ретинированные моляры. оролр. 2 Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к операции сложное удаление третьего моляра
 Скачать 81.89 Kb.
|
|
Литература 1. Асанами, С. Квалифицированное удаление третьих моляров / С. Асанами, Я. Касазаки. М. : Издательский дом «Азбука», 1993. 108 с. 2. Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю. И. Бернадский. Витебск : Белмедкнига, 1998. 404 с. 3. Каннифф, Д. Удаление зуба мудрости / Д. Каннифф // Полный справочник по медицине и клинической практике. 2009. No 7. Раздел 23. С. 2–3. 4. Киселева, Т. А. Способ хирургического лечения ретинированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра / Т. А. Киселева, Т. В. Брайловская // Патент на изобретение по заявке No 2003103128/14 от 03.10.2005. 5. Лукомский, И. Г. Терапевтическая стоматология / И. Г. Лукомский. М. : Медгиз, 1960. 496с. 6. Операция удаления ретенированных третьих моляров нижних моляров нижней челюсти: учеб.метод. пособие / А. С. Артюшкевич [и др.]. Минск : БелМАПО,2007.13 с ФГБОУ ОрГМУ Минздрава РФ Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Реферат "Удаление ретинированных и дистопированных зубов" Выполнил: студент 46ст группы Усманов Р.Р. Проверил: профессор, д.м.н., Матчин А.А. Оренбург 2021 Во многих странах мира уделяется большое внимание проблемам, связанным с частично или полностью ретинированными третьими молярами. Ретенция третьих нижних моляров встречается у 54,6 % населения. В связи с большим количеством пациентов с осложнениями, обусловленными аномалиями формирования и прорезывания зубов «мудрости», она продолжает оставаться актуальной как в современной стоматологии, так и в челюстно-лицевой хирургии. Третьи нижние моляры характеризуются тем, что их удаление связано с определенными сложностями. Для выполнения оперативных вмешательств по удалению зубов 3.8 и 4.8 предложен ряд методик, основанных на отслоении слизисто-надкостничного лоскута и в дальнейшем с помощью выпиливания, выдалбливания, трепанации наружной кортикальной пластинки и т. д. Однако, по данным специальной литературы, известно, что в 0,3 % наблюдений удаление указанных зубов сопровождается переломом нижней челюсти. Кроме того, повседневная практика челюстно-лицевой хирургии свидетельствует, что имеющиеся разногласия и отсутствие единого мнения по некоторым вопросам диагностики и лечения затрудненного прорезывания зубов «мудрости», недостаток знаний анатомо-топографических особенностей третьих моляров приводят к значительному снижению качества стоматологической помощи населению и способствуют развитию серьезных осложнений, в первую очередь, гнойно-воспалительных процессов, частота которых у данной категории пациентов достигает 43,7 % В связи с обозначенными выше фактами вопрос об удалении третьих нижних моляров следует считать не профилактическим мероприятием, а рассматривать как метод лечения. 2.2. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к операции — сложное удаление третьего моляра Аномальное положение зубного зачатка, а также различные эндогенные и экзогенные патологические воздействия на зубочелюстную систему могут явиться причиной аномалии положения сформировавшегося зуба, а также привести к задержке его прорезывания. Степень аномального положения зуба (дистопии) может быть различной — от небольшого отклонения продольной оси, по отношению к норме, до расположения зуба в верхней половине ветви нижней челюсти и т. д. Инклюзия зуба — ситуация, при которой зуб расположен настолько атипично, что даже частичное (неполное) прорезывание его невозможно. Ретенция зуба (задержка прорезывания) — явление, при котором нормально или ненормально развитый зуб не прорезался в соответствующее время на том месте в зубном ряду, где ожидалось его прорезывание. Ретенция может быть полной и неполной. Если зуб прорезался не полностью, его принято именовать полуретинированным. В положении неполного прорезывания он может находиться длительное время и являться причиной нарушения окклюзионных контактов. Ситуацию, при которой прорезывания зуба не произошло по причине гибели зубного зачатка, называют адентией (adentia). Адентия бывает полной (completa), когда не прорезались все зубы, и неполной, когда прорезалась только часть зубов. Ретинированными и дистопированными могут быть зубы как постоянного прикуса, так и молочного, а также как