ретинированные моляры. оролр. 2 Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к операции сложное удаление третьего моляра
 Скачать 81.89 Kb.
|
|
2.5. Основные правила эргономики при выполнении операции сложного удаления третьего моляра Положение хирурга во время выполнения операции должно способствовать проведению оперативного вмешательства. Правильное положение способствует снижению утомляемости, позволяет избежать лишних усилий при выполнении манипуляций и облегчает позиционирование инструмента. Основные принципы эргономики при выполнении операции — сложное удаление третьих моляров — определяются следующими позициями: 1) правую руку следует держать согнутой в локте под углом 90°, одновременно прижимая ее к телу; 2) необходимо опустить или приподнять хирургическое кресло так, чтобы хирургу было удобно удерживать свою позицию и/или следует адаптировать в удобное для пациента и хирурга спинку кресла; 3) рука хирурга, удерживающая элеватор, должна находиться в стабильном фиксированном положении, что облегчает контроль инструмента; 4) при использовании элеватора хирург, как правило, должен располагаться со стороны удаляемого зуба, вне зависимости от положения пациента (сидя, лежа), когда голова больного расположена горизонтально, а также когда она наклонена вправо или влево. 2.6. Различные методики операции сложного удаления третьего моляра нижней челюсти 2.6.1. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ МЕДИАЛЬНО НАКЛОНЕННОГО РЕТИНИРОВАННОГО ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Простое удаление — оперативное вмешательство, которое можно выполнить за короткое время и с минимальной травмой окружающих тканей. При этом: 1) не требуется выполнение разреза или он бывает небольшого размера; 2) отслаивается небольшой лоскут или его формирования не требуется; 3) не требуется иссечения костной ткани или ее иссечение минимально. Легкое выполнение операции удаления медиально наклоненных ретинированных третьих моляров нижней челюсти можно прогнозировать на основании следующих клинических данных и результатов лучевых методов исследования: – глубина расположения зуба в костной ткани небольшая; – степень медиального наклона продольной оси зуба выражена незначительно; – коронка зуба расположена в дистальном поднутрении второго моляра; – корни зуба относительно короткие, без аномалии формы или размера; – в области коронки зуба определяются признаки резорбции кости; – между передней границей ветви нижней челюсти и дистальной поверхностью второго моляра имеется пространство, обеспечивающее достаточно широкую зону для проведения удаления зуба; – отсутствуют рентгенологические признаки анкилоза; – апекс корня зуба не контактирует с нижнечелюстным каналом и не перфорирует канал; – уровень расположения альвеолярного гребня относительно эмалево-цементного соединения зуба. Третий моляр нижней челюсти — это самый дистально расположенный зуб, поэтому его удаление следует производить в дистальном направлении. Очень важно четко представлять себе положение дистальной части альвеолярного гребня для определения степени сложности операции удаления медиально наклоненного ретинированного третьего моляра нижней челюсти. Например, при наличии медиального наклона ретинированного третьего моляра, как показано на рис. 21, когда дистальная часть альвеолярного гребня находится в положении «1», то пространство, необходимое для удаления «а» меньше, чем ширина коронки третьего моляра «б». В данной ситуации возникает необходимость или секционировать коронку зуба, или иссекать некоторую часть дистального участка альвеолярной кости. Базовая методика. Для успешного проведения удаления медиально наклоненного ретинированного третьего моляра нижней челюсти исключительно важно обеспечить адекватное операционное поле. Скальпелем (серповидное лезвие используют при наличии полностью ретинированных зубов) проводят разрез длиной приблизительно 1,5 см позади второго моляра, чтобы сформировать слизисто-надкостничный лоскут, покрывающей третий моляр. Разрез должен быть выполнен после пальпаторного исследования поверхности кости и локализован между наружной и внутренней косыми линиями или немного в щечном направлении. Затем проводят вертикальный разрез приблизительно на 0,5 см медиальнее центра щечной поверхности второго моляра, направляя разрез вниз и вперед. Следующий этап — отделение циркулярных волокон связки серповидным лезвием вдоль пришеечной области второго моляра. Очень важно провести разрез точно в области надкостницы. Начинать скелетирование наружной кортикальной пластинки, покрывающей третий моляр, следует в области вертикального разреза при помощи распатора. Несмотря на то, что вертикальный разрез принято проводить по касательной к медиальной границе второго моляра, в тех наблюдениях, когда ретинированный третий моляр незначительно наклонен медиально и не требует дополнительного