КР16. 2020ID кр161urlпрофессиональные ассоциацииОбщероссийская общественная организация Российское общество
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе IV режима терапии и при назначении его соблюдать следующие правила: не рекомендуется добавление к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико- рентгенологическая динамика процесса) или при сохранении чувствительности к двум и менее противотуберкулезным препаратам; рекомендуется применение в течение 6 месяцев, по решению ВК по жизненным показаниям продолжительность лечения может быть увеличена при условии информированного согласия пациента; рекомендуется применять с левофлоксацином** (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости [95, 106-108]. Дозы лекарственных препаратов указаны в приложении А3 (приложение 2). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц. Рекомендуется в фазе продолжения IV режима назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения [109-112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 12 месяцев для повышения эффективности лечения [111]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Необходимо включение в схему бедаквилина**, #линезолида**, левофлоксацина** или #моксифлоксацина** или спарфлоксацина**, циклосерина** или теризидона** и других препаратов в соотвествии с данными о лекарственной чувствительности возбудителя источника инфекции или с учетом данных анамнеза пациента о применении лекарственных препартов во время предыдущих курсов химиотерапии. 3.1.5 Пятый режим химиотерапии Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии [109-112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Рекомендуется в интенсивной фазе индивидуализированного V режима назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувстительностью возбудителя для полного подавления микробной популяции [113,114]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения [84, 95, 108, 115, 116]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Дозы лекарственных препаратов указаны в приложении А3 (приложение 2). Рекомендуется назначение левофлоксацина**, #моксифлоксацина**, спарфлоксацина** в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения [84, 117-119]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Дозы лекарственных препаратов указаны в приложении А3 (приложение 2). Рекомендуется назначение #линезолида** в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения [29, 75, 76, 84, 120-121]; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Дозы лекарственных препаратов указаны в приложении А3 (приложение 2). Рекомендуется назначение циклосерина** или теризидона** в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения [84, 119]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Дозы лекарственных препаратов указаны в приложении А3 (приложение 2). Рекомендуется при необходимости в схемы V режима терапии могут быть включены этамбутол**, пиразинамид**, #амикацин**, капреомицин** при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя. При резистентности возбудителя к этим препаратам в схему терапии рекомендуется включение #Имипенем+Циластатин** или #меропенема** для повышения эффективности лечения [101, 103, 119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Дозы лекарственных препаратов указаны в приложении А3 (приложение 2). При невозможности составления схемы терапии из вышеперечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид** или этионамид**, аминосалициловая кислота**, тиоуреидомеилпиридиния пехлорат**. Применение канамицина** возможно при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя. #Имипенем+Циластатин** или #меропенем** (назначается одновременно с клавулановой кислотой) [63, 122]. Рекомендуется лечение пациента по стандартному V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев для достижения стойкого эффекта от проводимой терапии [93]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Необходимо включение в схему бедаквилина**, #линезолида**, левофлоксацина** или #моксифлоксацина** или спарфлоксацина**, циклосерина** или теризидона**, #Имипенем+Циластатин** или #меропенема** и других препаратов в соотвествии с данными о лекарственной чувствительности возбудителя источника инфекции или с учетом данных анамнеза пациента о применении лекарственных препартов во время предыдущих курсов химиотерапии. 3.2 Хирургическое лечение Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии [1,76, 122,123]. Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения: 1. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкулемы - не менее 1 месяца); 2. Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода; 3. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ/ШЛУ ТБ; 4. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ; 5. При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала. Рекомендуется консультация врача-торакального хирурга всем пациентам с МЛУ/ШЛУ туберкулезом для решения вопроса о своевременном хирургическом лечении [1, 123]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: При туберкулезе органов дыхания применяются следующие хирургические вмешательства: резекция лёгких, пневмонэктомия, торакопластика, экстраплевральная пломбировка; операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика), видеоторакоскопическая санация полости плевры; плеврэктомия, декортикация лёгкого, торакостомия; операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи), удаление внутригрудных лимфатических узлов, разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса [1]. 