2 вторичный рецидивный сифилис
 Скачать 60.64 Kb.
|
|
1) Узел (nodus) – крупное (от 2 до 10 см) беспопостное образование различной плотности, воспалительной или невоспалительной природы, располагающееся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы. Узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалительные узлы окрашены в красный цвет различных оттенков. Могут возвышаться над кожей или располагаться в ее толще. Узлы, отражающие острое воспаление, имеют нечеткие контуры, тестообразную консистенцию (например, фурункул). Напротив, узлы, представляющие хроническое воспаление или опухоль, отличаются различной степенью плотности, четкостью границ. Узлы, представляющие собой клиническое отражение специфического воспаления (при туберкулезе, третичном сифилисе - гумма, лепре, саркоидозе) или злокачественной опухоли, могут подвергаться распаду По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. 2) вторичный рецидивный сифилис Вторичный период сифилиса характеризуется следующим комплексом клинических проявлений: пятнистый сифилид (сифилитическая розеола), папулезный сифилид, папуло-пустулезный сифилид, сифилитическая алопеция (облысение), сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид). Сифилиды вторичного периода сифилиса характеризуются следующими общими признаками: 1)высокой контагиозностью (особенно заразны высыпания на видимых слизистых оболочках и в складках, где элементы склонны к мацерации, эро-зированию и образованию вегетации); 2)доброкачественностью течения (в большинстве случаев не оставляют рубцов и атрофии); 3)генерализованным характером (высыпания располагаются повсеместно, на любом участке кожи и слизистых оболочек); 4)отсутствием признаков острого воспаления; 5)отсутствием субъективных ощущений (кроме высыпаний, располагающихся в складках); 6)изолированным (фокусным) расположением, отсутствием тенденции к периферическому росту (он наблюдается лишь при условии раздражения поверхности элементов – в складках и на слизистых оболочках); 7)истинным полиморфизмом высыпаний (пятна, папулы, реже – папу-ло-пустулы). Пятнистый сифилид, или сифилитическая розеола (syphilis maculosa, roseola syphilitica) – наиболее частое и, как правило, наиболее раннее проявление вторичного периода заболевания. Розеола наблюдается у 75-80% пациентов: практически у всех больных вторичным свежим, реже вторичным рецидивным сифилисом. Розеолезная сыпь появляется постепенно, толчкообразно, по 10–12 элементов в день, зачастую незаметно как для больного, так и для врача. Высыпание достигает полного развития за 8-10 дней, существует в среднем без лечения 3-4 недели, иногда меньше или, наоборот, больше – до 1,5-2 месяцев. Розеолезная сыпь разрешается бесследно. Сифилитическая розеола представляет собой гиперемическое воспалительное пятно. Цвет розеолы варьирует от бледно-розового до насыщенно-розового, иногда с синюшным оттенком. Чаще всего она имеет бледно-розовую, «блеклую» окраску. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок. При витропрессии недавно появившаяся розеола полностью исчезает, а по прекращении давления появляется вновь. Лишь при надавливании на розеолу, существующую более 1,5 недель, на месте розового остается желтоватое пятно, обусловленное распадом эритроцитов и образованием гемосидерина. Размер пятен колеблется от 2 до 25 мм, в среднем 5-10 мм. Очертания розеолы округлые или овальные, границы нечеткие. Пятна не обладают периферическим ростом, не сливаются, не сопровождаются субъективными ощущениями. Шелушение отсутствует даже во время разрешения. Розеолезная сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, груди, в верхней части живота. Высыпания могут наблюдаться также на коже верхней части бедер и сгибательной поверхности предплечий, изредка – на лице. Пятнистые сифилиды. Высыпания крупные, менее обильные, чем при свежем вторичном сифилисе, локализуются на отдельных участках кожного покрова. Окраска бледная или насыщенно-цианотичная. Элементы располагаются ассиметрично, имеют склонность к группировке с образованием фигур типа колец, дуг, гирлянд. Однако иногда при ранних рецидивах сифилиса рецидивная розеола представляется обильной, мелкой, яркой, и в то же время отмечается группировка, а часто и кольцевидное расположение элементов. В таких случаях при проведении дифференциальной диагностики между вторичным свежим и рецидивным сифилисом приходится принимать во внимание не только клинические проявления болезни, но и косвенные критерии: данные анамнеза, конфронтации, величины титров серологических реакций. Помимо типичного розеолезного сифилида, различают его атипичные разновидности: 1.Элевирующая (возвышающаяся) розеола (roseola elevata) (син.: уртикар-ная розеола (roseola urticata), экссудативная розеола (roseola exudativa)) – при этой форме пятна представляются несколько возвышающимися над уровнем кожи и становятся похожими на уртикарную сыпь при крапивнице. От волдыря отечные пятна элевирующей розеолы отличает отсутствие зуда и длительное существование. При этой форме розеолы расширению сосудов сосоч-кового слоя дермы сопутствует периваскулярный отек. Элевирующая розеола наблюдается, как правило, при вторичном свежем сифилисе. Кроме того, типичная розеола может приобрести элевирующий характер на фоне первых инъекций пенициллина, что следует расценивать как очаговое проявление реакции обострения Яриша–Герсгеймера. Такая элевирующая розеола существует недолго (несколько часов, редко сутки), после чего вновь приобретает типичный вид. 2.Сливная розеола (roseola confluens) возникает при очень обильном высыпании пятен, которые вследствие обилия сливаются между собой и образуют сплошные эритематозные участки. Сливной характер розеола приобретает чаше всего у больных вторичным свежим сифилисом, а также на фоне реакции обострения. 