ретинированные моляры. оролр. 2 Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к операции сложное удаление третьего моляра
 Скачать 81.89 Kb.
|
|
1) дистальный; 2) медиальный; 3) медиальный изгиб дистального корня и дистальный изгиб медиального корня; 4) дистальный изгиб дистального корня и медиальный изгиб медиального корня; 5) язычный; 6) щечный 2.4. Использование лучевых методов диагностики при подготовке к операции — сложное удаление третьего моляра и интерпретация данных 2.4.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К УДАЛЕНИЮ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Перед проведением операции — сложное удаление третьего моляра на нижней челюсти — необходимо использовать лучевые методы исследования. У отдельных пациентов при планировании операции предстоящее удаление ожидается как простое, но в процессе выполнения оперативного вмешательства значительно осложняется из-за непредвиденных обстоятельств. Кроме того, в ходе манипуляции могут возникать неожиданные проблемы, такие как перелом апекса корня. У некоторых больных выявляется, что верхушки корней зубов выстоят в нижнечелюстной канал. Лучевые методы исследования включают стандартную методику выполнения дентального снимка, когда пациент накусывает позиционер с пленкой. В тех наблюдениях, когда ретинированные зубы нельзя визуализировать с помощью стандартных методик или когда необходимо оценить положение зуба по отношению к нижнечелюстному, целесообразно использовать панорамную зоонографию. При анализе рентгенограмм перед проведением хирургического вмешательства важно отметить глубину расположения и наклон зуба, длину и число корней. Кроме того, отдельно следует отмечать: – наличие спаянных корней; – наличие увеличенных или изогнутых корней; – степень выраженности поднутрения на дистальной поверхности второго моляра; – локализацию передней границы ветви нижней челюсти; – отношение к нижнечелюстному каналу; – состояние окружающей альвеолярной кости, включая компактную пластину альвеолярного отростка. Использование данной информации для оценки сложности предстоящего удаления повышает эффективность и безопасность оперативного вмешательства. При выполнении дентальных снимков в процессе подготовки оперативного вмешательства — сложного удаления третьего моляра на нижней челюсти — следует соблюдать следующие правила: 1) пленку необходимо удерживать в специальном зажиме, наклоняя ее верхний дистальный край немного вперед; 2) если при проведении рентгенографии дистальный край пленки будет установлен посередине первого моляра, то полученное изображение будет захватывать область, выходящую за пределы апекса корня зуба; 3) пучок рентгеновских лучей следует всегда направлять горизонтально, под прямым углом к пленке и никогда не направлять снизу вверх, поскольку длинная ось моляра нижней челюсти наклонена в язычную сторону. Несмотря на то, что методики с использованием параллельной рентгенографии и ортографической проекции позволяют получить адекватные результаты, в некоторых наблюдениях (при горизонтально ретинированных третьих молярах) изображение корней при использовании указанных проекций наслаиваются на ствол зуба. В подобных ситуациях рекомендуется выполнять снимок в эксцентричной проекции — направлять лучевую трубку с дистальной стороны. Данную проекцию рекомендуется использовать тогда, когда область апексов корней не удается четко визуализировать. При проведении исследования может быть использован держатель для пленки или зажим. В тоже время дентальный снимок может быть выполнен с использованием стандартной методики с соблюдением следующих условий: 1) с нёбной стороны клинических коронок рекомендуется установить ватные валики, что позволяет отграничить зубы от пленки; 2) у пациентов с мелким преддверием полости рта верхний передний уголок пленки следует согнуть; 3) больным с повышенным рвотным рефлексом или жалобами на боль в результате раздражающего действия края пленки необходимо сделать повторный снимок после выполнения проводниковой анестезии и устранения обозначенных выше жалоб. Несмотря на то, что у абсолютного большинства пациентов стандартные дентальные снимки являются достаточно информативными при подготовке к удалению третьих моляров, но при глубоком расположении указанных зубов в толще кости следует выполнять панорамную зоонографию (дентальную программу) 2.4.2. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОДГОТОВКЕ К УДАЛЕНИЮ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, НАКЛОНЕННОГО В ЩЕЧНУЮ (БУККОВЕРСИЯ) И ЯЗЫЧНУЮ СТОРОНЫ (ЛИНГВОВЕРСИЯ) Для определения состояния корня зуба и его поворота может быть выполнен «прикусной» дентальный снимок. При этом рентгеновская пленка стабилизируется в области правого моляра. Пациента просят сомкнуть зубы и откинуть голову назад. Тубус рентгеновского аппарата направляют снизу нижней челюсти. 2.4.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ АПЕКСОВ КОРНЕЙ ОТНОСИТЕЛЬНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО КАНАЛА ПРИ ПОДГОТОВКЕ К УДАЛЕНИЮ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У некоторых пациентов на дентальной рентгенограмме определяется наложение проекции апекса корня третьего моляра и тени нижнечелюстного канала. Однако при выполнении оперативного вмешательства перфорация канала отсутствует. Это объясняется тем, что апекс корня отклонен либо в язычную, либо в щечную сторону от нижнечелюстного канала. Перфорации с наибольшей вероятностью не произойдет, если стенка канала сформирована твердой костной пластинкой, граница которой четко определяется на рентгенограмме. Перфорация может произойти, когда твердая пластинка, формирующая стенку нижнечелюстного канала, выглядит как размытая, с нечетким контуром, или когда конур является прерывистым, а также при выявлении очагов деструкции костной ткани в области апекса корня исследуемого зуба. Для предотвращения перфорации нижнечелюстного канала и повреждения в нем сосудисто-нервного пучка важно точно определить взаиморасположение канала и апексов корней удаляемого зуба. Локализацию нижнечелюстного канала можно определить, учитывая разницу между рентгенограммами, выполненными в двух проекциях. Одна из них должна быть выполнена в параллельной проекции, а другая — в эксцентрической (под углом 15º при направлении пучка излучения снизу вверх). Данная методика дает возможность определить, когда проекция апекса корня зуба наслаивается на тень нижнечелюстного канала и в действительности располагается в язычном направлении от последнего, то на рентгеновском снимке, выполненном в эксцентрической проекции, апекс корня будет определяться несколько выше тени нижнечелюстного канала. В тех наблюдениях, когда апекс корня третьего моляра отклоняется в щечном направлении от нижнечелюстного канала, на снимке в эксцентрической проекции апекс зуба будет локализоваться несколько ниже тени канала. При расположении апекса корня третьего моляра в нижнечелюстном канале на рентгенограммах, выполненных в указанных на схеме проекциях, его положение относительно тени канала изменяться не будет. Взаиморасположение апексов корней третьего моляра и нижнечелюстного канала представлены на дентальных рентгенограммах, выполненных в параллельной и эксцентрической проекциях. На фото приведена визуализация нижнеальвеолярного нерва с язычной стороны лунки 2.5. Основные правила эргономики при выполнении операции сложного удаления третьего моляра Положение хирурга во время выполнения операции должно способствовать проведению оперативного вмешательства. Правильное положение способствует снижению утомляемости, позволяет избежать лишних усилий при выполнении манипуляций и облегчает позиционирование инструмента. Основные принципы эргономики при выполнении операции — сложное удаление третьих моляров — определяются следующими позициями: 1) правую руку следует держать согнутой в локте под углом 90°, одновременно прижимая ее к телу; 2) необходимо опустить или приподнять хирургическое кресло так, чтобы хирургу было удобно удерживать свою позицию и/или следует адаптировать в удобное для пациента и хирурга спинку кресла; 3) рука хирурга, удерживающая элеватор, должна находиться в стабильном фиксированном положении, что облегчает контроль инструмента; 4) при использовании элеватора хирург, как правило, должен располагаться со стороны удаляемого зуба, вне зависимости от положения пациента (сидя, лежа), когда голова больного расположена горизонтально, а также когда она наклонена вправо или влево. 2.6. Различные методики операции сложного удаления третьего моляра нижней челюсти 2.6.1. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ МЕДИАЛЬНО НАКЛОНЕННОГО РЕТИНИРОВАННОГО ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Простое удаление — оперативное вмешательство, которое можно выполнить за короткое время и с минимальной травмой окружающих тканей. При этом: 1) не требуется выполнение разреза или он бывает небольшого размера; 2) отслаивается небольшой лоскут или его формирования не требуется; 3) не требуется иссечения костной ткани или ее иссечение минимально. Легкое выполнение операции удаления медиально наклоненных ретинированных третьих моляров нижней челюсти можно прогнозировать на основании следующих клинических данных и результатов лучевых методов исследования: – глубина расположения зуба в костной ткани небольшая; – степень медиального наклона продольной оси зуба выражена незначительно; – коронка зуба расположена в дистальном поднутрении второго моляра; – корни зуба относительно короткие, без аномалии формы или размера; – в области коронки зуба определяются признаки резорбции кости; – между передней границей ветви нижней челюсти и дистальной поверхностью второго моляра имеется пространство, обеспечивающее достаточно широкую зону для проведения удаления зуба; – отсутствуют рентгенологические признаки анкилоза; – апекс корня зуба не контактирует с нижнечелюстным каналом и не перфорирует канал; – уровень расположения альвеолярного гребня относительно эмалево-цементного соединения зуба. Третий моляр нижней челюсти — это самый дистально расположенный зуб, поэтому его удаление следует производить в дистальном направлении. Очень важно четко представлять себе положение дистальной части альвеолярного гребня для определения степени сложности операции удаления медиально наклоненного ретинированного третьего моляра нижней челюсти. Например, при наличии медиального наклона ретинированного третьего моляра, как показано на рис. 21, когда дистальная часть альвеолярного гребня находится в положении «1», то пространство, необходимое для удаления «а» меньше, чем ширина коронки третьего моляра «б». В данной ситуации возникает необходимость или секционировать коронку зуба, или иссекать некоторую часть дистального участка альвеолярной кости. Базовая методика. Для успешного проведения удаления медиально наклоненного ретинированного третьего моляра нижней челюсти исключительно важно обеспечить адекватное операционное поле. Скальпелем (серповидное лезвие используют при наличии полностью ретинированных зубов) проводят разрез длиной приблизительно 1,5 см позади второго моляра, чтобы сформировать слизисто-надкостничный лоскут, покрывающей третий моляр. Разрез должен быть выполнен после пальпаторного исследования поверхности кости и локализован между наружной и внутренней косыми линиями или немного в щечном направлении. Затем проводят вертикальный разрез приблизительно на 0,5 см медиальнее центра щечной поверхности второго моляра, направляя разрез вниз и вперед. Следующий этап — отделение циркулярных волокон связки серповидным лезвием вдоль пришеечной области второго моляра. Очень важно провести разрез точно в области надкостницы. Начинать скелетирование наружной кортикальной пластинки, покрывающей третий моляр, следует в области вертикального разреза при помощи распатора. Несмотря на то, что вертикальный разрез принято проводить по касательной к медиальной границе второго моляра, в тех наблюдениях, когда ретинированный третий моляр незначительно наклонен медиально и не требует дополнительного иссечения костной ткани, указанный разрез целесообразно проводить по касательной к дистальной границе зуба. Затем костным долотом с закругленным лезвием резецируют покрывающий зуб щечный участок кости до тех пор, пока не удается обеспечить условия, чтобы избежать поднутрения в области коронки. Далее следует отделить десну с язычной стороны, чтобы не повредить последнюю бором во время секционирования зуба. Секционирование коронки, как правило, выполняют в щечно-язычном направлении при помощи турбинного наконечника. Зуб разделяют на части используя легкие прикосновения и аккуратные вибрирующие движения наконечником в вертикальном направлении. При этом следует избегать дистального наклона бора (рис. 23). Если это произойдет, то отделенную коронку третьего моляра удалить будет весьма сложно, так как она «заклинена» в поднутрении. Особенно осторожным хирург должен быть при наличии выраженного наклона зуба и тогда, когда второй моляр наклонен в дистальную сторону. Нижнюю язычную часть коронки третьего моляра секционируют, наклоняя кончик бора в язычную сторону. Полного рассечения коронки не проводят с целью профилактики повреждения альвеолярной кости. Оставшуюся подлежащую часть коронки раскалывают при помощи долота с прямым лезвием или прямого элеватора. Для этого устанавливают долото, направляя его медиально. Затем инструмент вводят под отделенную часть коронки и удаляют ее. Оставшуюся часть корня удаляют, вывихивая