иссечения костной ткани, указанный разрез целесообразно проводить по касательной к дистальной границе зуба. Затем костным долотом с закругленным лезвием резецируют покрывающий зуб щечный участок кости до тех пор, пока не удается обеспечить условия, чтобы избежать поднутрения в области коронки. Далее следует отделить десну с язычной стороны, чтобы не повредить последнюю бором во время секционирования зуба. Секционирование коронки, как правило, выполняют в щечно-язычном направлении при помощи турбинного наконечника. Зуб разделяют на части используя легкие прикосновения и аккуратные вибрирующие движения наконечником в вертикальном направлении. При этом следует избегать дистального наклона бора (рис. 23). Если это произойдет, то отделенную коронку третьего моляра удалить будет весьма сложно, так как она «заклинена» в поднутрении. Особенно осторожным хирург должен быть при наличии выраженного наклона зуба и тогда, когда второй моляр наклонен в дистальную сторону. Нижнюю язычную часть коронки третьего моляра секционируют, наклоняя кончик бора в язычную сторону. Полного рассечения коронки не проводят с целью профилактики повреждения альвеолярной кости. Оставшуюся подлежащую часть коронки раскалывают при помощи долота с прямым лезвием или прямого элеватора. Для этого устанавливают долото, направляя его медиально. Затем инструмент вводят под отделенную часть коронки и удаляют ее. Оставшуюся часть корня удаляют, вывихивая последнюю наружу. Элеватор следует вводить в пространство периодонтальной связки вдоль щечной поверхности корня, при затруднении вывихивания рекомендуется при помощи бормашины с прямым наконечником иссечь небольшое количество костной ткани. Если после выполненных манипуляций зуб не удается легко вывихнуть, то хирург может предположить, что третий моляр имеет изогнутые, сращенные или увеличенные корни. В этом случае следует выполнить повторное рентгенографическое исследование, а затем принимать решение о коррекции хирургической тактики (выполнить секционирование корня или прибегнуть к дополнительному иссечению костной ткани, прилегающей к удаляемому зубу). Проведение указанных манипуляций требует очень аккуратного распределения нагрузки. Следует избегать усилий, которые могут привести к перелому язычного участка кости, а при расположении зуба вблизи нижнечелюстного канала необходимо минимизировать нагрузку в направлении апексов корней удаляемого зуба. Если пространства недостаточно, то не следует прилагать избыточных усилий при удалении корней. Предпочтение следует отдавать проведению дополнительного секционирования при помощи турбины или иссечению костной ткани с дистальной поверхности. Плотное прикрепление грануляционной ткани или фолликула зуба к пришеечной области, а также язычной поверхности зуба может затруднить его удаление. В связи с вышеуказанным, необходимо отсечь мягкие ткани, удерживающие третий моляр, при помощи скальпеля. При этом необходимо избегать разрыва язычной десны, который может произойти при оказании чрезмерного усилия или неаккуратной тракции зуба. После извлечения зуба, кюретажной ложкой удаляют грануляционную ткань с дистальной стороны второго моляра, проводят альвеолотомию острых выступов кости с помощью костного рашпиля или фрезы. Затем лунку инстиллируют раствором антисептика до полного удаления костных опилок. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют его отдельными узловыми швами. Вначале следует накладывать швы там, где выполнялся вертикальный разрез. Отслаивание надкостницы медиальнее вертикального разреза приблизительно на 3 мм обеспечивает свободное проведение иглы сквозь ткани. Затем накладывают швы на дистальный разрез. Необходимо помнить о том, что при наложении швов иглу следует вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизировать на неподвижной стороне. После наложения 3–4 швов, следует выполнить репозицию слизисто-надкостничного лоскута. Для этого, надавливая кончиками пальцев, плотно адаптируют надкостницу к кости альвеолярного отростка, что способствует удалению из операционной раны излишних крови и воздуха, которые могут скапливаться под надкостницей. Данный прием позволяет избежать значительного отека и кровотечения в послеоперационном периоде. Методика операции удаления медиально наклоненного ретинированного третьего моляра нижней челюсти Д. Канниффа (2009). Линию разреза проводят по гребню альвеолярной кости от второго моляра, огибая внешнюю сторону частично прорезавшегося третьего моляра до передней границы ветви нижней челюсти, рассекая слизистую оболочку и надкостницу до кости. Скелетируют наружную и внутреннюю кортикальные пластинки альвеолярного отростка (рис. 25). Формируют слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизуют их и удерживают при помощи крючков Фарабефа. Последнее предохраняет от дополнительной травматизации мягкие ткани и язычный нерв. Далее проводят