3.Фолликулярная розеола (roseola follicularis) (син.: зернистая розеола (roseola granulata), точечная розеола (roseola punctata)) – редкая разновидность, представляющая собой как бы переходный элемент между розеолой и папулой. При этом на фоне обычного розового пятна имеются мелкие фолликулярные меднокрасного цвета узелки в виде точечной зернистости. Они возникают в результате образования периваскулярных инфильтратов в области волосяных фолликулов. 4.Шелушащаяся розеола – казуистически редкое исключение из классического правила, согласно которому шелушение розеолы исключает ее сифилитическую природу. Данная атипичная разновидность характеризуется появлением на поверхности пятнистых элементов пластинчатых чешуек, напоминающих смятую папиросную бумагу. Центр элемента при этом представляется несколько запавшим. Дифференциальную диагностику сифилитической розеолы проводят с пятнистыми высыпаниями при токсикодермий, с диссеминированными высыпаниями розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert), с отрубевидным (разноцветным) лишаем (pityriasis versicolor), с мраморностью кожи, с пятнами от укусов лобковых вшей (maculae coeruleae), с пятнистыми экзантемами при острых инфекционных заболеваниях (краснухе, кори, брюшном и сыпном тифе). Трудности для дифференциальной диагностики с сифилитической розеолой могут представлять также диссеминированные высыпания розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert) в первые дни после их появления. Пятнистый сифилид слизистых оболочек (syphilis maculosa mucosae). Розеолезные элементы на слизистой оболочке полости рта редко располагаются изолированно – чаше они сливаются с образованием эритемы в области небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин. Такие сплошные очаги поражения называются эритематозной сифилитической ангиной (angina syphilitica erythematosa)у которая может быть как односторонней, так и двухсторонней. При эритематозной сифилитической ангине отечность миндалин отсутствует, зона эритемы представляется резко отграниченной от окружающей нормальной слизистой оболочки. Цвет эритемы застойно-красный, иногда она имеет медный оттенок. Поражение не вызывает субъективных ощущений или они незначительны: дискомфорт при глотании, небольшая болезненность. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части. Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать от обычного катарального тонзиллита, при котором отмечаются боль в горле, отечность миндалин, ярко-красный цвет эритемы, повышение температуры тела и общие симптомы интоксикации. Папулезный сифилид (syphilis papulosa) является не менее частым, чем сифилитическая розеола, проявлением вторичного периода заболевания, однако если розеола чаще наблюдается у больных вторичным свежим сифилисом, то папулезный сифилид – у больных вторичным рецидивным сифилисом. Папулезный сифилид встречается и при вторичном свежем сифилисе, в этом случае папулы обычно появляются спустя 1-2 недели после возникновения розеолезной сыпи и сочетаются с ней (пятнисто-папулезный сифилид). Папулезные сифилиды возникают на коже не одновременно, толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего существуют в течение 4-8 недель, поэтому у одного и того же больного можно наблюдать элементы на различных стадиях развития. Первичным морфологическим элементом папулезного сифилида является дермальная папула, резко отграниченная от окружающей кожи, правильно округлых или овальных очертаний. По форме она может быть полушаровидной с усеченной вершиной (т. е. верхняя часть ее плоская, нижняя геометрически круглая – «плоскогорье») или остроконечной. Цвет элемента вначале розово-красный, позднее становится желтовато-красным (цвет полированной меди) или синюшно-красным («ветчинным»). Консистенция папул плотноэластическая. Элементы располагаются, как правило, изолированно, но при локализации в складках и раздражении наблюдается тенденция к их периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по периферии, папулы разрешаются в центре, что приводит к образованию различных фигур. Субъективные ощущения отсутствуют (кроме случаев расположения элементов в складках), но при надавливании на центр недавно появившейся папулы тупым зондом отмечается резкая болезненность (симптом Ядассона). Поверхность недавно появившейся папулы выглядит гладкой, блестящей, как бы полированной. Через несколько дней папула начинает шелушиться, покрываясь по всей поверхности тонкими прозрачными чешуйками, не скрывающими основной цвет элемента. Шелушение в центре папулы заканчивается раньше, чем на периферии, в результате чего после отторжения центральных чешуек по краю элемента остается ободок подрытого рогового слоя эпидермиса («воротничок Биетта»). Шелушение папулы является признаком ее разрешения, одновременно окраска элемента начинает бледнеть. Затем папула постепенно «оседает», уплощается и рассасывается, а на ее месте остается небольшая буроватая пигментация кожи, со временем бесследно исчезающая. При рецидивном сифилисе элементы сифилида крупные (крупнее, чем при свежем сифилисе), не обильные, расположены ассиметрично, склонны к группированию в виде гирлянд, колец, площадок, склонны к слиянию и вегетированию в складках (широкие кондиломы). Слизистые оболочки поражаются чаще, иногда изолированно. Лентикулярный папулезный сифилид наиболее часто встречающаяся разновидность, встречающаяся разновидность, характеризующаяся высыпанием папул диаметром 3-5 мм. Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliahs seu lichen syphiliticum) – встречается крайне редко, его появление считается свидетельством тяжелого течения заболевания. Морфологическим элементом является конусовидная папула плотной консистенции диаметром 1-2 мм, располагающаяся вокруг устья волосяного фолликула. Цвет элементов чаще бледно-розовый, вследствие чего они слабо выделяются на окружающем фоне и напоминают «гусиную кожу». Характерна группировка множества милиарных папул с образованием колец, дуг, бляшек с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Высыпания часто сопровождаются зудом. После разрешения элементов нередко остаются точечные атрофические рубцы. Милиарный сифилид характеризуется длительным течением и торпидностью к терапии. Нуммулярный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) – наблюдается преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Высыпания появляются в небольшом количестве, обычно группируются. Морфологическим элементом является полушаровидная папула с несколько уплощенной вершиной, диаметром 2-2,5 см. Цвет элементов буроватоили синюшно-красный, очертания округлые. При рассасывании нуммулярных папул в течение длительного времени сохраняется выраженная пигментация кожи. Бляшковидный папулезный сифилид (syphilis papulosa en nappe) – встречается очень редко, преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Образуется вследствие периферического роста нуммулярных и лентику-лярных папул, подвергающихся внешнему раздражению, и их слияния в сплошные обширные очаги. Чаще всего бляшковидный сифилид образуется в области крупных складок – на половых органах, вокруг заднего прохода, в пахово-бедренной складке, под молочными железами, в подмышечной впадине. Вне складок образование бляшек наблюдается редко. Бляшки обычно имеют плоскую, гладкую поверхность и крупнофестончатые края, повторяющие очертания слившихся папул. Часто при этом больные жалуются на зуд. Кроме типичных сифилитических папул различного размера на коже могут наблюдаться атипичные разновидности папулезного сифилида. Псориазиформный папулезный сифилид (syphilis papulosa psoriasiformis) отличается появлением обильного мелкопластинчатого шелушения по всей поверхности папул. По периферии псориазиформной папулы обычно отмечается лишенный чешуек венчик инфильтрата медно-красного цвета. Псориазиформный сифилид не имеет излюбленной для псориаза локализации, элементы не склонны к периферическому росту и образованию бляшек, при послойном поскабливании папулы характерную триаду псориатических феноменов получить не удается. Себорейный папулезный сифилид (syphilis papulosa seborrhoica) возникает обычно у лиц, страдающих себореей, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами: на лице (подбородок, носогубные, носошечные складки, лобно-височные области), на волосистой части головы, реже на других себорейных участках. На коже лба себорейные папулы часто располагаются полосовидно на границе роста волос, и тогда формируется так называемая «корона Венеры». Обычно себорейные папулы уплощены, их цвет варьирует от желтовато-красного до коричневокрасного. Поверхность папул покрыта жирными желтоватыми чешуйками. На лице себорейные папулы склонны к периферическому концентрическому росту и слиянию с одновременным регрессом в центре, в результате чего образуются высыпания в форме дуг, колец и гирлянд. Субъективными ощущениями себорейные папулы не сопровождаются. Дифференциальный диагноз. Папулезный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем (lichen ruber planus). Клинически от сифилитических папул бывает трудно отличить высыпания каплевидного парапсориаза (parapsoriasis guttata. Папулезный сифилид ладоней и подошв (syphilis papulosa palmaris et planta-ris) характеризуется появлением папул величиной с чечевицу, желтовато-красного цвета, не возвышающихся над уровнем окружающей кожи (выглядят как резко ограниченные пятна). Однако при пальпации в основании элементов отчетливо определяется плотный полушаровидный инфильтрат, напоминающий «шляпку вбитого гвоздя». Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается, и папула начинает шелушиться, образуя скопление плотных, с трудом удаляемых чешуек. В дальнейшем шелушение в центре элемента прекращается, и он освобождается от чешуек, а на периферии формируется «воротничок Биетта». Дифференциальную диагностику папулезного сифилида ладоней и подошв проводят с ладонно-подошвенным псориазом, хронической экземой ладоней и подошв, микозами ладоней и подошв. Папулезный сифилид аногенитальной области и складок. При локализации на половых органах, в перианальной области, промежности, а также в складках (межьягодичной, пахово-бедренных, подмышечных, под молочными железами у женщин, в углублении пупка, в межпальцевых складках стоп и др.) папулезный сифилид подвергается постоянному и длительному воздействию повышенной температуры, влажности, трению, раздражению экссудатом. В результате подобного воздействия, особенно у пациентов с повышенной потливостью и не соблюдающих правила гигиены, вид папул изменяется. Вначале роговой слой кожи над папулами мацерируется: разрыхляется, набухает, становится белесоватым, непрочным. Через мацерированную поверхность папулы начинает проникать тканевая жидкость, содержащая большое количество бледных трепонем. Эта разновидность папулезного сифилида называется мокнущий папулезный сифилид (syphilispapulosa madidans) и считается наиболее контагиозной. Эрозивный папулезный сифилид (syphilis papulosa erosiva) представляет собой дальнейшую эволюцию мокнущего папулезного сифилида при продолжающемся действии указанных выше внешних факторов. В результате мацерации и постоянного трения происходит отторжение рогового слоя эпидермиса с поверхности папулы, после чего образуется резко отграниченная от окружающих тканей и приподнятая над ними мокнущая эрозия правильно-округлой формы, в серозном отделяемом которой имеется большое количество бледных трепонем. Поверхность эрозии ярко-красная, отделяется от здоровой кожи сохранившимся белесоватым ободком