КР16. 2020ID кр161urlпрофессиональные ассоциацииОбщероссийская общественная организация Российское общество

• Название: 2020ID кр161urlпрофессиональные ассоциацииОбщероссийская общественная организация Российское общество
• Дата: 06.03.2023
• Размер: 1.1 Mb.
• Имя файла: КР16.pdf
• Тип: Документы; #971323
• страница: 10 из 11

Препарат
Суточные дозы препаратов для взрослых (при
ежедневном приеме)
сут
макс, мг
Изониазид**
4-6 мг/кг
600

Рифампицин**
10 мг/кг
600
Пиразинамид **
20-30 мг/кг
2500
Этамбутол **
15-25 мг/кг
2000
Стрептомицин**
15 мг/кг
2000
Канамицин**
15-20 мг/кг
1000
#Амикацин**
15-20мг/кг
1000 [93]
#Левофлоксацин**
10-15 мг/кг [177]
750-1000
#Моксифлоксацин**
400 мг-800 мг
800 [93]
Спарфлоксацин **
200-400 мг
400
Протионамид**, этионамид**
15-20 мг/кг
1000
Капреомицин**
15 – 20 мг/кг
1000
Циклосерин**
10-15 мг/кг [93]
1000 [93]
Теризидон**
10-15 мг/кг
750-1000
#Аминосалициловая кислота**
8–12 г/сут в 2–3
приема
8000 - 12000 [63,93]
Бедаквилин**
400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3 раза в неделю (с 3 недели перерыв между приемом препарата не менее 48 часов)
#Линезолид**
600 мг[178]
1200 [63,93,179]
#Имипенем+циластатин**
2000 мг+2000 мг
2000 + 2000 [93]
#Меропенем**
3000 - 4000 мг
4000 [93]
Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
9.5-12.5 мг/кг
1200
Рифабутин**
150-450мг
450
Рифапентин
10 мг/кг массы тела 2–3 раза в неделю.
Глутамил-цистеинил-глицин динатрия**
60 мг 1 раз в сутки первые 10 дней ежедневно, последующие дни 60 мг через день, по показаниям возможно повторение курсов
Пациенты, получающие препараты дробно в стационаре, по меньшей мере,
за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты назначаются с учетом массы тела и коррекцией дозировок по мере его увеличения.
Клинический и лабораторный мониторинг побочных действий препаратов проводится в течение всего курса лечения.
Режимы химиотерапии пациентов с туберкулезом
Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.

В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.
В процессе химиотерапии пациентов с туберкулезом, назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий лекарственных препаратов
В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из данных анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), ранее применяемые препараты, приверженность к лечению,
результаты ТЛЧ, исходы предыдущего лечения, контакт с пациентом с туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить,
относится ли пациент к группе риска МЛУ ТБ.
Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину**; изониазиду** и рифампицину**; изониазиду**,
рифампицину** и #офлоксацину**.
Назначение и коррекцию режима химиотерапии при использовании МГМ
проводят в два этапа:
1. Первоначально - на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного МГМ.
2. В последующем - на основании результата фенотипического определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду** и/или рифампицину** любым сертифицированным методом исследования.
Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ.
Риск МЛУ ТБ имеют:
• заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ
ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано);
• пациенты, ранее получавшие два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;
• пациенты с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациентов была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину**;

• пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после контролируемого приема 90 суточных доз;
• пациенты с туберкулезом с сохраняющимся или появившимся вновь бактериовыделением после контролируемого приема не менее 60 суточных доз, лечение контролируемого лечения по I, II или III режимам химиотерапии и не имеющих результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, при отсутствии других причин неэффективности лечения и обеспечении приверженности пациента лечению;
• пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса при проведении контролируемого лечения по I, II или III режимам при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам вне зависимости от количества принятых доз.
Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: I/III - при лекарственной чувствительности, II - при монорезистентности к Н или полирезистентности, IV - при МЛУ с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам, V - при МЛУ с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам, или, при их отсутствии, на основании результатов оценки риска МЛУ ТБ (приложение 3).
Приложение 3
Режим
Фазы курса химиотерапии
Интенсивная
Фаза продолжения
I / III
2-3 H R/Rb Z E[S]
4 H R / 4H R E
5 H R E
12 H R/Rb/ 12 H R/Rb E [Z]
6 H R/Rb E [Z]
II
3 Кm /Аm [Cm] R/Rb Z Lfx [Sfx Mfx] [E]
[Pto/Eto]
6 R Z Lfx [Sfx Mfx] [E] [Pto/Eto]
9 R Z Lfx [Sfx Mfx] [E] [Pto/Eto]
IV
8 Lfx/Mfx/Sfx Bq* Lzd Cs/Trd [Cm/Km/Аm]
[E] [Z] [Pto/Eto] [PAS][Tpp]
12-18 Lfx/Mfx/Sfx Lzd [E] [Z] Cs/Trd
[Pto/Eto] [PAS][Tpp]
V
8 Bq* Lzd Lfx (1,0)/Mfx/Sfx Cs/Trd
[Cm/Km/Аm] [E] [Z] [Imp/Mp] [Pto/Eto]
[PAS][Tpp]
12-18 Lzd Lfx (1,0)/Mfx Cs/Trd [E] [Z]
[Pto/Eto] [PAS][Tpp]
*Bq назначается на 6 месяцев
H - изониазид,**, R - рифампицин**, Rb - рифабутин**, Z - пиразинамид**, E
- этамбутол**, S – стрептомицин**, Km - канамицин**, Аm - #амикацин**,
Cm - капреомицин**, Lfx - левофлоксацин**, Mfx - #моксифлоксацин**, Sfx - спарфлоксацин**, Pto - протионамид**, Eto - этионамид**, Bq - бедаквилин**, Lzd - #линезолид**, Imp - #имипенем+циластатин**, Mp -
#меропенем**, Cs - циклосерин*, Trd - теризидон**, PAS - аминосалициловая кислота**, Tpp - тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**.

Дозы лекарственных препаратов указаны в приложении А3 (приложение
2).
Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
Одной из сложностей, возникающих в процессе лечения пациентов по IV и V
режимам химиотерапии, являются неблагоприятные побочные реакции применяемых химиотерапевтических средств.
Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются: тошнота, рвота,
диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции (приложение 1).
Перед началом химиотерапии также проводят:
клинический анализ крови и мочи;
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
пределение содержания глюкозы крови;
определение уровня креатинина и калия крови, расчет клиренса креатинина (обязательно при повышенном уровне креатинина крови, у пожилых, пациентов с низким весом, пациентов с сахарным диабетом);
определение уровня тиреотропного гормона перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората**, аминосалициловой кислоты** и протионамида**;
ЭКГ;
осмотр офтальмологом перед назначением этамбутола**, #линезолида**;
осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением канамицина,
#амикацина**, капреомицина**
осмотр неврологом (скрининг периферической полинейропатии) перед назначением #линезолида.
Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии. При некоторых сопутствующих заболеваниях,
например, сахарном диабете, заболеваниях ЖКТ, почек, печени,
психических расстройствах, выше риск возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных и антибактериальных препаратов. Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1
раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3