иссечение костной ткани для обеспечения доступа к третьему моляру и предотвращения повреждения второго моляра. Этап осуществляется при помощи долота и молотка. При этом срез лезвия долота следует направлять в сторону третьего моляра (рис. 26). Объем иссечения костной ткани находится в прямой зависимости от глубины залегания удаляемого зуба, но редко превышает 5 мм в вертикальном направлении. Кроме того, указанное иссечение кости предотвращает неконтролируемое расщепление челюсти вдоль второго моляра. Далее иссекают костную ткань, покрывающую коронку и примерно 1/3 корня третьего моляра со щечной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем иссекают незначительную часть костной ткани, покрывающей зуб с язычной стороны. Этот фрагмент кости, как правило, очень тонкий и отделяется достаточно легко. После указанных манипуляций зуб вывихивают и удаляют при помощи прямого элеватора (рис. 28). Проводят инстилляцию раны раствором антисептика. На рану накладывают швы, которые обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. 2.6.2. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Наиболее часто вертикально ретинированные третьи моляры нижней челюсти с частично прорезавшимися коронками имеют одиночные конические корни. Даже при наличии нескольких корней их форма, как правило, приближается к конической. Изогнутые корни встречаются крайне редко. В подавляющем большинстве наблюдений методика удаления вертикально ретинированных третьих моляров не отличается от удаления других моляров нижней челюсти и выполнение операции не вызывает трудностей. Зуб может быть удален при помощи щипцов с длинными щечками, прямого элеватора или последовательного использования этих инструментов. Методика операции удаления вертикально ретинированного третьего моляра с частично прорезавшейся или непрорезавшейся коронкой. С дистальной стороны второго моляра производят разрез с рассечением циркулярных волокон периодонтальной связки. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута и обнажения третьего моляра определяют степень покрытия коронки последнего костной тканью. Для обеспечения лучшего обозрения операционного поля в некоторых случаях проводят вертикальный разрез на щечной поверхности в проекции второго моляра. Костную ткань, покрывающую зуб, иссекают при помощи бормашины. Вывихивают зуб элеватором, который поворачивают противасовой стрелки. Извлекают удаленный третий моляр щипцами. После извлечения зуба, кюретажной ложкой следует удалить грануляционную ткань с дистальной стороны второго моляра, выполнить альвеолотомию острых выступов кости с помощью костного рашпиля или фрезы. Затем лунку удаленного зуба инстиллируют раствором антисептика до полного удаления из нее костных опилок. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют отдельными узловыми швами. При отсутствии патологии корней и после иссечения небольшого объема костной ткани, покрывающей коронковую часть вертикально ретинированного третьего моляра, провести его удаление относительно несложно. 2.6.3. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ДИСТАЛЬНО РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Методика удаления аналогична удалению других третьих моляров нижней челюсти, когда необходимо иссечение значительного объема костной ткани при глубоком расположении зуба в челюсти, близком расположении передней границы ветви или дистальной поверхности второго моляра. Степень сложности удаления дистально ретинированных третьих моляров нижней челюсти возрастает. Хирургическое вмешательство заключается в иссечении участка костной ткани, покрывающей моляр и секционировании его коронки в дистальном отделе, так же как и при удалении медиально наклоненных ретинированных третьих моляров. Дистально ретинированные зубы при некоторых наблюдениях удаляются несколько проще, чем медиально наклоненные или горизонтально ретинированные, расположенные в поднутрении на дистальной поверхности второго моляра. Однако при иссечении большого объема костной ткани в послеоперационном периоде может отмечаться кровотечение, выраженные отек и инфильтрация прилежащих мягких тканей, боль при глотании, воспалительная контрактура жевательных мышц на оперированной стороне. Секционирование дистальной части коронки может быть затруднено, что потребует некоторой изобретательности при выполнении операции. Значительный дистальный наклон третьего моляра наблюдается достаточно редко, поэтому варианты методики, как правило, зависят от объема костной ткани, покрывающей дистальную поверхность коронки зуба. Например, третий моляр соответственно классу А2 схемы, может быть легко удален после иссечения незначительного объема кортикальной пластинки кости в дистальном участке альвеолярного отростка. Зубы, соответствующие классу схемы А3, можно удалить, иссекая костную ткань и секционируя дистальную часть коронки моляра. Третий моляр соответственно классу В3 схемы, следует удалять при помощи иссечения дистального участка кости и секционирования зуба на три части. Несмотря на возможность удаления зуба при иссечении большого объема в дистальной части альвеолярного отростка, необходимо помнить, что нужно стремиться иссекать минимальный объем костной ткани и прибегать к секционированию коронки только у тех пациентов, у которых другим образом удалить зуб не представляется возможным или подобное оперативное вмешательство будет более травматичным. 