает очень ограниченное количество условных рефлексов. Основным в формировании рефлекса в первое время является пищевая доминанта. Если плачущего ребенка взять на руки и прижать к груди, как во время кормления, то он успокаивается. Затем возникает определенный ритм деятельности во время кормления. Отмечается небольшая сила и подвижность процессов возбуждения и торможения. По мере роста и развития появляется множество условных рефлексов, что проявляется в различных эмоциях детей при общении с ними. Эмоции новорожденного ребенка исключительно отрицательны по своему характеру, довольно однообразны (крик) и всегда рациональны, так как служат надежным сигналом любого неблагополучия — как во внутренней, так и во внешней для ребенка среде. Мать , прекрасно ориентируясь в сложившейся ситуации, в подавляющем большинстве случаев оказывается способной вернуть ребенку необходимый комфорт или благополучие — накормить, перевернуть и т.д. Однако уже в первые дни жизни приближение взрослого человека начинает вызывать повышение двигательной активности ребенка и усиление сосательных движений — возникает реакция предвосхищения кормления. На 2—3-й неделе жизни в процессе кормления уже через 3—4 мин, когда наступает небольшая пауза для отдыха, ребенок внимательно рас сматривает лицо матери и ее руки, пытается ощупывать грудь или бутылочку. С 4 -6 нед такой интерес к матери возникает уже вне пищевой ситуации во время активного бодрствования. Уже примерно с 6 нед формируется начало улыбки, с 8 нед улыбка на приближающееся лицо взрослого, обычно матери, становится вполне очевидной, с 9 до 12 нед к улыбке присоединяется смех и возникает общее двигательное оживление со вскидыванием ручек, перебиранием ножками, радостным повизгиванием. С 12 до 16 нед начинается гуление в период бодрствования. Гулению свойственно самоприслушивание и самоподражание, но тем не менее значительное интонационное и звуковое разнообразие. Никакого сигнального значения гуление не имеет, однако свидетельствует о хорошем самочувствии и положительном эмоциональном настрое ребенка. Приближение незнакомого человека к ребенку 4 -5 мес вызывает сначала прекращение движений и гуления, широкое открытие глаз, частое открывание рта. Это ориентировочная реакция, за которой чаще всего следует радостное оживление, но может наступать и противоположная реакция — страха и негативизма. Чем старше будет ребенок, тем закономернее ориентировочная реакция, переходит в страх и негативизм, Одновременно по отношению к людям, с которыми контакт сложился, возникает дополнительный эмоциональный компонент ^ часто бурная негативная реакция на уход взрослого или другое прекращение общения. Ребенок 5 мес хорошо узнает мать среди других взрослых, эмоционально реагирует на ее появление и исчезновение из поля зрения. После 6—7 мес формирование активной познавательной деятельности ребенка требует непрерывного манипулирования с предметами и игрушками. Поэтому и первая негативная реакция на незнакомого человека сравнительно легко подавляется естестве нн ымлюбоп ытством по отношению к новой игрушке. В это время существенно обогащается лепет и возникает сенсорная речь, т.е. понимание значения отдельных слов, произносимых взрослыми. Это понимание ясно выражается поворотом головки, протягиванием рук в направлении называемого предмета или лица. После 9 мес эмоциональная жизнь ребенка существенно обогащается, усиливаются и проявления эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на разных людей очень дифференцированны. Возникают робость и стеснительность. Во всех случаях налаживание контакта удается благодаря присущему ребенку любопытству, интересу к новым предметам и манипуляциям. Сенсорная речь после 9 м ес обогащается настолько, что может использоваться для организации действий ребенка; он может понимать и запрет, и другие простые инструкции. Формируется и моторная речь. Сначала это произнесение специальных детских или «лепетных» слов типа «би-би», «а-а» и т.д., к окончанию первого года может быть освоен словарный запас из нескольких полезных слов. Развитие моторной речи по срокам очень варьирует, что никак не отражает особенностей детского интеллекта. Девочки обычно овладевают моторной речью раньше, чем мальчики. 15.Нервно-психическое развитие новорожденных и детей грудного возроста.Классификация и методика определения безусловных рефлексов. Нервно-психическое развитие детей грудного возраста* Нервная система с одной стороны, осуществляет координацию физиологических и метаболических процессов, происходящих в различных тканях, органах и системах, а с другой - при ее посредстве устанавливается связь организма в целом с окружающей средой. Интенсивность развитие нервной системы в период младенчества способствует тому, что ребенок делает огромный скачок в нервно-психическом развитии. Темп развития нервной системы происходит тем быстрее, чем меньше ребенок. Особенно энергично он протекает в течение первых 3 месяцев жизни Масса головного мозгаудваивается к 9 месяцам (утраивается к 3 годам) и к году составляет 1/11-1/12 от массы тела, масса спинного мозга удваивается- к 10 месяцам (утраивается к 3-5 годам). Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов (стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные рудиментарные рефлексы, автоматизмы, только появляющиеся). Основная часть рефлексов новорожденных угасает к 3 месяцам (лишь несколько из них - к 4-6 месяцам). В связи с развитием мозжечка развиваются моторные функций, а значит, совершенствуется координация движений. Условные рефлексы формируются с трудом, в первое время основным таким рефлексом является пищевая доминанта (плачущий ребенок в положении при кормлении грудью успокаивается). Дифференцировка условных рефлексов обычно начинается с конца 2-го - начала 3-го месяца жизни. По мере роста и развития появляется множество условных рефлексов, что проявляется в различных эмоциях детей при общении с ними. Следует отметить, что характерным свойством условных связей, образующихся у детей, является их прочность и скорость образования. К 6 месяцам уже возможно образование условных рефлексов со всех воспринимающих органов (глаза, уши, нос, кожа). Эмоции новорожденного исключительно отрицательны по своему характеру, однообразны (крик) и всегда рациональны, так как служат надежным сигналом любого неблагополучия как во внутренней, так и во внешней для ребенка среде. Примерно с 6 недель формируется начало улыбки, с 9 до 12 недель к улыбке присоединяется смех и общее двигательное оживление со вскидыванием ручек, перебиранием ножек, радостным повизгиванием. Приближение незнакомого человека к ребенку 4-5 мес вызывает сначала прекращение движений и гуления, широкое открытие глаз, часто открывание рта (ориентировочная реакция) В возрасте около 5 мес ребенок узнает мать среди других людей. После 6-7 мес формируется активная познавательная деятельность ребенка, он непрерывно манипулирует с предметами и игрушками. В это время существенно обогащается лепет и возникает сенсорная речь, т.е. понимание значения отдельных слов, произносимых взрослыми. После 9 мес эмоциональная жизнь ребенка существенно обогащается, усиливается и проявление эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на разных людей очень дифференцированы. Возникает робость и стеснительность. Сенсорная речь после 9 месяцев обогащается настолько, что может использоваться для организации действий ребенка. Он может понимать запрет и другие простые инструкции. Моторная деятельность новорожденного ребенка складывается из следующих основных компонентов: поддержание мышечного тонуса, хаотические спонтанные движения и безусловные рефлексы, или автоматизмы. Повышенный тонус сгибателей конечностей у новорожденного связывают с действием сил гравитации (раздражение проприорецепторов) и массивной импульсацией с чувствительной кожи (температура и влажность воздуха, механическое давление). У здорового новорожденного ребенка руки согнуты в локтях, а бедра и колени подтянуты к животу. Попытка разогнуть конечности встречает некоторое сопротивление. Рефлексы новорожденного ребенка можно разделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие, и рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения. К первой группе рефлексов относятся такие, как роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, орбикулопальпебральный, или надбровный, рефлекс. Ко второй группе рефлексов относятся: оральные сегментарные автоматизмы (сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-рото- вой), спинальные сегментарные автоматизмы (хватательный рефлекс, рефлексы Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Таланта, Переса), миелоэнпефальные позотонические рефлексы (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы). К третьей группе можно отнести мезэнцефальные установочные автоматизмы: лабиринтные рефлексы, простые и цепные шейные и туловищные рефлексы. Оценка безусловно-рефлекторной деятельности должна проводиться в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания. Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком . Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу первого года. Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения .Исчезает к концу первого года. Орбикулопальпебральный рефлекс. При пок'олачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Исчезает к 3 мес. Хватательный рефлекс. Этот рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев, вложенных в ладонь ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Проявление такого же рефлекса можно вызвать на нижних конечностях, если надавливать на подошву у основания II—III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание пальцев. Исчезает на 2—4-м месяце. Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см с двух сторон от головы .В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение руки носит характер схватывания. Этот рефлекс сохраняется до 4 мес. Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся .Рефлекс остается физиологичным до 2 лет. Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес. Рефлекс опоры. Врач берет ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. Рефлекс исчезает к 2 мес. Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес. Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка укладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки, и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес. Рефлекс Таланта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам . Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес. Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик . Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. Исчезает к 4 мес. На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы. Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей. Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча. При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к концу первого года. Туловищная выпрямительная реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца первого месяца. Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, Удерживается в этой позе. Этот рефлекс формируется к 4 мес. Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5—6 мес. Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Эти рефлексы появляются с рождения и видоизменяются к 5—6 мес. Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища^ Этот рефлекс формируется к 6—7 мес. Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов, учитывают их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, силу ответа и соответствие возрасту ребенка. Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен уже отсутствовать, т.е. за пределами своей возрастной границы, он считается патологическим. |