месяца;
определение уровня креатинина и мочевины, расчет клиренса креатинина ежемесячно;
исследование мочевой кислоты ежемесячно;
определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно;
определение уровня тиреотропного гормона каждые 6 месяцев (при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** каждые 2
месяца);
аудиограмма ежемесячно;
ЭКГ (интервал QT) ежемесячно.
Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции неблагоприятных побочных реакций химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов (окулиста, психиатра, нарколога,
невролога, психолога, эндокринолога и др.).
Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в
процессе химиотерапии.
Одной из сложностей, возникающих в процессе лечения пациентов по IV и V
режимам химиотерапии, являются неблагоприятные побочные реакции применяемых химиотерапевтических средств.
Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются: тошнота, рвота,
диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции (приложение 3).
Перед началом химиотерапии также проводят:
клинический анализ крови и мочи;
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
определение содержания глюкозы крови;
определение уровня креатинина и калия крови, расчет клиренса креатинина (обязательно при повышенном уровне креатинина крови, у пожилых, пациентов с низким весом, пациентов с сахарным диабетом);
определение уровня тиреотропного гормона перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората**, аминосалициловой кислоты** и протионамида**;
ЭКГ;
осмотр офтальмологом перед назначением этамбутола**, #линезолида**;
осмотр ЛОР-врачом и аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида;
осмотр неврологом (скрининг периферической полинейропатии) перед назначением #линезолида**.
Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с МЛУ/ШЛУ ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора

корректирующей терапии. При некоторых сопутствующих заболеваниях,
например, сахарном диабете, заболеваниях ЖКТ, почек, печени,
психических расстройствах, выше риск возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных и антибактериальных препаратов. Более подробно лечение МЛУ/ШЛУ ТБ у пациентов с сопутствующими заболеваниями описано в п. 4.6.
Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1
раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3
месяца;
определение уровня креатинина и мочевины, расчет клиренса креатинина ежемесячно;
исследование мочевой кислоты ежемесячно;
определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно;
определение уровня тиреотропного гормона каждые 6 месяцев (при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** каждые 2
месяца);
аудиограмма ежемесячно;
ЭКГ (интервал QT) ежемесячно.
Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции неблагоприятных побочных реакций химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов (окулиста, психиатра, нарколога,
невролога, психолога, эндокринолога и др.).
Приложение 4
Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
Лекарственный препарат
Наиболее частая неблагоприятная побочная реакция
Клинические исследования,
применяемые в
целях слежения за состоянием пациентов
Лабораторные и
инструментальные исследования,
применяемые в целях слежения за состоянием пациентов
Канамицин** (K), #амикацин**
(Am)
Ототоксичность
Вестибуло- токсичность
Оценка жалоб на шум в ушах,
снижение слуха на фоне лечения
Оценка жалоб на головокружение,
неустойчивость,
тошноту, рвоту,
выявление нистагма
Аудиограмма ежемесячно

Нефро- токсичность
Оценка симптомов олигурии, жажды,
отеков, сонливости,
тошноты
Общий анализ мочи ежемесячно, уровень креатинина и мочевины крови, расчет клиренса креатинина, K+, Mg++,
Ca++ ежемесячно; у пациентов группы риска
(старше
60 лет, с
хронической болезнью почек, ВИЧ-инфекцией,
сахарным диабетом) – 2
раза в месяц
Капреомицин**
(Cm)
Нарушения состава электролитов
(гипокалиемия,
гипокальциемия,
гипомагниемия)
Оценка жалоб на общую слабость,
сонливость,
сердцебиение,
аритмию, парестезии лица и конечностей,
мышечные спазмы,
слабость в ногах,
полиурию,
психоэмоциональную неуравновешенность
Определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови ежемесячно;
внеплановый контроль при рвоте и диарее,
выявлении изменений на
ЭКГ
(удлинении интервала QTc)
Нефро- токсичность
Олигурия, жажда,
отеки, сонливость,
тошнота
Общий анализ мочи ежемесячно, уровень креатинина и мочевины крови, расчет клиренса креатинина, K+, Mg++,
Ca++ ежемесячно; у пациентов группы риска
(старше
60 лет, с
хронической болезнью почек, ВИЧ-инфекцией,
сахарным диабетом) – 2
раза в месяц
Ототоксичность
Жалобы на шум в ушах, снижение слуха на фоне лечения
Аудиограмма ежемесячно
Левофлоксацин**
(Lfx), #моксифлоксацин** (Mfx),
Спарфлоксацин**
(Sfx)
Удлинение интервала
QTc.
нарушение ритма сердца
Оценка симптомов аритмии, выявление эпизодов резкой слабости,
головокружения,
сердцебиения,
пресинкопальных и синкопальных состояний
ЭКГ
(интервал
QTс)
ежемесячно
Контроль уровня калия,
кальция, магния сыворотки крови ежемесячно и при удлинении интервала
QTc, нарушениях реполяризации на ЭКГ
Артралгия,
тендинит
Оценка жалоб на боли в суставах,
симптомов отека и гиперемии в области сухожилий
Не требуются
Диарея
Контроль частоты и характера стула
Не требуются
Внеплановый контроль электролитов при частой диарее, у
ослабленных пациентов
Внеплановый контроль общего анализа крови,
уровня креатинина и альбумина крови,
экспресс-анализ фекалий на токсины
C.difficile при водянистой диарее 4
раза в сутки и более,
повышении температуры тела,
подозрении на псевдомембранозный колит
Фото- сенсибилизация
Оценка состояния кожных покровов,
выявление гиперемии и зуда открытых участков кожи
Не требуются
Нарушение углеводного обмена
Оценка симптомов дисгликемии
(повышение/резкое снижение аппетита,
гипергидроз, дрожь,
нервозность,
спутанность сознания)
Контроль уровня глюкозы крови не реже
1 раза в месяц, у пациентов с сахарным диабетом не реже 1
раза в неделю

