ретинированные моляры. оролр. 2 Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к операции сложное удаление третьего моляра
 Скачать 81.89 Kb.
|
|
2.6.2. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Наиболее часто вертикально ретинированные третьи моляры нижней челюсти с частично прорезавшимися коронками имеют одиночные конические корни. Даже при наличии нескольких корней их форма, как правило, приближается к конической. Изогнутые корни встречаются крайне редко. В подавляющем большинстве наблюдений методика удаления вертикально ретинированных третьих моляров не отличается от удаления других моляров нижней челюсти и выполнение операции не вызывает трудностей. Зуб может быть удален при помощи щипцов с длинными щечками, прямого элеватора или последовательного использования этих инструментов. Методика операции удаления вертикально ретинированного третьего моляра с частично прорезавшейся или непрорезавшейся коронкой. С дистальной стороны второго моляра производят разрез с рассечением циркулярных волокон периодонтальной связки. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута и обнажения третьего моляра определяют степень покрытия коронки последнего костной тканью. Для обеспечения лучшего обозрения операционного поля в некоторых случаях проводят вертикальный разрез на щечной поверхности в проекции второго моляра. Костную ткань, покрывающую зуб, иссекают при помощи бормашины. Вывихивают зуб элеватором, который поворачивают противасовой стрелки. Извлекают удаленный третий моляр щипцами. После извлечения зуба, кюретажной ложкой следует удалить грануляционную ткань с дистальной стороны второго моляра, выполнить альвеолотомию острых выступов кости с помощью костного рашпиля или фрезы. Затем лунку удаленного зуба инстиллируют раствором антисептика до полного удаления из нее костных опилок. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют отдельными узловыми швами. При отсутствии патологии корней и после иссечения небольшого объема костной ткани, покрывающей коронковую часть вертикально ретинированного третьего моляра, провести его удаление относительно несложно. 2.6.3. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ДИСТАЛЬНО РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Методика удаления аналогична удалению других третьих моляров нижней челюсти, когда необходимо иссечение значительного объема костной ткани при глубоком расположении зуба в челюсти, близком расположении передней границы ветви или дистальной поверхности второго моляра. Степень сложности удаления дистально ретинированных третьих моляров нижней челюсти возрастает. Хирургическое вмешательство заключается в иссечении участка костной ткани, покрывающей моляр и секционировании его коронки в дистальном отделе, так же как и при удалении медиально наклоненных ретинированных третьих моляров. Дистально ретинированные зубы при некоторых наблюдениях удаляются несколько проще, чем медиально наклоненные или горизонтально ретинированные, расположенные в поднутрении на дистальной поверхности второго моляра. Однако при иссечении большого объема костной ткани в послеоперационном периоде может отмечаться кровотечение, выраженные отек и инфильтрация прилежащих мягких тканей, боль при глотании, воспалительная контрактура жевательных мышц на оперированной стороне. Секционирование дистальной части коронки может быть затруднено, что потребует некоторой изобретательности при выполнении операции. Значительный дистальный наклон третьего моляра наблюдается достаточно редко, поэтому варианты методики, как правило, зависят от объема костной ткани, покрывающей дистальную поверхность коронки зуба. Например, третий моляр соответственно классу А2 схемы, может быть легко удален после иссечения незначительного объема кортикальной пластинки кости в дистальном участке альвеолярного отростка. Зубы, соответствующие классу схемы А3, можно удалить, иссекая костную ткань и секционируя дистальную часть коронки моляра. Третий моляр соответственно классу В3 схемы, следует удалять при помощи иссечения дистального участка кости и секционирования зуба на три части. Несмотря на возможность удаления зуба при иссечении большого объема в дистальной части альвеолярного отростка, необходимо помнить, что нужно стремиться иссекать минимальный объем костной ткани и прибегать к секционированию коронки только у тех пациентов, у которых другим образом удалить зуб не представляется возможным или подобное оперативное вмешательство будет более травматичным. 2.6.4. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНО РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Обычно удаление горизонтально ретинированных третьих моляров нижней челюсти протекает несколько сложнее по сравнению с медиально наклоненными зубами. Коронка горизонтально ретинированных третьих моляров часто локализуется глубоко в дистальном поднутрении второго моляра. При этом удаление оставшегося корня всегда осложнено его горизонтальным положением, требующим иссечения значительного объема костной ткани, секционирования зуба в области шейки. Исключительно важной для минимизации травмы тканей является правильно выполненная диагностика типа ретинированного зуба. В связи с чем перед операцией всегда следует прибегать к лучевым методам исследования. Базовая методика. Изогнутым скальпелем дистальнее второго моляра выполняют разрез длиной 1,5 см и рассекают циркулярные волокна периодонтальной связки со щечной и дистальной стороны. В медиальнощечной области второго моляра следует провести вертикальный разрез по направлению вниз и вперед. Под пальпаторным контролем поверхности кости проводят дистальный разрез между наружной и внутренней косыми линиями в щечном направлении. Распатором скелетируют кортикальную пластинку и формируют слизисто-надкостничный лоскут. Щечный и дистальный участки кости, покрывающие коронку, иссекают при помощи бормашины, фрезы, боров. Ключевым аспектом удаления горизонтально ретинированных третьих моляров является секционирование коронки. При этом очень важно использовать турбинный наконечник, которым аккуратно выполняют распил в области шейки зуба в щечно-язычном направлении с обязательным соблюдением следующих правил. 1. Бор следует наклонять в дистальном направлении. Если указанное условие не выполняется, то могут возникнуть значительные затруднения при удалении секционированной части коронки, несмотря на подвижность последней. 2. Бор нельзя наклонять в медиальном направлении, даже тогда, когда из-за недостаточного межокклюзионного пространства головка турбинного наконечника контактирует с зубами верхней челюсти. 3. В отдельных наблюдениях, при недостаточном пространстве в области дистальной поверхности второго моляра допустимо, чтобы наконечник упирался в переднюю границу ветви нижней челюсти. 4. Не следует пытаться сепарировать коронку кончиком бора. При работе с бором турбинного наконечника необходимо стараться использовать всю его длину по принципу «кисти». 5. Распил необходимо выполнять не на всю глубину, а оставляя небольшое количество тканей зуба с язычной или подлежащей поверхности коронки. 6. При обнаружении на рентгенограмме близкого расположения к коронке третьего моляра нижнечелюстного канала во избежание перфорации последнего, следует оставлять небольшой слой структур зуба на подлежащей части коронки, с последующим раскалыванием его при помощи долота с прямым лезвием или прямого элеватора. 7. При глубине распила, составляющей приблизительно 3 мм, секционированная часть коронки может быть достаточно легко удалена с помощью элеватора. Удаление третьего моляра может быть затруднено, если коронка зуба располагается в поднутрении второго моляра или второй моляр наклонен в дистальном направлении. При этом удаление секционированной части коронки может быть невозможно. Оказание чрезмерного давления при попытке удаления может явиться причиной вывихивания второго моляра или привести к перелому язычной стенки альвеолярной кости. Если невозможно удалить коронку, то следует использовать следующие приемы: 1) проверить качество секционирования можно при помощи зажима (если коронка двигается вместе с корнем, то секционирование коронки выполнено не полностью). Следует завершить секционирование при помощи долота или элеватора и молотка; 2) удалить щечный участок кости, чтобы полностью обнажить коронку по высоте; 3) cекционирование могло быть неадекватным из-за наличия большого количества остаточных структур зуба с язычной стороны или в подлежащей пришеечной части коронки, что необходимо устранить; 4) если распил недостаточно глубок и нет возможности удалить коронку, то его необходимо углубить; 5) при значительном поднутрении на дистальной поверхности второго моляра необходимо скорректировать секционирование при помощи бора, фиксированного в турбинном наконечнике, и провести более глубокий распил, после создания большего пространства удалить коронку; 6) если, несмотря на выполненные вышеуказанные манипуляции, удалить коронку не представляется возможным из-за наличия выраженного поднутрения, то может быть выполнено дополнительное секционирование зуба на щечную и язычную