комплектные, так и сверхкомплектные. Следует подчеркнуть, что наиболее часто наблюдается ретенция постоянных зубов. Причем первое место занимают зубы 1.3 и 2.3 (клыки верхней челюсти), второе — зубы 3.4, 3.5, 4.4, 4.5 (премоляры нижней челюсти). Неполной ретенции наиболее часто подвержены зубы 3.8, 4.8 (третьи моляры нижней челюсти). Причины ретенции зубов окончательно не определены. Однако клинические наблюдения побуждают исследователей связывать ретенцию со следующими основными факторами: 1) обменные нарушения и перенесенные инфекции; 2) филогенетические аспекты; 3) местные факторы. К обменным нарушениям и перенесенным инфекциям (факторам первой группы) следует относить: эндокринные нарушения (патологию щитовидной и паращитовидной желез), перенесенный рахит, авитаминозы, специфические инфекции (сифилис) и т. д. Влияние на организм человека в детском возрасте указанных общих неблагоприятных факторов может способствовать нарушению формирования отдельных частей челюсти, возникновению диспропорция в темпах их развития, а иногда приводить к гибели зачатков зубов. Филогенетические аспекты (факторы второй группы) определяет то, что в процессе филогенеза организма человека происходит постепенное уменьшение размеров челюстей. При этом число зубов и их размеры в основном характеризуются как стабильные. В результате указанного возникает диспропорция, и прорезывающимся зубам не хватает места в зубном ряду. Это объясняет то, что некоторые зубы у отдельных индивидуумов остаются в толще альвеолярного отростка или тела челюсти. Кроме того, альвеолярный отросток, содержащий полный комплект зубных зачатков, не всегда способен полностью разместиться на теле нижней челюсти, что является причиной его распространения на внутреннюю поверхность ветви челюсти, где прорезывание третьего моляра не представляется возможным. К местным факторам (третьей группе) относятся: – интоксикация зачатка постоянного зуба продуктами воспаления, причиной которого чаще является осложненный кариес молочных зубов – задержка молочного зуба в лунке и преграждение им пути для прорезывания постоянного зуба; – сращение ретинированного зуба с корнем соседнего прорезывающегося зуба; – ранняя утрата молочного зуба и связанное с этим образование плотного рубца на альвеолярном гребне; – конвергенция коронок зубов, соседствующих с преждевременно удаленным молочным зубом, что может обуславливать полуретенцию постоянного зуба; – патологические разрастания на корне зуба (цементомы, костные отложения); – искривление корня зуба; – размещение зубного зачатка чрезмерно глубоко в теле челюсти; – наличие плотных рубцов на десне (в результате перенесенного воспаления при осложненном кариесе молочных зубов или травмы); – развитие вокруг зубного зачатка фолликулярной кисты, содержимое которой оказывает на него давление; – оттеснение зубного зачатка доброкачественной опухолью (одонтомой, адамантиномой, кистой, остеомой и т. д.); – воспаление зубного зачатка и окружающих его тканей; – увеличение объема зубного зачатка в виде эмалевых капель или дентинных островков. Следует отметить, что И. Г. Лукомский (1960) из всех перечисленных факторов наиболее значимым считал интоксикацию фолликула постоянного зуба продуктами воспаления, развившегося вокруг гангренозных корней молочных зубов, в результате чего интоксикация может лишить уже развившийся зачаток постоянного зуба способности к дальнейшему прорезыванию. Влияние одного или нескольких факторов приводят третьи моляры к ретенции или полуретенции и показаниями для их удаления следует считать: 1) инфекционное воспаление окружающей десны, приводящее к развитию периостита, перикоронарита; 2) распространение гнойно-воспалительного процесса на прилежащие костные структуры; 3) развитие абсцесса или флегмоны околочелюстных мягких тканей одонтогенной этиологии, причиной которых является третий моляр; 4) радикулярную кисту, локализованную в области апексов корней третьего моляра; 5) локализацию зуба или его корней в линии перелома челюсти; 6) невозможность прорезывания зуба из-за отсутствия места в альвеолярном отростке челюсти; 7) неправильное расположение зуба, вызывающее хроническую травму слизистой оболочки щеки. 2.3. Классификации пространственного расположения третьих моляров и их корней Прогноз успеха удаления третьих моляров зависит от правильной оценки степени сложности предстоящего удаления зуба до непосредственного выполнения оперативного вмешательства и выявления индивидуальных особенностей пациента, которые отдельно или в совокупности могут привести к развитию осложнений. 