Нейротоксические реакции
Оценка жалоб на головную боль,
головокружение,
слабость, нарушения сна, возбуждение,
парестезии,
судороги
Не требуются;
При выявлении клинических симптомов
– контроль уровня электролитов, глюкозы,
тиреотропного гормона
(ТТГ) (по показаниям),
консультация невролога
Пиразинамид**
(Z)
Гиперурикемия,
артралгии
Оценка жалоб на боли в суставах,
симптомов артрита
Контроль уровня мочевой кислоты крови не реже 1 раза в месяц,
при хронической болезни почек – 1 раз в
2 недели в течение первого месяца интенсивной фазы,
далее не реже 1 раза в месяц
Внеплановый контроль уровня мочевой кислоты и креатинина крови при появлении клинических симптомов (артралгий,
артрита)
Гепатит
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
потерю аппетита,
слабость, темную мочу, светлый стул,
боли в правом подреберье, зуд,
симптомов желтухи
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ
раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3
месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
Этамбутол**
(E )
Неврит зрительного нерва
Оценка жалоб на снижение зрения,
появление скотом и сужение полей зрения,
болезненность при движении глаза,
нарушение цветоощущения
Консультация офтальмолога с оценкой состояния глазного дна ежемесячно
Циклосерин**
(Cs),
Теризидон**
(Trd)
Периферическая нейропатия
Оценка жалоб на чувство жжения и покалывания,
онемение, слабость и боль в ногах;
оценка вибрационной чувствительности и сухожильных рефлексов
Не требуются
При появлении клинических симптомов
– контроль уровня креатинина,
электролитов, глюкозы,
ТТГ (по показаниям),
консультация невролога
Психоз
Выявление бреда,
галлюцинаций,
резкого нарушения поведения пациента
При появлении симптомов
–
консультация психиатра
Не требуются
При появлении симптомов
–
внеплановый контроль креатинина и глюкозы крови; по показаниям - анализ мочи на этанол/
психоактивные вещества
Судороги
Оценка симптомов судорог с потерей сознания или без таковой
Не требуются
При появлении симптомов
–
внеплановый контроль креатинина и глюкозы крови, консультация невролога,
электроэнцефалография по показаниям
Депрессия
Выявление жалоб на подавленное настроение,
астению, потерю интереса, снижение психомоторных реакций, нарушение сна и аппетита в течение двух недель и более
Не требуются
При появлении симптомов – контроль
ТТГ (по показаниям),
консультация психотерапевта,
психиатра