инфильтрата. Субъективные ощущения в виде жжения и зуда выражены слабо. При большей интенсивности раздражения, а также под влиянием присоединившейся вторичной инфекции эрозивные папулы, в свою очередь, могут превратиться в язвенный папулезный сифилид (syphilis papulosa ulcerosa). В этом случае на типичном для папулезного сифилида плотном основании располагается сравнительно поверхностная округлая язва, покрытая грязно-серым налетом и сопровождающаяся значительной болезненностью. Язва резко отграничена от здоровой кожи и приподнята над ее поверхностью. По периферии язвы видны остатки нераспавшегося папулезного инфильтрата. На участках кожи, где наблюдается трение и создается умеренное по силе, но длительное раздражение, сифилитические папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в так называемые вегетирующие папулы, или широкие кондиломы (syphilis papulosa vegetans seu condilo-mata lata). Этому может способствовать наличие влагалищных выделений. Широкие кондиломы всегда имеют плотное основание, бугристую, неровную поверхность, по внешнему виду напоминают цветную капусту, покрыты клейким серозным налетом, содержащим большое количество бледных трепонем. При присоединении вторичной инфекции поверхность широких кондилом покрывается грязно-серым зловонным налетом, они могут эрозироваться и изъязвляться, сливаться в бляшки. Широкие кондиломы чаще всего локализуются на больших и малых половых губах, в области заднего прохода, промежности, в межъягодичной складке, в венечной борозде, на задней поверхности и у корня полового члена, на мошонке, в бедренномошоночной области, иногда – под молочными железами, в области пупка, в подмышечных впадинах, в межпальцевых складках стоп. Широкие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису. Без лечения они существуют длительно. Дифференциальная диагностика. С папулезным сифилидом могут иметь сходство ложносифилитические папулы (pseudolues papulosa). Широкие кондиломы могут иметь сходство с остроконечными кондиломами, с вегетирующей пузырчаткой, а при расположении в области заднего прохода – с геморроидальными узлами. Папулезный сифилид слизистых оболочек (syphilis papulosa mucosae) наблюдается во вторичном периоде сифилиса очень часто – у 50% мужчин и до 75% женщин. Он может возникать в сочетании с высыпаниями на коже, а при вторичном рецидивном сифилисе может быть единственным клиническим проявлением болезни. Папулы могут возникать на любом участке слизистой оболочки рта, но излюбленной локализацией папулезного сифилида являются миндалины, небные дужки, мягкое небо, где элементы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная ангина). Папулы нередко возникают на языке, в углах рта, на слизистой оболочке губ и щек, особенно по линии смыкания зубов, на деснах, твердом небе. Вид папул на слизистой оболочке зависит от длительности их существования. Сначала папула представляет собой не возвышающийся над уровнем окружающей слизистой оболочки, резко отграниченный очаг темно-красного с синюшным оттенком цвета, круглых или овальных очертаний, безболезненный, с гладкой поверхностью, в диаметре обычно не превышающий 1 см. В дальнейшем центральная часть папул вследствие мацерации покрывающего их эпителия приобретает своеобразную серовато-молочную окраску, напоминающую цвет драгоценного камня опала, в связи с чем они получили название «опаловые папулы». Периферическая же часть папулы сохраняет первоначальный цвет и отчетливо выделяется вокруг белесоватой центральной части в виде узкого фиолетово-красного венчика. Папулы во рту вследствие постоянного раздражения склонны разрастаться по периферии, сливаться, образуя резко ограниченные возвышающиеся бляшки размером 1,5-2 см и более, фестончатых или гирляндоподобных очертаний («опаловые бляшки», plaque opalines). Иногда, рассасываясь в центре, они приобретают кольцевидную форму. Из-за постоянного раздражения папул пищей, алкоголем, табачным дымом, травматизации зубами и т. д. их поверхность может эрозироваться (syphilis papulosa erosiva mucosae). Мацерированный эпителий отторгается с поверхности папулы, обнажая эрозию красного цвета, в отделяемом которой в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы. Эрозивные папулы слегка болезненны. Изредка эрозивные папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться (syphilis papulosa exulcerans mucosae). При этом поверхность их покрывается желтоватосерым налетом, иногда с примесью гноя, формируется сначала небольшая поверхностная язва, которая затем может увеличиваться в размерах. Характерной особенностью эрозивных и изъязвившихся папул является то, что они резко отграничены от окружающей слизистой оболочки узким венчиком фиолетовокрасного инфильтрата. Если присоединяется вторичная инфекция, то появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг изъязвления. При длительном существовании и постоянной травматизации папулы на слизистой оболочке могут приобретать гипертрофический характер (syphilis papulosa mucosae vegetans). Чаще всего это происходит при их расположении в углах рта, в переходных складках между десной и губой, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях и в области корня языка. В основании вегетирующей папулы имеется выраженный инфильтрат, она возвышается над окружающей слизистой оболочкой, имеет неровную, зернистую или прорезанную трещинами поверхность, серый или грязно-желтый цвет. Вегетирующие папулы нередко эрозируются, изъязвляются и кровоточат. Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной (angina syphilitica papulosa). Элементы располагаются непосредственно в устьях лакун в виде белесоватых наложений, на дужках, сливаются между собой и распространяются на мягкое небо, боковые стенки глотки, твердое небо. Неизъязвившиеся папулы миндалин и мягкого неба вызывают лишь ощущение неловкости при глотании. Эрозивные и изъязвленные папулы той же локализации сопровождаются значительной болезненностью. При расположении папул в углах рта инфильтрированная кожа и слизистая оболочка подвергаются растяжению, вследствие чего образуются кровоточащие трещины, покрытые корками (сифилитические заеды). Такие трещины могут быть болезненными. Иногда их поверхность покрывается бородавчатыми разрастаниями. Сифилитические заеды следует дифференцировать от стрептококковых и кандидозных поражений той же локализации. При папулезном сифилитическом ларингите на слизистой оболочке надгортанника, черпало-надгортанных складок, в межчерпаловидном пространстве появляются папулы в виде плоских серовато-белых, овальных или округлых, слегка возвышающихся образований. Папулы гортани обычно единичные, не склонны к эрозированию и изъязвлению. Они обычно возникают на фоне катарального сифилитического ларингита, отека голосовых связок и сужения голосовой щели и поэтому сопровождаются охриплостью голоса вплоть до афонии. Дифференциальную диагностику папулезного сифилида слизистых оболочек проводят с красным плоским лишаем, лейкоплакией, кандидозом полости рта, хроническим афтозным стоматитом, дискоидной и диссеминирован-ной красной волчанкой. Сифилитические папулы могут иметь большое сходство с проявлениями хронического афтозного стоматита. Эрозивные сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта следует дифференцировать от буллезпых и везикулезных высыпаний при ряде дерматозов. Папулезную сифилитическую ангину дифференцируют от фолликуляр-но- лакунарного тонзиллита, дифтерии зева, язвенно-некротической ангины Симановского-Венсана. Папулезная сифилитическая ангина при слиянии папул и их распространении на дужки может напоминать островчатую и пленчатую формы дифтерии зева. Папуло-пустулезный сифилид – относительно редкое проявление вторичного периода сифилиса. В последние годы его выявляют в среднем у 2% больных. Обычно его появление свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении заболевания (syphilis maligna). Он наблюдается, как правило, у ослабленных пациентов, страдающих алкоголизмом, наркоманией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.). Появление папуло-пустулезного сифилида нередко сопровождается выраженными нарушениями общего состояния. Однако папуло-пустулезный сифилид далеко не всегда указывает на злокачественное течение сифилиса у данного больного. При поверхностных формах сифилида заболевание зачастую протекает не тяжелее, чем у больных с пятнистыми и папулезными вторичными высыпаниями. Различают следующие клинические разновидности папуло-пустулезного сифилида: угревидный, или акнеиформный (acne syphilitica, syphilis acneifor-mis), оспенновидный, или вариолиформный (varicella syphilitica), импетиго-подобный (impetigo syphilitica), сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum), сифилитическая рупия (rupia syphilitica). Поверхностные формы папуло-пустулезного сифилида – угревидный, оспенновидный и импетигоподобный – чаще всего наблюдаются у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие формы – сифилитические эктима и рупия – преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе и являются признаком злокачественного течения заболевания. Все разновидности пустулезных сифилидов имеют важную особенность, отличающую их от вульгарных дерматозов со сходными названиями, – в их основании имеется специфический инфильтрат. Пустулезные сифилиды возникают в результате распада папулезных инфильтратов, поэтому их правильнее называть папулопустулезными. Угревидный, или акнеиформный, сифилид представляет собой конической формы пустулы диаметром 0,2–0,3 см, сидящие на плотном основании. Элементы, как правило, связаны с устьями сально-волосяных фолликулов. Содержимое пустулы быстро ссыхается в буровато-черную или желтоватую корку, а воспалительный инфильтрат вокруг нее приобретает синюшную окраску и четкие границы. Через 1,5–2 недели корки отпадают, а инфильтрат медленно рассасывается, большей частью без образования рубца. Иногда после отпадения корок остаются едва заметные, величиной с булавочную головку, вдавленные пигментированные рубцы. Угревидный сифилид может располагаться повсеместно, но чаще появляется на лице, голове, шее, лопатках, пояснице. Дифференциальную диагностику угревидного сифилида проводят с вульгарными (юношескими) угрями, масляными фолликулитами, йодистыми и бромистыми угрями, папулонекротическим туберкулезом кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica) и папулонекротическим аллергическим васкулитом. Оспенновидный, или вариолиоформный, сифилид представляет собой поверхностную полушаровидную пустулу диаметром 3-7 мм с пупкообразным вдав-лением в центре, окруженную резко отграниченным папулезным инфильтратом меднокрасного цвета. Спустя несколько дней содержимое пустулы сгущается, ее покрышка западает в центре и ссыхается в тонкую корку, располагающуюся на инфильтрированном основании. После отторжения корки остается бурая пигментация или (редко) атрофический рубец. Излюбленной локализацией оспенновидного сифилида является лицо, особенно лоб, сгибательные поверхности конечностей, туловище. Вариолиформный сифилид следует дифференцировать от высыпаний ветряной оспы. Импетигоподобпый сифилид начинается с появления слегка возвышающихся над уровнем кожи папул диаметром 1-2 см, правильно округлой формы, медно-красного цвета, плотной консистенции. Затем в центре папул формируются пустулы, окруженные узким темно-красным инфильтрированным венчиком. После вскрытия пустулы выделяется клейкая жидкость, подсыхающая в корку желтоватокоричневого цвета. Вначале корки рыхлые, легко снимаются, под ними обнажаются темно-красные кровоточащие эрозии. За счет постоянного