2.3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОСТРАНСТВЕННОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Чтобы резецировать минимум костной ткани при выполнении операции удаления третьих моляров нижней челюсти необходимо избрать правильную методику секционирования зуба. Это даст возможность минимизировать влияние таких факторов, как инфицирование, боль, послеоперационный отек, инфильтрация тканей и позволит значительно снизить вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде. Третьи моляры нижней челюсти часто не прорезываются совсем или прорезываются не полностью. Это происходит из-за особенностей их расположения относительно соседних зубов или недостатка пространства, необходимого для нормального прорезывания. Кроме того, зубы могут располагаться в патологическом положении или прорезываться в «неправильном» направлении. Направление прорезывания третьих моляров нижней челюсти может значительно варьировать. В соответствии с классификацией S. Asanami, Y. Kasazaki (1993) пространственного расположения третьих моляров нижней челюсти, определяются следующие вари- анты направления прорезывания: – медиальный наклон (наблюдается наиболее часто); – вертикальное положение; – дистальный наклон; – горизонтальное положение; – инверсия; – щечный наклон; – язычный наклон; – положение в щечную сторону (букковерсия); – положение в язычную сторону (лингвоверсия) (рис. 1). В повседневной практике следует выделять 4 основных направления прорезывания третьих нижних моляров: 1) медиальное, когда зуб наклонен по направлению к впереди стоящим зубам и подталкивает их; 2) вертикальное, когда зуб находится под правильным углом, но при этом так и не прорезался 3) дистальное, когда зуб отклонен назад; 4) горизонтальное, когда зуб лежит в плоскости перпендикулярной другим зубам; 2.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕДИАЛЬНО НАКЛОНЕННЫХ РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Классификация третьих моляров с медиальным наклоном была разработанная Пеллом, Грегори, Уинтером и др. и основана на учете в качестве основных, следующих признаков: 1) глубины расположения зуба в челюсти; 2) степени медиального наклона зуба. Степень медиального наклона возрастает слева направо с изменением положения зуба, от вертикального к горизонтальному. Степень сложности удаления увеличивается в зависимости от глубины расположения зуба в челюсти и, соответственно, в зависимости от степени его наклона. Особенности оперативного вмешательства будут различными — от удаления большего количества костной ткани при более глубоком расположении зуба до секционирования значительного объема последнего в зависимости от степени его медиального наклона. На основании представленного материала становится очевидно, что уровень сложности операции будет возрастать по мере приближения к правому нижнему углу. Степень сложности также определяется наклоном длинной оси второго моляра. По сравнению с нормальной схемой прорезывания вторых моляров более легкое удаление можно ожидать при наличии медиального наклона (рис. 3, б). Однако при дистальном наклоне второго моляра наиболее выраженное подвнутрение создает трудности при удалении третьего моляра. К другим факторам, влияющим на сложность удаления, следует относить: – щечный и язычный наклоны зуба; – положение передней границы ветви нижней челюсти; – число и конфигурацию корней; – расположение зуба относительно нижнечелюстного канала. 2.3.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕРТИКАЛЬНО НАКЛОНЕННЫХ РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Классификация вертикально ретинированных третьих моляров нижней челюсти основывается: 1) на глубине расположения зуба в костной ткани челюсти; 2) локализации передней границы ветви нижней челюсти. Данная классификация определяет степень сложности удаления данной категории зубов. Чем глубже залегает зуб и ближе расположена передняя граница ветви нижней челюсти, тем больший объем костной ткани покрывает зуб, а, следовательно, большее ее количество следует иссекать для обеспечения доступа к зубу во время удаления. Степень сложности операции будет возрстать в соответствии глубины ретенции зуба. При адекватном планировании и достаточной подготовке даже сложное удаление дистально наклоненных ретинированных третьих моляров можно выполнить в течение короткого времени и с минимальной травматизацией тканей. 