2.6.4. МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНО РЕТИНИРОВАННЫХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Обычно удаление горизонтально ретинированных третьих моляров нижней челюсти протекает несколько сложнее по сравнению с медиально наклоненными зубами. Коронка горизонтально ретинированных третьих моляров часто локализуется глубоко в дистальном поднутрении второго моляра. При этом удаление оставшегося корня всегда осложнено его горизонтальным положением, требующим иссечения значительного объема костной ткани, секционирования зуба в области шейки. Исключительно важной для минимизации травмы тканей является правильно выполненная диагностика типа ретинированного зуба. В связи с чем перед операцией всегда следует прибегать к лучевым методам исследования. Базовая методика. Изогнутым скальпелем дистальнее второго моляра выполняют разрез длиной 1,5 см и рассекают циркулярные волокна периодонтальной связки со щечной и дистальной стороны. В медиальнощечной области второго моляра следует провести вертикальный разрез по направлению вниз и вперед. Под пальпаторным контролем поверхности кости проводят дистальный разрез между наружной и внутренней косыми линиями в щечном направлении. Распатором скелетируют кортикальную пластинку и формируют слизисто-надкостничный лоскут. Щечный и дистальный участки кости, покрывающие коронку, иссекают при помощи бормашины, фрезы, боров. Ключевым аспектом удаления горизонтально ретинированных третьих моляров является секционирование коронки. При этом очень важно использовать турбинный наконечник, которым аккуратно выполняют распил в области шейки зуба в щечно-язычном направлении с обязательным соблюдением следующих правил. 1. Бор следует наклонять в дистальном направлении. Если указанное условие не выполняется, то могут возникнуть значительные затруднения при удалении секционированной части коронки, несмотря на подвижность последней. 2. Бор нельзя наклонять в медиальном направлении, даже тогда, когда из-за недостаточного межокклюзионного пространства головка турбинного наконечника контактирует с зубами верхней челюсти. 3. В отдельных наблюдениях, при недостаточном пространстве в области дистальной поверхности второго моляра допустимо, чтобы наконечник упирался в переднюю границу ветви нижней челюсти. 4. Не следует пытаться сепарировать коронку кончиком бора. При работе с бором турбинного наконечника необходимо стараться использовать всю его длину по принципу «кисти». 5. Распил необходимо выполнять не на всю глубину, а оставляя небольшое количество тканей зуба с язычной или подлежащей поверхности коронки. 6. При обнаружении на рентгенограмме близкого расположения к коронке третьего моляра нижнечелюстного канала во избежание перфорации последнего, следует оставлять небольшой слой структур зуба на подлежащей части коронки, с последующим раскалыванием его при помощи долота с прямым лезвием или прямого элеватора. 7. При глубине распила, составляющей приблизительно 3 мм, секционированная часть коронки может быть достаточно легко удалена с помощью элеватора. Удаление третьего моляра может быть затруднено, если коронка зуба располагается в поднутрении второго моляра или второй моляр наклонен в дистальном направлении. При этом удаление секционированной части коронки может быть невозможно. Оказание чрезмерного давления при попытке удаления может явиться причиной вывихивания второго моляра или привести к перелому язычной стенки альвеолярной кости. Если невозможно удалить коронку, то следует использовать следующие приемы: 1) проверить качество секционирования можно при помощи зажима (если коронка двигается вместе с корнем, то секционирование коронки выполнено не полностью). Следует завершить секционирование при помощи долота или элеватора и молотка; 2) удалить щечный участок кости, чтобы полностью обнажить коронку по высоте; 3) cекционирование могло быть неадекватным из-за наличия большого количества остаточных структур зуба с язычной стороны или в подлежащей пришеечной части коронки, что необходимо устранить; 4) если распил недостаточно глубок и нет возможности удалить коронку, то его необходимо углубить; 5) при значительном поднутрении на дистальной поверхности второго моляра необходимо скорректировать секционирование при помощи бора, фиксированного в турбинном наконечнике, и провести более глубокий распил, после создания большего