части в переднезаднем направлении. Если недостаточно пространства для введения элеватора в области периодонтальной связки со щечной стороны оставшегося корня, то оно обеспечивается удалением небольшого количества костной ткани при помощи бора, фиксированного в прямом наконечнике. Корень следует вывихивать и удалять поворотом элеватора против часовой стрелки. Если не удается легко вывихнуть корень, это может указывать на наличие аномалии корня удаляемого третьего моляра или на наклон оси зуба (наиболее часто наблюдается медиальный наклон). Удаление горизонтально ретинированного третьего моляра с язычным наклоном может быть очень сложным, так как вывихивание невозможно из-за вклинивания части коронки в язычную стенку альвеолы. При использовании чрезмерной нагрузки и недостаточном секционировании коронки возможен перелом язычной костной стенки лунки и вклинивание зуба между костью нижней челюсти и надкостницей с язычной стороны. Секционируя наклоненный в язычном направлении горизонтально ретинированный третий моляр нижней челюсти лучше производить распил язычной поверхности коронки несколько больше, чем обычно или дополнительно выполнять секционирование язычной части коронки. При глубоком расположении третьего моляра в челюсти и закрытии части коронки язычной поверхностью кости, может возникнуть необходимость разделить зуб на три сегмента Удаление горизонтально расположенного ретинированного третьего моляра наклоном в щечном направлении является относительно простым при использовании щечного доступа. Довольно часто наблюдаются ситуации, когда оставшийся корень удалить не представляется возможным, несмотря на кажущуюся простоту предполагаемой манипуляции. Это может быть обусловлено тем, что третий моляр достаточно широк или недостаточно пространства между дистальной поверхностью второго моляра и передней границей ветви нижней челюсти. Попытка удаления с использованием чрезмерного усилия может привести к вывихиванию второго моляра. Существует несколько верных путей удаления оставшегося корня в данной ситуации: 1) дополнительная сепарация медиальной части корня; 2) разделение корней между собой; 3) иссечение дистального участка альвеолярной кости. До начала проведения вмешательства рекомендуется четко определить положение передней границы ветви нижней челюсти как при помощи лучевых методов исследования, так и при помощи пальпации. Необходимо запланировать достаточно времени для оперативного вмешательства, т.к. оно может понадобиться для удаления горизонтально расположенного ретинированного третьего моляра нижней челюсти при наличии минимального пространства позади дистальной поверхности второго моляра. Для решения вопроса о необходимости дополнительного иссечения костной ткани или секционирования зуба допускается повторное рентгенологическое исследование. После удаления третьего моляра с дистальной поверхности второго моляра следует кюретажной ложкой удалить грануляции. Затем костным рашпилем или фрезой сгладить острые костные выступы и очистить лунку зуба путем инстилляции раствором антисептика. Далее проводят мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, укладывают его на место и фиксируют отдельными узловыми швами. Сначала следует накладывать швы на вертикальный разрез, затем — на дистальный. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Следует помнить о том, что при использовании турбинного наконечника может развиться эмфизема тканей из-за попадания воздуха в подкожную клетчатку. Это определяется при выявлении крепитации в процессе пальпации кончиками пальцев пораженного участка. Для уменьшения послеоперационного отека попавший в клетчатку воздух необходимо удалить. Это достигается одним из трех вариантов надавливания в проекции области поражения: 1) со щечной стороны третьего моляра; 2) с нижней границы нижней челюсти вверх; 3) спереди назад до уровня наложения швов. Указанные меры являются профилактикой развития отека и кровотечения в послеоперационном периоде. Методика операции N. W. Harradine (1998). Данная методика заключается в том, что в процессе удаления третьего моляра щечную стенку лунки и ретроальвеолярный треугольник кости удаляют при помощи долота и молотка, так как нижний третий моляр расположен глубоко в костной ткани и тесно соприкасается со вторым моляром. Для сохранения последнего в процессе операции следует производить секционирование ретинированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра. Удаление щечного и ретроальвеолярного фрагмента костной ткани рекомендуется осуществлять с применением