2.3.5. КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНО РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Классификация горизонтально ретинированных третьих моляров основывается: 1) на глубине погружения зубов в костную ткань; 2) расположении передней границы ветви нижней челюсти. Она позволяет прогнозировать степень сложности предстоящей операции удаления зуба. Чем глубже в челюсти локализуется зуб, тем больший массив костной ткани его покрывает и, следовательно, больший объем костной ткани предстоит иссечь в процессе удаления третьего моляра. Кроме того, чем ближе передняя граница ветви нижней челюсти к дистальной поверхности второго моляра, тем ýже операционное поле. При этом может возникнуть необходимость иссечения участка костной ткани дистальнее третьего моляра и/или секционировании зуба на 2 части или более. Степень сложности операции возрастает по мере увеличения глубины залегания третьего моляра в зависимости от расстояния между передней границей ветви и дистальной поверхностью второго моляра. В дополнение к указанным факторам на сложность удаления зуба будет влиять степень наклона второго моляра. При дистальном наклоне второго моляра и формировании на дистальной поверхности выраженного поднутрения, возрастает сложность операции. Наклон оси горизонтально ретинированных моляров в некоторых наблюдениях может быть щечным или язычным. При использовании для проведения вмешательства стандартного щечного доступа легче будет удалить зуб, который ориентирован в щечном направлении, а не в язычном. 2.3.6. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ЩЕЧНОМ (БУККОВЕРСИЯ) И ЯЗЫЧНОМ (ЛИНГВОВЕРСИЯ) НАПРАВЛЕНИЯХ Ретинированные третьи моляры нижней челюсти с наклоном в щечную или язычную сторону можно отнести к горизонтально ретинированным под прямым углом к продольной оси зубов. Таким образом, следует различать: 1) горизонтально ретинированные под прямым углом к продольной оси других зубов, преимущественно со щечным (буккальным) направлением; 2) горизонтально ретинированные под прямым углом к продольной оси других зубов, преимущественно с язычным (лингвальным) направлением. В большинстве подобных наблюдений обнаруживаются зубы с коронками, направленными в язычную сторону, и короткими, полностью не развитыми корнями. Направленные в щечную или язычную сторону ретинированные третьи моляры, как правило, полностью погружены в кость. Экстракция может быть проведена при иссечении кости до уровня коронки. При пра- вильном выполнении методики во время секционирования коронки уда- ление зуба проходит достаточно просто, с минимальной травматизацией пациента. Поскольку в большинстве случаев не происходит окончатель- ного развития корней, необходимо иссечение лишь минимального объема кости. 2.3.7. КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ КОРНЕЙ РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ На современном этапе, в соответствии с данными S. Asanami, Y. Kasazaki (1993), принято различать следующие аномалии корней ретинированных третьих моляров нижней челюсти: 1) изогнутые корни; 2) корни с медиальным изгибом; 3) корни с дистальным изгибом; 4) увеличенные корни; 5) расходящиеся корни (дивергирующие); 6) корни, захватывающие кость (конвергирующие); 7) корни с адгезией к кости; 8) множественные корни; 9) длинные тонкие корни; 10) уплощенные корни; 11) короткие одиночные корни 2.3.8. КЛАССИФИКАЦИЯ ИЗГИБОВ КОРНЕЙ РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Достаточно часто удаление третьих моляров осложняется наличием изогнутых корней. В этой связи очень важно перед проведением вмешательства провести лучевую диагностику для оценки степени изгиба, направления и числа корней в удаляемом зубе. Иногда корень бывает изогнут на всем протяжении. В отдельных наблюдениях изогнутым оказывается только его апекс. Корень может сломаться именно в месте изгиба, что приводит к значительному усложнению оперативного вмешательства. S. Asanami, Y. Kasazaki (1993) выделяют следующие варианты изгибов корней ретинированных третьих моляров нижней челюсти: |