клинические рекомендации туберкулез у детей. Туберкулез у детей кр. 2 Авторысоставители
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Заключение фтизиатра: Данных за туберкулез органов дыхания не выявлено. 9. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов обследования ребенка. Предоставлены результаты флюорографического обследования окружения ребенка. Заключение фтизиатра: Данных за туберкулез в окружении ребенка не выявлено. Рекомендовано обследование ребенка. 10. Отказ от скрининга на туберкулез. Ребенок направляется к врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов обследования ребенка. Не предоставлены результаты флюорографического обследования окружения ребенка. Заключение фтизиатра: Исключить заболевание туберкулезом не представляется возможным. Рекомендовано обследование ребенка. 19 Графическое представление (схема) диагностики ЛТИ и ведения пациента с ЛТИ Образовательную организацию посещать может 20 3. Лечение Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом. Тесты на высвобождение ИФН- и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным имеют гораздо более высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет значительно чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивного противотуберкулезного лечения. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1,3]. Показания к превентивной химиотерапии: • положительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный; • положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- ; • наличие контакта с больными туберкулезом; • высокий риск развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.). Рекомендуется соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии при ЛТИ. 1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника. 2) Превентивное лечение может быть проведено (в зависимости от факторов риска и эпидемиологического окружения ребенка) в условиях: • туберкулезного санатория, специализированного детского сада; • стационара круглосуточного пребывания (детское отделение); • стационара дневного пребывания; • амбулаторных (при изоляции источника заражения и проведении заключительной дезинфекции) с привлечением медицинской организации общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП). Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия) Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а). Примечание: подробно превентивное лечение расписано в клинических рекомендациях по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей (2016 г.) 21 Лечение туберкулеза Лечение детей больных туберкулезом должно быть комплексным. Химиотерапия – основной метод лечения туберкулеза. Химиотерапия в фазе интенсивной терапии проводится в условиях стационара (круглосуточного пребывания или дневного). Примечание: подробно лечение больных туберкулезом детей см. в клинических рекомендациях «Туберкулез органов дыхания у детей» (2017 г.) 4. Профилактика и диспансерное наблюдение Профилактика. С целью профилактики туберкулеза у детей рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза. Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза. [1 - 4]. • Вакцинация против туберкулеза в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Противотуберкулезная вакцинация обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм заболевания у детей, снижая риск летальных исходов [1 – 5, 13]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Диспансерное наблюдение. Рекомендуется диспансерное наблюдение лиц с ЛТИ врачом-фтизиатром в VI группе диспансерного учета (ГДУ). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Длительность диспансерного наблюдения рекомендуется определять в зависимости от наличия факторов риска и динамики иммунологических тестов на фоне профилактических мероприятий. Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года, но срок наблюдения может быть продлен до 24 месяцев. На фоне превентивной химиотерапии рекомендуется проведение мониторинга клинического (общий анализ крови и мочи, анализ крови на АЛТ 1 раз в месяц, консультация окулиста при приеме этамбутола 1 раз в месяц) и иммунологического (по окончании лечения и снятия с учета проводятся иммунологические кожные пробы). Если чувствительность к тестам сохраняется на прежнем уровне или нарастает, рекомендуется повторить рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки по решению врачебной комиссии) через 6 месяцев и перед снятием с учета. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b). Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 - 4]. 22 Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Соблюдены сроки обследования после выявления измененной чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ С 3 2 Выполнен объем сбора жалоб и анамнеза С 4 3 Выполнен объем физикального обследования ребенка D 4 4 Проведена проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (или альтернативная проба in vitro) В 2b 5 Проведена КТ органов грудной клетки при положительных пробах Диаскинтест или in vitro В 2b 7 Назначена превентивная химиотерапия при положительных пробах Диаскинтест или in vitro B 2b 9 Прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинских работников С 3 10 Выполняется клинический мониторинг побочных реакций на противотуберкулезные препараты (АЛТ, АСТ) С 3 11 Отсутствует заболевание туберкулезом по окончании диспансерного наблюдения В 2a Список литературы 1. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей. СПб; Гиппократ; 1999; с. 87-97. 2. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией. Женева; 2015. 3. Nuermberger E., Bishai W.R., Grosset J.H. Latent tuberculosis infection. // Seminars in Resp. and Critic.; Care Med.; 2004; Vol. 25, № 3; P. 317-336. 4. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулезной работы в 2014-15гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы.Москва, 2016. – 92с. 5.Аксенова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М. Очаг туберкулезной инфекции и его значение в развитии туберкулеза у детей // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 84. 6. Аксенова В.А. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания / В.А. Аксенова, Л.А. Барышникова, Т.А. Севостьянова, Н.И. Клевно // Туберкулез и болезни легких. – 2014. - № 3 – С. 40-46. 23 7. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения.,2007г. 8. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом. Всемирная организация здравоохранения. 2014г. 51с. 9. Старшинова А.А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции (диагностика, клиническое течение и профилактика): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. –СПб., 2013. 46с. 10. Вилк В.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза у детей / В.В. [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 84. 11. Барышникова Л.А. Особенности туберкулезной инфекции у детей и подростков в современных условиях (эпидемиология, клинические проявления, профилактика). Дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2011; 281с. 12. АксеноваВ.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И. Алгоритм выявления и дифференциальной диагностики туберкулеза с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного (белок CFP10-ESAT6) в стандартном разведении (Диаскинтест) в группах риска по заболеванию // Пульмонология.- 2011.-№2.- С.68-74. 13. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; 512 с. 24 Приложение Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Медицинские специалисты по специальности «фтизиатрия». 2. Медицинские специалисты по специальности «педиатрия». Методы, использованные для сбора доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет. Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Уровни достоверности доказательности Уровень достоверности Тип данных 1а Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1b Качественно проведенные мета-анализы, РКИ с низким риском систематических ошибок 2а Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации 2b Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например, описание случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Оценка уровня убедительности рекомендаций проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой (табл. П2). Таблица П2 Уровни убедительности рекомендаций Уровень убедительности Основание рекомендации А Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ В Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации С Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации D Доказательства уровня 3 или 4 Приложение Алгоритмы ведения пациентов. 1. Алгоритм диагностики туберкулезной инфекции у детей Включает несколько этапов диагностического поиска. 25 1.1.Отбор лиц с риском развития локального туберкулеза в учреждениях первичной медико- санитарной помощи (ПМСП) Лица с положительными результатами на иммунологические тесты отбираются при массовом обследовании детского и подросткового населения (скрининг). Проводится в условиях ПМСП. С этой целью в России проводится ежегодный скрининг на туберкулез детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 ТЕ) – массовая туберкулинодиагностика. С 8 летнего возраста рекомендована проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) и по показаниям – детям до 7 лет (при инфицировании МБТ). Лица с положительным результатом на пробу Диаскинтест, с симптомами, похожими на туберкулез (кашель более 3 недель, субфебрильная температура более 2 недель), направляются на консультацию фтизиатра. 1.2. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы. Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию у врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза. С этой целью проводятся следующие методы исследования: - Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей): • ухудшение общего состояния, • повышение температуры тела, • жалобы, указывающие на локальное поражение органов и систем – кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, одышку. - Тщательный сбор анамнеза: • динамика туберкулиновых проб и других тестов, • сведения о вакцинации против туберкулеза, • контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность), • предыдущее лечение у фтизиатра, • сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов, • длительное лечение какими-либо препаратами. - Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография. - Объективный осмотр: Выявление «системной воспалительной реакции»- проявляющейся общими симптомами интоксикации, антропометрия с оценкой физического развития (центильные таблицы), аускультация (наличие хрипов и т.