последнюю наружу. Элеватор следует вводить в пространство периодонтальной связки вдоль щечной поверхности корня, при затруднении вывихивания рекомендуется при помощи бормашины с прямым наконечником иссечь небольшое количество костной ткани. Если после выполненных манипуляций зуб не удается легко вывихнуть, то хирург может предположить, что третий моляр имеет изогнутые, сращенные или увеличенные корни. В этом случае следует выполнить повторное рентгенографическое исследование, а затем принимать решение о коррекции хирургической тактики (выполнить секционирование корня или прибегнуть к дополнительному иссечению костной ткани, прилегающей к удаляемому зубу). Проведение указанных манипуляций требует очень аккуратного распределения нагрузки. Следует избегать усилий, которые могут привести к перелому язычного участка кости, а при расположении зуба вблизи нижнечелюстного канала необходимо минимизировать нагрузку в направлении апексов корней удаляемого зуба. Если пространства недостаточно, то не следует прилагать избыточных усилий при удалении корней. Предпочтение следует отдавать проведению дополнительного секционирования при помощи турбины или иссечению костной ткани с дистальной поверхности. Плотное прикрепление грануляционной ткани или фолликула зуба к пришеечной области, а также язычной поверхности зуба может затруднить его удаление. В связи с вышеуказанным, необходимо отсечь мягкие ткани, удерживающие третий моляр, при помощи скальпеля. При этом необходимо избегать разрыва язычной десны, который может произойти при оказании чрезмерного усилия или неаккуратной тракции зуба. После извлечения зуба, кюретажной ложкой удаляют грануляционную ткань с дистальной стороны второго моляра, проводят альвеолотомию острых выступов кости с помощью костного рашпиля или фрезы. Затем лунку инстиллируют раствором антисептика до полного удаления костных опилок. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют его отдельными узловыми швами. Вначале следует накладывать швы там, где выполнялся вертикальный разрез. Отслаивание надкостницы медиальнее вертикального разреза приблизительно на 3 мм обеспечивает свободное проведение иглы сквозь ткани. Затем накладывают швы на дистальный разрез. Необходимо помнить о том, что при наложении швов иглу следует вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизировать на неподвижной стороне. После наложения 3–4 швов, следует выполнить репозицию слизисто-надкостничного лоскута. Для этого, надавливая кончиками пальцев, плотно адаптируют надкостницу к кости альвеолярного отростка, что способствует удалению из операционной раны излишних крови и воздуха, которые могут скапливаться под надкостницей. Данный прием позволяет избежать значительного отека и кровотечения в послеоперационном периоде. Методика операции удаления медиально наклоненного ретинированного третьего моляра нижней челюсти Д. Канниффа (2009). Линию разреза проводят по гребню альвеолярной кости от второго моляра, огибая внешнюю сторону частично прорезавшегося третьего моляра до передней границы ветви нижней челюсти, рассекая слизистую оболочку и надкостницу до кости. Скелетируют наружную и внутреннюю кортикальные пластинки альвеолярного отростка (рис. 25). Формируют слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизуют их и удерживают при помощи крючков Фарабефа. Последнее предохраняет от дополнительной травматизации мягкие ткани и язычный нерв. Далее проводят иссечение костной ткани для обеспечения доступа к третьему моляру и предотвращения повреждения второго моляра. Этап осуществляется при помощи долота и молотка. При этом срез лезвия долота следует направлять в сторону третьего моляра (рис. 26). Объем иссечения костной ткани находится в прямой зависимости от глубины залегания удаляемого зуба, но редко превышает 5 мм в вертикальном направлении. Кроме того, указанное иссечение кости предотвращает неконтролируемое расщепление челюсти вдоль второго моляра. Далее иссекают костную ткань, покрывающую коронку и примерно 1/3 корня третьего моляра со щечной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем иссекают незначительную часть костной ткани, покрывающей зуб с язычной стороны. Этот фрагмент кости, как правило, очень тонкий и отделяется достаточно легко. После указанных манипуляций зуб вывихивают и удаляют при помощи прямого элеватора (рис. 28). Проводят инстилляцию раны раствором антисептика. На рану накладывают швы, которые обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. |