пространства удалить коронку; 6) если, несмотря на выполненные вышеуказанные манипуляции, удалить коронку не представляется возможным из-за наличия выраженного поднутрения, то может быть выполнено дополнительное секционирование зуба на щечную и язычную части в переднезаднем направлении. Если недостаточно пространства для введения элеватора в области периодонтальной связки со щечной стороны оставшегося корня, то оно обеспечивается удалением небольшого количества костной ткани при помощи бора, фиксированного в прямом наконечнике. Корень следует вывихивать и удалять поворотом элеватора против часовой стрелки. Если не удается легко вывихнуть корень, это может указывать на наличие аномалии корня удаляемого третьего моляра или на наклон оси зуба (наиболее часто наблюдается медиальный наклон). Удаление горизонтально ретинированного третьего моляра с язычным наклоном может быть очень сложным, так как вывихивание невозможно из-за вклинивания части коронки в язычную стенку альвеолы. При использовании чрезмерной нагрузки и недостаточном секционировании коронки возможен перелом язычной костной стенки лунки и вклинивание зуба между костью нижней челюсти и надкостницей с язычной стороны. Секционируя наклоненный в язычном направлении горизонтально ретинированный третий моляр нижней челюсти лучше производить распил язычной поверхности коронки несколько больше, чем обычно или дополнительно выполнять секционирование язычной части коронки. При глубоком расположении третьего моляра в челюсти и закрытии части коронки язычной поверхностью кости, может возникнуть необходимость разделить зуб на три сегмента Удаление горизонтально расположенного ретинированного третьего моляра наклоном в щечном направлении является относительно простым при использовании щечного доступа. Довольно часто наблюдаются ситуации, когда оставшийся корень удалить не представляется возможным, несмотря на кажущуюся простоту предполагаемой манипуляции. Это может быть обусловлено тем, что третий моляр достаточно широк или недостаточно пространства между дистальной поверхностью второго моляра и передней границей ветви нижней челюсти. Попытка удаления с использованием чрезмерного усилия может привести к вывихиванию второго моляра. Существует несколько верных путей удаления оставшегося корня в данной ситуации: 1) дополнительная сепарация медиальной части корня; 2) разделение корней между собой; 3) иссечение дистального участка альвеолярной кости. До начала проведения вмешательства рекомендуется четко определить положение передней границы ветви нижней челюсти как при помощи лучевых методов исследования, так и при помощи пальпации. Необходимо запланировать достаточно времени для оперативного вмешательства, т.к. оно может понадобиться для удаления горизонтально расположенного ретинированного третьего моляра нижней челюсти при наличии минимального пространства позади дистальной поверхности второго моляра. Для решения вопроса о необходимости дополнительного иссечения костной ткани или секционирования зуба допускается повторное рентгенологическое исследование. После удаления третьего моляра с дистальной поверхности второго моляра следует кюретажной ложкой удалить грануляции. Затем костным рашпилем или фрезой сгладить острые костные выступы и очистить лунку зуба путем инстилляции раствором антисептика. Далее проводят мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, укладывают его на место и фиксируют отдельными узловыми швами. Сначала следует накладывать швы на вертикальный разрез, затем — на дистальный. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Следует помнить о том, что при использовании турбинного наконечника может развиться эмфизема тканей из-за попадания воздуха в подкожную клетчатку. Это определяется при выявлении крепитации в процессе пальпации кончиками пальцев пораженного участка. Для уменьшения послеоперационного отека попавший в клетчатку воздух необходимо удалить. Это достигается одним из трех вариантов надавливания в проекции области поражения: 1) со щечной стороны третьего моляра; 2) с нижней границы нижней челюсти вверх; 3) спереди назад до уровня наложения швов. Указанные меры являются профилактикой развития отека и кровотечения в послеоперационном периоде. Методика операции N. W. Harradine (1998). Данная методика заключается в том, что в процессе удаления третьего моляра щечную стенку лунки и ретроальвеолярный треугольник кости удаляют при помощи долота и молотка, так как нижний третий моляр расположен глубоко в костной ткани и тесно соприкасается со вторым моляром. Для сохранения последнего в процессе операции следует производить секционирование ретинированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра. Удаление щечного и ретроальвеолярного фрагмента костной ткани рекомендуется осуществлять с применением фрезы. Далее зуб удаляют элеватором, рану зашивают отдельными узловатыми