выделения и ссыхания экссудата корка постепенно увеличивается, становится слоистой, массивной и возвышается над уровнем кожи. После отпадения корки и рассасывания инфильтрата на месте элемента остается пигментное пятно. Рубцов после разрешения импетигоподобного сифилида, как правило, не остается. Его излюбленной локализацией является волосистая часть головы, реже – кожа лица (в области роста бороды, но-согубных складок), сгибательные поверхности верхних конечностей, грудь, спина. При злокачественном сифилисе импетигоподобный сифилид может распространяться по всему телу. Дифференциальную диагностику проводят с вульгарным импетиго, вульгарным сикозом. Сифилитическая эктима – наиболее тяжелое проявление вторичного сифилиса, возникает обычно не ранее чем через полгода после заражения. От других вторичных сифилидов она отличается склонностью элементов к глубокой деструкции тканей с образованием язв. Сифилитическая эктима начинается с ограниченного темно-красного резко болезненного узла в дерме. Вскоре в центре инфильтрата возникает глубокая пустула, наполненная се-розно-гнойным содержимым, часто с примесью крови. В дальнейшем пустула подсыхает в плотную, как бы вдавленную в кожу, серовато-бурую или черную массивную корку, окруженную узким плотным валиком медно-красного инфильтрата. Элемент постепенно увеличивается за счет периферического роста, достигая 2,5–3 см в диаметре и более. Часто корка отстоит от краевого инфильтрированного валика, вследствие чего образуется периферическая полоска язвенной поверхности. После удаления корки обнажается округлая или овальная язва с отвесными или покато спускающимися к центру краями и гладким дном. Края язвы отчетливо возвышаются над окружающей кожей в виде узкого, плотного багрово-синюшного валика, резко отграниченного от здоровой кожи. Дно язвы покрыто желтоватосерыми некротическими массами, отделяет сукровично-гнойную жидкость. Отмечаются интенсивные боли в области эктимы. После разрешения эктимы остается углубленный, гладкий, вначале сильно пигментированный рубец, который постепенно обесцвечивается и приобретает стойкий перламутрово-белый цвет. Сифилитические эктимы обычно локализуются на нижних конечностях, особенно часто на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище. Одновременно возникает, как правило, не более 5-20 элементов. Сифилитическую эктиму необходимо дифференцировать от вульгарных эктим. Сифилитическая рупия является разновидностью тяжело протекающей сифилитической эктимы со своеобразным строением корки. Она появляется, как правило, не ранее конца 1-го года заболевания, чаше на 2-3-м году. Сифилитическая рупия развивается так же, как эктима, но в отличие от последней, при рупиоидном сифилиде под образовавшейся коркой продолжается рост и распад специфического инфильтрата как по периферии, так и в глубину тканей. В результате последовательного эксцентрического роста инфильтрата, его нагноения и ссыхания образуется массивная, конусообразная, с концентрической слоистостью корка, похожая на устричную раковину. Цвет ее буро-черный, диаметр может достигать 5- 8 см, а высота – 2-3 см. Основание корки рыхлое, при надавливании из-под нее вьшеляется гной. При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными и круто обрезанными краями, темно-красным дном, покрытым гнойно-кровянистым отделяемым. После заживления язвы всегда остается вдавленный, сначала пигментированный, а затем депигментированный рубец. Сифилитические рупии чаше бывают единичными, располагаются, как правило, на туловише и разгибательных поверхностях конечностей. Сифилитическая рупия имеет сходство с рупиоидной формой псориаза, рупиоидной пиодермией. Сифилитическое облысение (alopecia syphilitica). Различают три клинические разновидности сифилитической алопеции: диффузную (alopecia syphilitica diffusa), мелкоочаговую (alopecia syphilitica areolaris) и смешанную (alopecia syphilitica mixta), представляющую собой сочетание у одного больного мелкоочаговой и диффузной разновидностей облысения. Диффузная сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica diffusa) характеризуется остро возникающим обшим поредением волос при отсутствии каких-либо изменений кожи. Выпадение волос обычно начинается с висков и распространяется на всю волосистую часть головы. В некоторых случаях облысению подвергаются и другие участки волосяного покрова – области бороды и усов, бровей, ресниц. У некоторых больных отмечается не только алопеция, но изменяются сами волосы – становятся тонкими, сухими, тусклыми, иногда необычно жесткими, напоминая «волосы парика». Степень выраженности диффузной алопеции бывает различной: от едва заметного выпадения волос, немногим превышающего размеры физиологической смены, составляющей до 100 волос в сутки, до полного выпадения всех волос, включая пушковые. Диффузная алопеция возникает в результате общей интоксикации организм из-за массовой гибели трепонем, или вследствие специфического поражения нервной и эндокринной систем, регулирующих функцию волосяных фолликулов. Диффузная сифилитическая алопеция не имеет каких-либо характерных клинических черт и не отличается от симптоматического выпадения волос другой этиологии. Симптоматическая диффузная алопеция может быть обусловлена различными причинами. Дифференциальную диагностику диффузной алопеции проводят с преждевременным, или себорейным, облысением (alopecia praematura, alopecia seborrhoica), алопецией у больных острыми инфекционными заболеваниями (токсический грипп, тифы, скарлатина, малярия и др.), алопециями при патологии эндокринных желез, анемиях, хронических заболеваниях печени, некоторых злокачественных новообразованиях, беременности и др. Поэтому распознать истинную природу диффузного облысения, особенно у женщин, трудно. Диагностика диффузной сифилитической алопеции основывается на наличии других проявлений вторичного сифилиса и на положительных результатах серологических реакций на сифилис. Всех больных с внезапно возникающим диффузным выпадением волос необходимо подвергать тщательному клиническому и серологическому обследованию на сифилис. Мелкоочаговая сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica areolaris) характеризуется внезапным быстро прогрессирующим появлением на волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, множества беспорядочно разбросанных, мелких, диаметром 0,5-1 .