д.), состояние периферических лимфатических узлов, Лабораторная диагностика 26 -анализы клинические и биохимические (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови); - бактериологическая (этиологическая) диагностика (выявление возбудителя различными методами). Лучевая диагностика Всем детям с положительной реакцией на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) показана КТ органов грудной клетки. Дополнительные методы исследования (ДМИ) проводят по показаниям проводятся в условиях стационара по профилю «фтизиатрия»: 27 Приложение Информация для пациента Туберкулез заразен и опасен. Туберкулез - это инфекционное заболевание, которое передается от больного человека, выделяющего микобактерии (палочка Коха), в окружающую среду. Туберкулез чаще поражает легкие, у детей – внутригрудные лимфатические узлы, но также может развиваться и в других органах (например: кости, мозг, почки). Возбудитель туберкулеза находится в организме трети населения земного шара, это означает, что 2 миллиарда людей планеты инфицированы туберкулезом. Как вы могли заразиться туберкулезом? Пути проникновения инфекции чаще всего – дыхательные пути, когда микробы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выделяют больные туберкулезом взрослые и подростки при чихании, кашле, разговоре. Больной заразной формой туберкулеза, не получающий необходимое лечение, заражает примерно 10 - 15 человек в год. Для детей особо опасными являются больные туберкулезом родственники (мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д.) Реже заразиться туберкулезом можно при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Когда развивается туберкулез? При попадании туберкулезной палочки в организм, начинается «борьба» между микробом и организмом. Защитные силы организма (иммунитет) в большинстве случаев не дают туберкулезу развиться. Поэтому микобактерии туберкулеза могут находиться в «спящем состоянии» в организме инфицированного долгое время, не приводя к болезни. Но если иммунитет ослаблен, или инфекция массивная и постоянно поступает в организм ребенка (при контакте), то в итоге развивается заболевание - туберкулез. Существуют факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. К таким факторам риска относятся: младший и подростковый возраст ребенка, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и мочевыводящей системы, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов и др. Как проявляется туберкулез? Туберкулез у детей может начинаться и протекать бессимптомно. У части больных на начальных стадиях развития болезни признаки туберкулеза напоминают простудное заболевание. В большинстве случаев болезнь развивается постепенно и по мере ее развития может появиться: Повышенная утомляемость; Неподдающийся лечению кашель ( в течение 2-3-х недель); Снижение аппетита; Потеря веса; 28 Раздражительность, плохой сон; Повышение температуры тела по вечерам (чаще 37,5-37,6); Ночная потливость; При появлении симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу! Как выявляют туберкулез? У детей туберкулез выявляют с помощью иммунодиагностических проб. Ежегодно, начиная с одного года, детям проводят туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ), с 8 лет – аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест). Затем по результатам проб проводят рентгенологическое обследование. Туберкулиновые пробы необходимо делать для раннего выявления туберкулеза, так как начальные его стадии протекают бессимптомно (нет клинических признаков болезни). Как лечить туберкулез? Туберкулез – серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Лечение – 6 и более месяцев. При регулярном приеме препаратов туберкулез излечим. Во время проведения курса лечения Ваш врач будет контролировать переносимость противотуберкулезных препаратов, в анализах крови ежемесячно смотреть билирубин и ферменты печени. При появлении жалоб на тошноту, рвоту анализы назначают внепланово, врач корректирует назначение препаратов. Профилактика туберкулеза Профилактика туберкулеза начинается до рождения малыша – все окружение беременной женщины должно пройти флюорографию. Продолжается профилактика в родильном доме. Здоровым новорожденным вводят вакцину против туберкулеза на 3 сутки от рождения. Вакцина предохраняет детей раннего возраста от туберкулезного менингита, развитие которого у не вакцинированных приводит к летальному исходу. В очаге туберкулезной инфекции (больны родственники) необходимо проводить следующие мероприятия: постоянная влажная уборка, изоляция больного или ребенка от больного (санаторий), заключительная дезинфекция после изоляции больного. Детям из контакта назначают профилактическое противотуберкулезное лечение на 3-6 месяцев для предупреждения развития заболевания. |