3.3 Иное лечение 3.3 Подраздел 1 Коллапсотерапия Управляемый коллапс предполагает создание охранительных условий для пораженного органа или его части в виде уменьшения эластического напряжения легкого и частичном сближении стенок каверны, а также способствует возникновению висцеро-висцеральных рефлексов, приводящих к снижению тонуса эластических и гладкомышечных элементов легкого, что способствует рубцеванию деструкции и абацилированию пациента. Рекомендуется выполнение искусственного пневмоторакса (ИП): при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи. при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки пациента к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого (на стороне наименьшего поражения) для закрытия полостей распада в легких [1, 60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Искусственный пневмоторакс (ИП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры. Искусственный пневмоторакс (ИП) назначается по строго определенным показаниям. Противопоказаниями к ИП являются: 1. Клинические формы: • казеозная пневмония; • цирротический туберкулез легких; • экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП. 2. При кавернах: • размерами более 6 см.; • расположенных в цирротических участках легкого; • примыкающих к плевре; • блокированных кавернах (противопоказание временное). 3. Общие противопоказания: • активный туберкулез бронха на стороне поражения; • активное воспаление бронхов любой природы; • стеноз бронха 2-3 степени; • эмфизема легких; • пневмокониоз; • дыхательная недостаточность II-III степени; • бронхообструктивный синдром; • состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны; • поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени); • возраст пациента старше 60 лет. Рекомендуется наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при: деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы; деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП; кровохарканьи [1, 60, 124, 125]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Пневмоперитонеум (ПП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро- висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови. Противопоказания к ПП: 1. облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование «блокированной» каверны; 2. милиарный туберкулез; 3. дыхательная недостаточность II-III степени; 4. воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс; 5. активный туберкулез органов малого таза; 6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов; 7. амилоидоз внутренних органов; 8. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости. Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивых изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при: длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии; состояниях и/или обстоятельствах (непереносимость противотуберкулезных препаратов, МЛУ/ШЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях), обусловливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии; сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза [60, 126-128]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Клапанная бронхоблокация (КББ) – метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (ЭК) Технология КББ используется как малоинвазивный немедикаментозный метод в лечении деструктивных изменений при туберкулезе легких. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого (локальный коллапс легкого) при сохраненной дренажной функции, что достигается путем установки в просвет дренирующего бронха (сегментарного и крупнее) эндобронхиального клапана (ЭК). ЭК устроен таким образом, что при интенсивном выдохе и кашле воздух и бронхиальное содержимое выходят через него из блокированного участка легкого, а при вдохе туда не поступает атмосферный воздух, это и приводит к локальному коллапсу легкого иногда вплоть до ателектаза. В Российской Федерации налажено промышленное производство эндобронхиальных клапанов разных размеров. Режим химиотерапии, на фоне которого применяется клапанная бронхоблокация, должен выбираться согласно приказу Минздрава России № 951 от 2014 г. с соблюдением принципов, изложенных в клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания [54]. Химиотерапия должна предшествовать клапанной бронхоблокации, продолжаться во время нее и после ее завершения (извлечения ЭК). Так как метод КББ влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблюдаться, в соответствии с режимом химиотерапии. Настоятельно рекомендуется сочетание КББ и лечебного ПП для предупреждения перерастяжения неблокированных участков легкого, для этих целей нежелательно применять ИП из-за высокой вероятности плевральных осложнений. Можно говорить и о том, что клапанная бронхоблокация практически заменила собой лечебный пневмоторакс во фтизиатрии. Рекомендуется применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при: двустороннем деструктивном туберкулезе лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях; одностороннем деструктивном туберкулезе легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях; рецидивирующем кровохарканьи или легочное кровотечении [60, 126, 127, 129]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Сочетанный коллапс – комбинация ПП и ИП или сочетание КББ, ПП и ИП на противоположном КББ легком. 3.3 Подраздел 2 Патогенетическая терапия Патогенетическая терапии применяется для комплексного лечения пациентов и повышения эффективности лечения за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма пациента. [59, 130]. Патогенетическая терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы и средства [76, 90, 130-147]. Немедикаментозные методы: режим; лечебное питание; воздействие климата и других санаторных факторов; коллапсотерапия; аэрозольтерапия; физиотерапия. Медикаментозные методы (лекарственная терапия): ирригаццонные растворы; нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты; препараты для лечения зуда, в т.ч. антигистаминные и анестетики; ферментные препараты; антиоксиданты; витамины; лекарственные средства, влияющие на обмен веществ. Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой специфической химиотерапии. Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться клинические, лучевые, функциональные, иммунологические, лабораторные (в т.ч. биохимические), инструментальные, морфологические методы, опрос и тестирование. |