см, очагов поредения волос. Плешинки имеют неправильно округлые очертания, не растут по периферии и не сливаются между собой. Патогномоничным признаком мелкоочаговой алопеции является то, что волосы в очагах поражения выпадают не полностью, происходит лишь резкое их поредение, вследствие чего кожа волосистой части головы приобретает сходство с «мехом, изъеденным молью». Кожа в очагах алопеции не гиперемирована, не шелушится, рубцовые изменения отсутствуют, фолликулярный аппарат сохранен. Поражение не сопровождается субъективными ощущениями. Реже мелкоочаговая алопеция наблюдается в области бороды, усов, лобка, бровей и ресниц. Выпадение волос в виде мелких очагов в области бровей называют «омнибусным» (Fournier) или «трамвайным» (П. С. Григорьев) сифилидом, т. е. симптомом, позволяющим диагностировать сифилис даже в трамвае у сидящего напротив больного. Поражение ресниц характеризуется частичным их выпадением и последовательным отрастанием, вследствие чего ресницы отличаются неодинаковой длиной: рядом с нормальными ресницами можно видеть короткие. Такие ресницы называют «ступенчатыми» (признак Пинкуса). Мелкоочаговая алопеция возникает в результате прямого воздействия бледной трепонемы на волосяной фолликул. Волосы выпадают в результате временного нарушения их питания, обусловленного васкулитом кровеносного сосуда, снабжающего фолликул, и периваскулярной инфильтрацией. Дифференциальную диагностику мелкоочаговой алопеции проводят с гнездной плешивостью (alopecia areata), микозами волосистой части головы (трихофитией, микроспорией, фавусом), дискоидной и диссеминированной красной волчанкой Без специфического лечения сифилитическая алопеция существует в течение 2-3 месяцев, после чего происходит полное самопроизвольное восстановление волосяного покрова, так как фолликулярный аппарат при этом сохраняется. Под влиянием противосифилитической терапии выпадение волос прекращается через 1015 дней, а спустя 1,5-2 месяца волосы полностью отрастают. Сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphiliticum), или пигментный сифилид, представляет собой своеобразную дисхромию кожи неясного генеза, возникающую у больных вторичным, преимущественно рецидивным, сифилисом. Она нередко сочетается с сифилитической алопецией. У 45-60% больных с лейкодермой выявляются патологические изменения спинномозговой жидкости, что дает основание считать ее проявлением, связанным с поражением нервной системы. Излюбленной локализацией лейкодермы является кожа задней и боковых поверхностей шеи («ожерелье Венеры»), реже – передняя стенка подмышечных впадин, область плечевых суставов, верхняя часть груди, спины. На пораженных участках сначала появляется диффузная желтовато-бурая гиперпигментация кожи. Спустя 2-3 недели на гиперпигментированном фоне появляются беловатые гипопигментные пятна, округлых или овальных очертаний, обычно от 0,5 до 1-2 см в диаметре. Все пятна имеют приблизительно одинаковый размер, располагаются изолированно, не склонны к периферическому росту и слиянию. Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении. В очагах пигментного сифилида рельеф и консистенция кожи не изменены, шелушение, воспалительные явления и субъективные ощущения отсутствуют. Обычно лейкодерма характеризуется торпидным течением – может существовать в течение многих месяцев даже после окончания специфической терапии. Различают три клинические разновидности пигментного сифилида: пятнистую, сетчатую (кружевную) и мраморную. При пятнистой лейкодерме гипопигментные пятна отделяются друг от друга широкими прослойками ги-перпигментированной кожи и наблюдается выраженная разница в окраске между гипер- и гипопигментированными участками. При сетчатой форме гипопигментные пятна тесно соприкасаются друг с другом, но не сливаются, оставаясь разделенными тонкими прослойками гиперпигментированной кожи. При этом узкие участки гиперпигментации образуют сетку, похожую на кружево. При мраморной лейкодерме контрастность между гипер- и гипо-пигментированными участками незначительна, границы между белыми пятнами нечеткие, и в целом создается впечатление грязной кожи. Дифференциальную диагностику сифилитической лейкодермы проводят с витилиго, вторичной лейкодермой при отрубевидном лишае, вторичными лейкодермами при хронических воспалительных дерматозах (псориазе, па-рапсориазе, экземе, красном плоском лишае, розовом лишае и т. п.), атро-фическими рубцами или рубцовой атрофией кожи на месте бывших пиодермитов, акне. Сифилитическую лейкодерму следует дифференцировать также от вторичных лейкодермий. Сифилитическую лейкодерму иногда могут напоминать рубцы или рубцо-вая атрофия кожи на месте бывших пиодермитов (в частности, глубоких фолликулитов), акне, локализующиеся в верхней части спины, на задней поверхности шеи, в области плечевого пояса, груди. Во вторичном периоде сифилиса может поражаться нервная система. При исследовании спинномозговой жидкости патология обнаруживается у 20% больных вторичным свежим и 30-50% больных вторичным рецидивным сифилисом. Нейросифилис принято делить на ранние и поздние формы в зависимости от характера патоморфологических изменений, наблюдающихся в нервной ткани. Ранний нейросифилис – преимущественно мезенхимный процесс, затрагивающий мозговые оболочки и сосуды головного и спинного мозга. Развивается обычно в первые 5 лет после заражения (в основном в первые 2-3 года), но известны случаи обнаружения мезенхимного нейросифилиса и в более поздние сроки. Ранний нейросифилис характеризуется преобладанием экссудативно-воспалительных и пролиферативных процессов. Основные формы раннего нейросифилиса: A.Специфическое поражение мозговых оболочек (сифилитический менингит): 1)скрытый (латентный, бессимптомный); 2)манифестный:
•базальный (менингоневритическая форма); •выпуклой поверхности головного мозга (конвекситальный); в) спинальный. Осложнения менингита: менингоэнцефалит, гидроцефалия, менингомиелит. Б. Специфическое поражение мозговых оболочек и сосудов (менинговаску-лярный нейросифилис): 1)церебральный; 2)спинальный:
3)гуммы головного и спинного мозга. B.Специфическое поражение периферической нервной системы: 1)мононеврит; 2)полиневрит, полирадикулоневрит; 3)плексит. Сифилитические поражения внутренних органов чаще всего протекают бессимптомно или проявляются функциональными нарушениями. Изредка специфические висцеропатии могут приобретать манифестный характер, но даже в этих случаях их диагностика весьма непроста. Клиническая картина поражения внутренних органов в большинстве случаев бывает стертой, кроме того, имеющаяся симптоматика неспецифична, не имеет патогномонич-ных клинических и лабораторных признаков, которые позволили бы отличить ее от поражений внутренних органов другой этиологии. Другая проблема заключается в том, что основным критерием дифференциальной диагностики специфической висцеропатии и сопутствующего соматического заболевания у больного сифилисом является гистологическое исследование биоптата пораженного органа, что часто бывает технически затруднительно. Очаговое или диффузное специфическое поражение может развиться в любом органе, однако к наиболее часто встречающимся ранним висцеропатиям относят специфический гепатит, специфический гастрит, поражения почек (в виде доброкачественной протеинурии, липоидного нефроза, специфического гломерулонефрита), а также специфический миокардит. Во вторичном периоде сифилиса могут наблюдаться поражения опорнодвигательного аппарата. Поражения костной системы, в основном в виде оссалгий, реже периоститов и остеопериоститов, локализуются преимущественно в длинных трубчатых костях нижних конечностей, реже – костях черепа и грудной клетки. Поражения мышц в виде миалгий и суставов в форме артралгии, острых и подострых синовитов (гидрартрозов) встречаются редко. При вторичном сифилисе у большинства пациентов отмечаются положительные серологические реакции (РИБТ, РИФ, РПГА). Исключение составляют лишь 1-2% случаев ложноотрицательных реакций, обусловленных слишком высоким титром антител, который можно понизить путем разведения сыворотки. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови / ликворе; Общая характеристика нетрепонемных тестов: применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген); становятся положительными через 1-2 недели после образования первичной сифиломы; имеют невысокую чувствительность (до 70-90% при ранних формах сифилиса и до 30% – при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более). Преимущества нетрепонемных тестов: низкая стоимость; техническая простота выполнения; быстрота получения результатов. Недостатки нетрепонемных тестов: низкая чувствительность при первичном (75-80%) и позднем сифилисе (30-75%), возможность ложноположительных результатов (до 7%). Трепонемные исследования: Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА); Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА); Определение антител к Treponema pallidum методом иммуноблоттинга; Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в сыворотке крови/ликовре реакцией иммунофлюоресценции (РИФ), в том числе в модификациях РИФабс и РИФ ); Реакция иммобилизации (бледных) трепонем (РИБТ, РИТ); Иммунохемилюминесцентное исследование; Иммунохроматографическое исследование. Краткое описание методов: 1. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе – 76%, при вторичном – 100%, при скрытом – 94-97%, специфичность – 98-100%. 2. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе – 98-100%, специфичность – 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса. 3. Определение антител к Treponema pallidum методом иммуноблоттинга – является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность – 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса. 4. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) реакцией иммунофлюоресценции (РИФ), в том числе в модификациях РИФабс и РИФ ) – тест, достаточно чувствительный на всех стадиях сифилиса. Чувствительность при первичном сифилисе – 70-100%, при вторичном и позднем – 96-100%), специфичность – 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис. 5. Реакция иммобилизации (бледных) трепонем (РИБТ, РИТ) – классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность – 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций. 6. Метод иммунохемилюминесценции обладает высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. 7. Метод иммунохроматографии - имеет чувствительность 99- 100% и специфичность 97-99,5%. Простая технологическая процедура выполнения и интерпретации результата, отсутствие необходимости сложного оборудования позволяют использовать этот метод в качестве дополнительного теста РИФ, ИФА, иммуноблоттинг становятся положительными приблизительно с 3 недели от момента заражения и ранее, РПГА – с 4 недели, РИБТ – с 7-8-й. Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность. Недостатки трепонемных тестов: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, изредка могут давать ложноположительный результат. |