фрезы. Далее зуб удаляют элеватором, рану зашивают отдельными узловатыми швами, между которыми вводят резиновый перчаточный дренаж. Недостатком данного метода является высокая травматичность операции, приводящая к значительному дефекту костной ткани челюсти. Восстановление последней требует длительного периода времени —6 месяцев. Методика операции Т. А. Киселевой, Т. В. Брайловской (2005). Производят углообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы от основания крыловидно-челюстной складки по направлению ко второму моляру и далее — вниз под углом 38–100º по направлению к переходной складке. Затем скелетируют наружную кортикальную пластинку альвеолярного отростка нижней челюсти. Сформированный слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют и отодвигают крючком Фарабефа вниз. Кортикальную пластинку над коронкой ретинированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра удаляют до уровня шейки второго моляра, а затем извлекают при помощи элеватора. Далее корни третьего моляра распиливают вдоль горизонтальной линии и извлекают поочередно каждый фрагмент. Костную полость обрабатывают ультразвуком с диоксидином, добиваясь формирования кровяного сгустка. Рану зашивают наглухо. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также лазерное излучение, способствующее нормализации микроциркуляции, понижению проницаемости сосудистой стенки, уменьшению кровоточивости ткани. 2.6.5. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, НАКЛОНЕННОГО В ЩЕЧНУЮ (БУККОВЕРСИЯ) И ЯЗЫЧНУЮ СТОРОНЫ (ЛИНГВОВЕРСИЯ) С дистальной и медиально-щечной сторон второго моляра проводят разрезы, формируют слизисто-надкостничный лоскут и скелетируют подлежащий альвеолярный отросток челюсти. Используя обильную инстилляцию раствором антисептика при помощи шаровидного бора или фрезы и прямого наконечника перфорируют кортикальную пластинку кости для обеспечения доступа к ретинированному третьему моляру нижней челюсти, наклоненному в щечном или язычном направлении. Во время иссечения костной ткани, прилегающей к шейке второго моляра, следует соблюдать крайнюю осторожность для предотвращения формирования патологического кармана с дистальной стороны данного зуба. После соединения отверстий с помощью долота с округлым лезвием или бормашины удаляют цельный участок кости, обеспечивая доступ к коронке третьего моляра. Турбинным бором проводят поперечное секционирование коронки, а затем откалывают ее долотом с плоским лезвием. Медиальную и дистальную части удаляют при помощи элеватора. Остатки зубного фолликула и грануляционную ткань извлекают кюретажной ложкой. Проводят альвеолотомию. Выполняют инстилляцию раны раствором антисептика до полного удаления из лунки костных опилок. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место и фиксируют отдельными узловыми швами. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. 2.6.6. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ИЗОГНУТЫХ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Правила, которые необходимо соблюдать при удалении третьих моляров нижней челюсти с изогнутыми корнями: 1) необходимо убедиться в состоянии апекса корня на рентгенограмме. Часто перед удалением выполняют панорамную зоонографию, но это не всегда позволяет получить четкое изображение корня. При этом исключительно важно иметь дополнительные снимки, чтобы была возможность своевременно обнаружить патологию корня; 2) следует соблюдать особую осторожность при удалении корней, изогнутых в щечном и медиальном направлениях. Базовая методика удаления третьих моляров предполагает вывихивание и тракцию зуба при помощи введения элеватора в периодонтальную щель вдоль медиально-щечной поверхности. Перелом или переломы аль веолярной кости могут произойти при наличии изогнутых корней в медиальном или щечном направлении, когда нагрузка, переносимая на элеватор, концентрируется в области апексов корней. Методика операции. Методика удаления зависит от степени изгиба корней. При наличии слабо выраженного изгиба элеватором вращают корень по направлению к изогнутой стороне, постепенно прилагая нагрузку в сторону меньшего сопротивления. Это позволяет увеличить лунку, вывихнуть зуб и удалить его. При наличии выраженного изгиба корня удаление зуба выполняют, прибегая к иссечению большого объема костной ткани в межкорневом и щечном участках. Удаление зубов с несколькими корнями сложнее по сравнению с удалением моляров, имеющих одиночные корни. В процессе операции, в момент вывихивания, необходимо учитывать направление изгиба каждого из корней зуба. |