клинические рекомендации туберкулез у детей. Туберкулез у детей кр. 2 Авторысоставители
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
2 Авторы-составители: Аксенова В.А.- доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, г.Москва Клевно Н.И.- доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Центрально Федерального округа, ведущий научный сотрудник отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, г.Москва Барышникова Л.А..- доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр приволжского Федерального округа, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.В. Постникова». 3 Ключевые слова: туберкулез, органы дыхания, дети, латентная туберкулезная инфекция, диагностика, профилактика, диспансерное наблюдение, образовательные учреждения. Список сокращений АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АТР - аллерген туберкулезный рекомбинантный ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ДМИ - дополнительные методы исследования КТ - компьютерная томография МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра МБТ – микобактерии туберкулеза МБТК - микобактерий туберкулезных комплекс МРТ - магниторезонансная томография ППД-Л- очищенный туберкулин Линниковой ПВА – поствакцинальная аллергия ПТК - первичный туберкулезный комплекс ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа ПЦР - полимеразная цепная реакция ПМПС - первичная медико-санитарная помощь РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции ТБ - туберкулез ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов ТЕ - туберкулиновая единица T-SPOT.TB – иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона ХТ - химиотерапия 4 При разработке клинических рекомендаций использовались материалы: Клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей»; Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей», Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60); Приказ Минздрава России от 29 декабря 2014г № 951 «Об утверждении методических рекомендацийпо совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»; Приказ Минздравсоцразвития России № 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109», (Приложение № 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб (приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; Guidelines on the management of latent tuberculosis (WHO/HTM/TB/2015.01) Ссылки на соответствующие законы Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»; Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения»; Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения (граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза определяет Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы. 5 Термины и определения. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ. Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека. 1. Эпидемиология 1.1.Определение заболевания: Туберкулез – это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex). Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку). Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). [1,2,3,]. Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие: полная элиминация (удаление) МБТ из организма; развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ) инфицирование или «латентная инфекция» (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или «дормантном» состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.). С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов (таблица 1) может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. 6 Таблица 1. Факторы риска заболевания туберкулезом № Факторы риска заболевания туберкулезом 1. Эпидемиологический (специфический) 1.1. Контакт с больными туберкулезом людьми: - тесный семейный - тесный квартирный - производственный (на работе, в школе) - случайный 1.2. Контакт с больными туберкулезом животными 2. Медико-биологический (специфический) 2.1. Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М) 3. Медико-биологический (неспецифический) 3.1. Сопутствующие хронические заболевания: - инфекции мочевыводящих путей - хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания - сахарный диабет - анемии - психоневрологическая патология - заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца) 3.2. Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция Часто болеющие дети 4. Возрастно-половой (неспецифический) 4.1. Младший возраст (от 0 до 3 лет) 4.2. Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет) 5. Социальный (неспецифический) 5.1. - алкоголизм родителей, наркомания у родителей - пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей 5.2. - беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав 5.3. - мигранты, беженцы и др. Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5-2 млн. человек. ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1 000 000 детей заболели туберкулезом, 140 000 детей умерли от туберкулеза. [4]. В Российской федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом [4]. 7 1.2.Кодирование по МКБ -10 Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R00 - R99 R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина R 76.1.1 - подгруппа А – «вираж» (первичное инфицирование) R 76.1.2 - подгруппа Б – гиперергическая реакция R 76.1.3 - подгруппа В – нарастание размера туберкулиновой реакции Туберкулез органов дыхания - A15 – А 16 1.3. Классификация - Латентная туберкулезная инфекция В развитии туберкулезной инфекции принято выделять: ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – «Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более. инфицирование МБТ (когда туберкулиновая проба положительная более 1 года с момента «виража». - Туберкулез В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения. Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания: Первичный туберкулезный комплекс (около 10%); Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (75%); Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико- рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ. 1.4.Клинические проявления: Выявление подозрительных на активный туберкулез симптомов: 8 А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика): • продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты; • боли в грудной клетке; Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель): • повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр; • слабость; • повышенная потливость, особенно ночная потливость; • потеря веса (более 10% от идеального) и др. В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза: наличие контакта с больным туберкулезом динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обследование для полного исключения предположений о туберкулезе. Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания! Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении гиперчувствительности замедленного типа в ответ на присутствие микобактерий в организме. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b). 2. Выявление и диагностика Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез): – выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом. Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний. Рекомендуется в Российской Федерации проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организции - в соответствии с пп. 1, 2 ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 29 декабря 2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» детские сады и школы являются дошкольными 9 образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года – 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a). Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). 2.1. Иммунодиагностика Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ). Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг), разработанным в России в 2008 г., представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтест ® ). Внутрикожный тест с АТР обладает максимально высокой чувствительностью (98-100%); максимально высокой специфичностью (90-100%; отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; [11, 12]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту. Этап 1. Иммунодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно. Внутрикожную аллергическую пробу с АТР ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно. Не вакцинированным против туберкулеза – 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту. Дифференцированная иммунодиагностика в зависимости от возраста проводится в соответствии сприказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (раздел V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания). Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью; больные с хроническими 10 неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.), проба с АТР проводится 2 раза в год в условиях медицинских организаций общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка проб на разных руках. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Не рекомендуется проведение только пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно.Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет) Пробу Манту с 2 ТЕ и пробу с АТР должна проводить по назначению врача специально подготовленная в противотуберкулезном диспансере медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемую справку-допуск к проведению иммунодиагностики. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1а). Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии. Реакция считается: - отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1мм); - сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; - положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. - слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм у детей и подростков и 15-20 мм у взрослых. - гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата и/или лимфангит. Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6мм и более по сравнению с предыдущей реакцией. Результат пробы с АТР через 72 часа оценивает врач или специально подготовленная медсестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии. Реакция считается: - отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3мм (возможно в виде «синячка»); - сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата; 11 - положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительные реакции подразделяют на: - слабо выраженные – при наличии инфильтрата размером до 5 мм. - умеренно выраженные – при размере инфильтрата 5-9 мм; - выраженные – при размере инфильтрата 10 мм и более; - гиперергические – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. |