швами, между которыми вводят резиновый перчаточный дренаж. Недостатком данного метода является высокая травматичность операции, приводящая к значительному дефекту костной ткани челюсти. Восстановление последней требует длительного периода времени —6 месяцев. Методика операции Т. А. Киселевой, Т. В. Брайловской (2005). Производят углообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы от основания крыловидно-челюстной складки по направлению ко второму моляру и далее — вниз под углом 38–100º по направлению к переходной складке. Затем скелетируют наружную кортикальную пластинку альвеолярного отростка нижней челюсти. Сформированный слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют и отодвигают крючком Фарабефа вниз. Кортикальную пластинку над коронкой ретинированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра удаляют до уровня шейки второго моляра, а затем извлекают при помощи элеватора. Далее корни третьего моляра распиливают вдоль горизонтальной линии и извлекают поочередно каждый фрагмент. Костную полость обрабатывают ультразвуком с диоксидином, добиваясь формирования кровяного сгустка. Рану зашивают наглухо. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также лазерное излучение, способствующее нормализации микроциркуляции, понижению проницаемости сосудистой стенки, уменьшению кровоточивости ткани. 2.6.5. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, НАКЛОНЕННОГО В ЩЕЧНУЮ (БУККОВЕРСИЯ) И ЯЗЫЧНУЮ СТОРОНЫ (ЛИНГВОВЕРСИЯ) С дистальной и медиально-щечной сторон второго моляра проводят разрезы, формируют слизисто-надкостничный лоскут и скелетируют подлежащий альвеолярный отросток челюсти. Используя обильную инстилляцию раствором антисептика при помощи шаровидного бора или фрезы и прямого наконечника перфорируют кортикальную пластинку кости для обеспечения доступа к ретинированному третьему моляру нижней челюсти, наклоненному в щечном или язычном направлении. Во время иссечения костной ткани, прилегающей к шейке второго моляра, следует соблюдать крайнюю осторожность для предотвращения формирования патологического кармана с дистальной стороны данного зуба. После соединения отверстий с помощью долота с округлым лезвием или бормашины удаляют цельный участок кости, обеспечивая доступ к коронке третьего моляра. Турбинным бором проводят поперечное секционирование коронки, а затем откалывают ее долотом с плоским лезвием. Медиальную и дистальную части удаляют при помощи элеватора. Остатки зубного фолликула и грануляционную ткань извлекают кюретажной ложкой. Проводят альвеолотомию. Выполняют инстилляцию раны раствором антисептика до полного удаления из лунки костных опилок. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место и фиксируют отдельными узловыми швами. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. 2.6.6. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ИЗОГНУТЫХ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Правила, которые необходимо соблюдать при удалении третьих моляров нижней челюсти с изогнутыми корнями: 1) необходимо убедиться в состоянии апекса корня на рентгенограмме. Часто перед удалением выполняют панорамную зоонографию, но это не всегда позволяет получить четкое изображение корня. При этом исключительно важно иметь дополнительные снимки, чтобы была возможность своевременно обнаружить патологию корня; 2) следует соблюдать особую осторожность при удалении корней, изогнутых в щечном и медиальном направлениях. Базовая методика удаления третьих моляров предполагает вывихивание и тракцию зуба при помощи введения элеватора в периодонтальную щель вдоль медиально-щечной поверхности. Перелом или переломы аль веолярной кости могут произойти при наличии изогнутых корней в медиальном или щечном направлении, когда нагрузка, переносимая на элеватор, концентрируется в области апексов корней. Методика операции. Методика удаления зависит от степени изгиба корней. При наличии слабо выраженного изгиба элеватором вращают корень по направлению к изогнутой стороне, постепенно прилагая нагрузку в сторону меньшего сопротивления. Это позволяет увеличить лунку, вывихнуть зуб и удалить его. При наличии выраженного изгиба корня удаление зуба выполняют, прибегая к иссечению большого объема костной ткани в межкорневом и щечном участках. Удаление зубов с несколькими корнями сложнее по сравнению с удалением моляров, имеющих одиночные корни. В процессе операции, в момент вывихивания, необходимо учитывать направление изгиба каждого из корней зуба. При наличии дистально изогнутого корня третьего моляра необходимо иссечь дистальный участок альвеолярной кости после секционирования и удаления коронки. Затем следует ввести элеватор в периодонтальную щель с медиально-щечной стороны зуба, оттолкнуть корень в дистальном направлении и удалить его. При наличии медиально изогнутого корня третьего моляра рекомендуется секционировать значительную часть