ретинированные моляры. оролр. 2 Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к операции сложное удаление третьего моляра
 Скачать 81.89 Kb.
|
|
При наличии дистально изогнутого корня третьего моляра необходимо иссечь дистальный участок альвеолярной кости после секционирования и удаления коронки. Затем следует ввести элеватор в периодонтальную щель с медиально-щечной стороны зуба, оттолкнуть корень в дистальном направлении и удалить его. При наличии медиально изогнутого корня третьего моляра рекомендуется секционировать значительную часть коронки, ввести элеватор с дистальной стороны, сместить коронку в дистальном направлении и удалить ее. При наличии изгиба медиального и дистального корней в разные стороны следует выполнить секционирование зуба на три части. Элеватор смещают сначала в дистальном направлении, а затем медиальный корень — в направлении изгиба и удаляют их. Если корень зуба изогнут в щечном или язычном направлении, то необходимо выполнять постепенное расширение периодонтальной щели в направлении изгиба и затем удалить корень. У отдельных пациентов не удается легко вывихнуть корень, несмотря на правильное секционирование коронки. В этом случае следует повторно проанализировать рентгенограммы для обнаружения патологии развития корней. Индивидуумам, у которых апекс корня визуализируется нечетко, рекомендуется выполнить дополнительные снимки. 2.6.7. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ УВЕЛИЧЕННЫХ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Увеличение корней может быть врожденным или приобретенным. Врожденное увеличение корней может произойти в результате гиперплазии дентина. Приобретенное увеличение корней, как правило, обнаруживают у ретинированных зубов, третьих моляров или зубов, которые не имеют антагонистов. Это происходит в результате пролиферации вторичного цемента. В процессе операции удаления зуба при приложении чрезмерной нагрузки может произойти перелом корня или альвеолярной кости, когда хирург не знает о наличии увеличенных корней. В целях профилактики осложнений перед удалением третьих моляров всегда необходимо проводить лучевые методы исследования. В увеличенных корнях принято различать: 1) увеличение всего корня; 2) увеличение апекса корня При проведении удаления таких зубов всегда необходимо дополнительно иссекать костную ткань, чтобы обеспечить достаточное пространство для удаления увеличенной части корня. Иссечение кости необходимо проводить до уровня увеличенной части на щечной и дистальной поверхности после секционирования и удаления коронки. При удалении ретинированных третьих моляров, у которых увеличены только апексы корней, коронку и корень нормального размера удаляют после секционирования зуба на три части. Затем иссекают межкорневой участок костной ткани и удаляют оставшийся корень. Методика операции. Проводят разрезы с дистальной стороны третьего моляра и вестибулярной стороны второго моляра. Скальпелем рассекают циркулярные волокна периодонтальной связки. Формируют и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с последующим скелетированием альвеолярного отростка челюсти. После иссечения костной ткани в щечном и дистальном отделах при помощи бора в турбинном наконечнике секционируют коронку зуба в пришеечной области. Со щечной стороны в распил вводят долото с плоским лезвием и ударом молотка отделяют коронку. Далее элеватором удаляют коронку. Если попытка вывихивания корня элеватором с дистальной стороны зуба не увенчалась успехом, следует при помощи прямого наконечника, бора или фрезы при постоянной инстилляции раствором антисептика иссечь дистальный и щечный участки костной ткани. Для создания дополнительного пространства в периодонтальной щели рекомендуется использовать бор меньшего диаметра и иссекать костную ткань до уровня увеличенной части корня. Удаление следует проводить вывихиванием с помощью элеватора. После завершения манипуляции необходимо выполнить альвеолотомию, инстиллировать лунку раствором антисептика до полного ее очищения от костных опилок. Затем мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, укладывают его на место и фиксируют отдельными узловыми швами. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. 2.6.8. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ЗАХВАТЫВАЮЩИХ КОСТЬ (КОНВЕРГИРУЮЩИХ) У некоторых пациентов медиальный и/или дистальный корни настолько изогнуты по направлению друг к другу, что формируют своеобразное кольцо, которое окружает межкорневой участок костной ткани. Вне зависимости от доступа к корню при проведении вывихивания практически не удается сместить зуб. В результате может произойти перелом корня зуба или альвеолярной кости, что потребует больших затрат времени для устранения повреждения и значительно удлинит период послеоперационной реабилитации. Поэтому важно для своевременного выявления окружающих кость корней предшествующее операции лучевое рентгенологическое обследование. На дентальном снимке, как правило, дистальный контур третьего моляра изогнут и контактирует с медиальным корнем, окружая межкорневой участок кости. Медиальный корень изогнут в дистальном направлении, его апекс контактирует с дистальным корнем. Обычно при наличии подобной рентгенологической картины предполагается простое удаление, так как корни визуализируются как один корень. Однако рентгенограмма позволяет определить форму пульпарной камеры, что даст возможность сделать заключение о количестве корней и их конфигурации. Методика операции. При расположении между корнями небольшого количества костной ткани зубы могут быть удалены с помощью выламывания кости при проведении обычного удаления. Однако, когда после секционирования коронки вывихивание невозможно, следует расщепить корень долотом с прямым лезвием через распил, проведенный фиссурным бором и понижающим наконечником. Затем рекомендуется удалить сначала медиальный, а потом — дистальный корень. У некоторых больных может возникнуть необходимость иссечения окруженной корнями костной ткани. 