коронки, ввести элеватор с дистальной стороны, сместить коронку в дистальном направлении и удалить ее. При наличии изгиба медиального и дистального корней в разные стороны следует выполнить секционирование зуба на три части. Элеватор смещают сначала в дистальном направлении, а затем медиальный корень — в направлении изгиба и удаляют их. Если корень зуба изогнут в щечном или язычном направлении, то необходимо выполнять постепенное расширение периодонтальной щели в направлении изгиба и затем удалить корень. У отдельных пациентов не удается легко вывихнуть корень, несмотря на правильное секционирование коронки. В этом случае следует повторно проанализировать рентгенограммы для обнаружения патологии развития корней. Индивидуумам, у которых апекс корня визуализируется нечетко, рекомендуется выполнить дополнительные снимки. 2.6.7. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ УВЕЛИЧЕННЫХ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Увеличение корней может быть врожденным или приобретенным. Врожденное увеличение корней может произойти в результате гиперплазии дентина. Приобретенное увеличение корней, как правило, обнаруживают у ретинированных зубов, третьих моляров или зубов, которые не имеют антагонистов. Это происходит в результате пролиферации вторичного цемента. В процессе операции удаления зуба при приложении чрезмерной нагрузки может произойти перелом корня или альвеолярной кости, когда хирург не знает о наличии увеличенных корней. В целях профилактики осложнений перед удалением третьих моляров всегда необходимо проводить лучевые методы исследования. В увеличенных корнях принято различать: 1) увеличение всего корня; 2) увеличение апекса корня При проведении удаления таких зубов всегда необходимо дополнительно иссекать костную ткань, чтобы обеспечить достаточное пространство для удаления увеличенной части корня. Иссечение кости необходимо проводить до уровня увеличенной части на щечной и дистальной поверхности после секционирования и удаления коронки. При удалении ретинированных третьих моляров, у которых увеличены только апексы корней, коронку и корень нормального размера удаляют после секционирования зуба на три части. Затем иссекают межкорневой участок костной ткани и удаляют оставшийся корень. Методика операции. Проводят разрезы с дистальной стороны третьего моляра и вестибулярной стороны второго моляра. Скальпелем рассекают циркулярные волокна периодонтальной связки. Формируют и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с последующим скелетированием альвеолярного отростка челюсти. После иссечения костной ткани в щечном и дистальном отделах при помощи бора в турбинном наконечнике секционируют коронку зуба в пришеечной области. Со щечной стороны в распил вводят долото с плоским лезвием и ударом молотка отделяют коронку. Далее элеватором удаляют коронку. Если попытка вывихивания корня элеватором с дистальной стороны зуба не увенчалась успехом, следует при помощи прямого наконечника, бора или фрезы при постоянной инстилляции раствором антисептика иссечь дистальный и щечный участки костной ткани. Для создания дополнительного пространства в периодонтальной щели рекомендуется использовать бор меньшего диаметра и иссекать костную ткань до уровня увеличенной части корня. Удаление следует проводить вывихиванием с помощью элеватора. После завершения манипуляции необходимо выполнить альвеолотомию, инстиллировать лунку раствором антисептика до полного ее очищения от костных опилок. Затем мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, укладывают его на место и фиксируют отдельными узловыми швами. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. 2.6.8. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ЗАХВАТЫВАЮЩИХ КОСТЬ (КОНВЕРГИРУЮЩИХ) У некоторых пациентов медиальный и/или дистальный корни настолько изогнуты по направлению друг к другу, что формируют своеобразное кольцо, которое окружает межкорневой участок костной ткани. Вне зависимости от доступа к корню при проведении вывихивания практически не удается сместить зуб. В результате может произойти перелом корня зуба или альвеолярной кости, что потребует больших затрат времени для устранения повреждения и значительно удлинит период послеоперационной реабилитации. Поэтому важно для своевременного выявления окружающих кость корней предшествующее операции лучевое рентгенологическое обследование. На дентальном снимке, как правило, дистальный контур третьего моляра изогнут и контактирует с медиальным корнем, окружая межкорневой участок кости. Медиальный корень изогнут в дистальном направлении, его апекс контактирует с дистальным корнем. Обычно при наличии подобной рентгенологической картины предполагается простое удаление, так как корни визуализируются как один корень. Однако рентгенограмма позволяет определить форму пульпарной камеры, что даст возможность сделать заключение о количестве корней и их конфигурации. Методика операции. При расположении между корнями небольшого количества костной ткани зубы могут быть удалены с помощью выламывания кости при проведении обычного удаления. Однако, когда после секционирования коронки вывихивание невозможно, следует расщепить корень долотом с прямым лезвием через распил, проведенный фиссурным бором и понижающим наконечником. Затем рекомендуется удалить сначала медиальный, а потом — дистальный корень. У некоторых больных может возникнуть необходимость иссечения окруженной корнями костной ткани. 