2.6.9. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ РАЗДЕЛЕННЫХ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Методика операции. Разрез проводится с дистальной стороны третьего моляра и несколько продолжают его: 1) в щечном направлении между внутренней и наружной косыми линиями; 2) затем в дистальнощечной проекции второго моляра. Серповидным скальпелем рассекаются циркулярные волокна периодонтальной связки в области зуба второго моляра. Формируют слизисто-надкостничный лоскут и скелетируют наружную кортикальную пластинку альвеолярного отростка нижней челюсти в области удаляемого зуба. Если большая часть коронки третьего моляра покрыта альвеолярной костью, то при помощи бормашины и прямого наконечника или долота с округлым лезвием и молотка иссекается дистальная и щечная части костной ткани, покрывающей пришеечную область удаляемого зуба. Целесообразно иссекать кость цельным блоком, а не маленькими порциями. При этом нужно стараться избегать удаления чрезмерно большого объема костной ткани. Особенно осторожным следует быть при использовании долота, так как участок костной ткани, расположенный дистальнее второго моляра, достаточно тонок и может легко ломаться. Следует помнить, что чрезмерное иссечение костной ткани может являться причиной подвижности второго моляра, маргинального периодонтита, утраты межзубного контакта между первым и вторым молярами, а следовательно, приводить к дискомфорту в послеоперационном периоде и снижению качества жизни пациента. Далее выполняют секционирование зуба в пришеечной области при помощи турбинного наконечника. При этом необходимо избегать травматизации слизистой оболочки и особенно слизисто-надкостничного лоскута. Распил рекомендуется выполнять не доходя до нижнего края коронки 1–2 мм. Наиболее распространенной ошибкой хирурга является недостаточное секционирование нижележащей части третьего моляра с язычной стороны, что в значительной степени затрудняет процесс удаления. При секционировании коронки при помощи турбинного наконечника всегда нужно помнить о близком расположении нижнечелюстного канала и стараться избегать его перфорации. Для этого непосредственно перед выполнением оперативного вмешательства необходимо на основании сравнительной оценки имеющихся рентгенограмм сделать заключение о положении апекса корня относительно нижнечелюстного канала. Коронку удаляемого зуба рекомендуется отделять, расколов нижележащий участок третьего моляра с помощью долота с прямым лезвием и молотка, нанося удар со щечной стороны. После чего коронка удаляется элеватором. Следующий этап — разделение корней в области межзубной перегородки. Он осуществляется при помощи прямого наконечника и фиссурного бора. Полное разделение корней проводится с помощью долота с прямым лезвием и молотка. При этом кончик лезвия долота следует направлять медиально. Затем элеватор вводят в разделенную часть корня или в пространство периодонтальной связки, после чего вывихивают и удаляют дистальный корень. Медиальный корень легче удалять после введения элеватора с медиально-щечной стороны, так как в данной проекции в верхней части корня имеется достаточное пространство. Далее следует выполнить альвеолотомию и инстилляцию лунки раствором антисептика до полного очищения последней от костных опилок. После чего следует мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут, уложить его на место и фиксировать отдельными узловыми швами. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При удалении разделенных корней горизонтально ретинированного третьего моляра следует соблюдать следующие правила. Последовательность удаления корней соответствует последовательности их секционирования. Первым отсекают корень, расположенный выше, и уже затем — корень, расположенный ниже. Соответственно, первым будет удален корень, расположенный выше, затем — корень, лежащий ниже. Перфорацию нижнечелюстного канала можно ожидать: 1) при чрезмерно глубоком введении турбинного бора в процессе секционирования третьего моляра, расположенного в непосредственной близости к каналу; 2) чрезмерном давлении, оказываемом через долото на апекс корня удаляемого зуба; 3) тонком и изогнутом апексе удаляемого корня, который может сломаться и сместиться в просвет канала в процессе вывихивания зуба; 4) окружении апексами корней канала Литература 1. Асанами, С. Квалифицированное удаление третьих моляров / С. Асанами, Я. Касазаки. М. : Издательский дом «Азбука», 1993. 108 с. 2. Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю. И. Бернадский. Витебск : Белмедкнига, 1998. 404 с. 3. Каннифф, Д. Удаление зуба мудрости / Д. Каннифф // Полный справочник по медицине и клинической практике. 2009. No 7. Раздел 23. С. 2–3. 4. Киселева, Т. А. Способ хирургического лечения ретинированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра / Т. А. Киселева, Т. В. Брайловская // Патент на изобретение по заявке No 2003103128/14 от 03.10.2005. 5. Лукомский, И. Г. Терапевтическая стоматология / И. Г. Лукомский. М. : Медгиз, 1960. 496с. 6. Операция удаления ретенированных третьих моляров нижних моляров нижней челюсти: учеб.метод. пособие / А. С. Артюшкевич [и др.]. Минск : БелМАПО,2007.13 с |