2.6.9. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ РАЗДЕЛЕННЫХ КОРНЕЙ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Методика операции. Разрез проводится с дистальной стороны третьего моляра и несколько продолжают его: 1) в щечном направлении между внутренней и наружной косыми линиями; 2) затем в дистальнощечной проекции второго моляра. Серповидным скальпелем рассекаются циркулярные волокна периодонтальной связки в области зуба второго моляра. Формируют слизисто-надкостничный лоскут и скелетируют наружную кортикальную пластинку альвеолярного отростка нижней челюсти в области удаляемого зуба. Если большая часть коронки третьего моляра покрыта альвеолярной костью, то при помощи бормашины и прямого наконечника или долота с округлым лезвием и молотка иссекается дистальная и щечная части костной ткани, покрывающей пришеечную область удаляемого зуба. Целесообразно иссекать кость цельным блоком, а не маленькими порциями. При этом нужно стараться избегать удаления чрезмерно большого объема костной ткани. Особенно осторожным следует быть при использовании долота, так как участок костной ткани, расположенный дистальнее второго моляра, достаточно тонок и может легко ломаться. Следует помнить, что чрезмерное иссечение костной ткани может являться причиной подвижности второго моляра, маргинального периодонтита, утраты межзубного контакта между первым и вторым молярами, а следовательно, приводить к дискомфорту в послеоперационном периоде и снижению качества жизни пациента. Далее выполняют секционирование зуба в пришеечной области при помощи турбинного наконечника. При этом необходимо избегать травматизации слизистой оболочки и особенно слизисто-надкостничного лоскута. Распил рекомендуется выполнять не доходя до нижнего края коронки 1–2 мм. Наиболее распространенной ошибкой хирурга является недостаточное секционирование нижележащей части третьего моляра с язычной стороны, что в значительной степени затрудняет процесс удаления. При секционировании коронки при помощи турбинного наконечника всегда нужно помнить о близком расположении нижнечелюстного канала и стараться избегать его перфорации. Для этого непосредственно перед выполнением оперативного вмешательства необходимо на основании сравнительной оценки имеющихся рентгенограмм сделать заключение о положении апекса корня относительно нижнечелюстного канала. Коронку удаляемого зуба рекомендуется отделять, расколов нижележащий участок третьего моляра с помощью долота с прямым лезвием и молотка, нанося удар со щечной стороны. После чего коронка удаляется элеватором. Следующий этап — разделение корней в области межзубной перегородки. Он осуществляется при помощи прямого наконечника и фиссурного бора. Полное разделение корней проводится с помощью долота с прямым лезвием и молотка. При этом кончик лезвия долота следует направлять медиально. Затем элеватор вводят в разделенную часть корня или в пространство периодонтальной связки, после чего вывихивают и удаляют дистальный корень. Медиальный корень легче удалять после введения элеватора с медиально-щечной стороны, так как в данной проекции в верхней части корня имеется достаточное пространство. Далее следует выполнить альвеолотомию и инстилляцию лунки раствором антисептика до полного очищения последней от костных опилок. После чего следует мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут, уложить его на место и фиксировать отдельными узловыми швами. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При удалении разделенных корней горизонтально ретинированного третьего моляра следует соблюдать следующие правила. Последовательность удаления корней соответствует последовательности их секционирования. Первым отсекают корень, расположенный выше, и уже затем — корень, расположенный ниже. Соответственно, первым будет удален корень, расположенный выше, затем — корень, лежащий ниже. Перфорацию нижнечелюстного канала можно ожидать: 1) при чрезмерно глубоком введении турбинного бора в процессе секционирования третьего моляра, расположенного в непосредственной близости к каналу; 2) чрезмерном давлении, оказываемом через долото на апекс корня удаляемого зуба; 3) тонком и изогнутом апексе удаляемого корня, который может сломаться и сместиться в просвет канала в процессе вывихивания зуба; 4) окружении апексами корней канала |