Аминосалициловая кислота**
(PAS)
Тошнота и рвота
Диарея
Гастрит
Выявление жалоб на тошноту и рвоту
Контроль частоты и характера стула
Контроль жалоб на боли и дискомфорт в эпигастрии,
метеоризм, отрыжку
Не требуются
При появлении клинических симптомов
– внеплановый контроль
АЛТ,
АСТ,
креатинина, амилазы,
электролитов
(при частой рвоте, диарее),
по показаниям – ЭГДС,
УЗИ органов брюшной полости
Гепатит
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
потерю аппетита,
слабость, темную мочу, светлый стул,
боли в правом подреберье, зуд,
симптомов желтухи
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ
раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3
месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
Гипотиреоз
Контроль жалоб на усталость, слабость,
запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение волос,
симптомов депрессии
Контроль уровня ТТГ
каждые 6 месяцев
Протионамид**
(Pto),
Этионамид**
(Eto)
Тошнота и рвота
Гастрит
Выявление жалоб на тошноту, рвоту,
снижение аппетита,
боли и дискомфорт в эпигастрии,
метеоризм, отрыжку
Не требуются
При появлении клинических симптомов
– внеплановый контроль
АЛТ,
АСТ,
креатинина, амилазы,
электролитов
(при частой рвоте), по показаниям - ЭГДС
Гепатит
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
потерю аппетита,
слабость, темную мочу, светлый стул,
боли в правом подреберье, зуд,
симптомов желтухи
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ
раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3
месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
Гипотиреоз
Контроль жалоб на усталость, слабость,
запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение волос,
симптомов депрессии
Контроль уровня ТТГ
каждые 6 месяцев
Бедаквилин**
(Bq)
Тошнота и рвота
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
снижение аппетита
Не требуется
При появлении клинических симптомов
– внеплановый контроль
АЛТ,
АСТ,
креатинина,
электролитов
(при частой рвоте), по показаниям - ЭГДС
Артралгии
Оценка жалоб на боли в суставах
Не требуются
Нарушение ритма сердца,
удлинение интервала QT
Контроль симптомов аритмии, жалоб на боли и дискомфорт в области сердца,
эпизодов резкой слабости и
головокружения,
синкопальных состояний
ЭКГ
(интервал
QTс)
через 2, 4, 8, 12, 24
недели
(еженедельно при удлинении QTc>450
мсек у мужчин, > 470
мсек у женщин до начала терапии бедаквилином**)
Контроль уровня калия и магния крови ежемесячно и при появлении удлинения
QTc (еженедельно при исходном удлинении)

Гепатит
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
потерю аппетита,
слабость, темную мочу, светлый стул,
боли в правом подреберье, зуд,
симптомов желтухи
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ
раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3
месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
#Линезолид**
(Lzd)
Миелосупрессия
(анемия,
тромбоцитопения,
лейкопения)
Выявление слабости,
утомляемости,
геморрагического синдрома, лихорадки
Клинический анализ крови в интенсивной фазе лечения не реже 1
раза в месяц
(еженедельно при миелосупрессии в
анамнезе,
одновременном приеме препаратов с
миелосупрессивным эффектом), а в фазе продолжения – 1 раз в 3
месяца
Периферическая нейропатия
Выявление жалоб на чувство жжения и покалывания,
онемение, слабость и боль в ногах,
оценка вибрационной чувствительности и сухожильных рефлексов
Не требуются
При появлении клинических симптомов
– контроль уровня электролитов, глюкозы,
ТТГ (по показаниям),
консультация невролога
Оптическая нейропатия
Контроль жалоб на изменение остроты зрения, изменение цветового восприятия, дефекты полей зрения
Консультация офтальмолога с оценкой состояния глазного дна ежемесячно
Серотониновый синдром
Выявление симптомов психического возбуждения,
тремора,
гиперрефлексии,
непроизвольных сокращений мышц,
атаксии, нистагма,
диареи, ощущения жара (минимум 3
симптома)
Не требуются
Тошнота, рвота
Контроль жалоб на тошноту, рвоту
При появлении клинических симптомов
– внеплановый контроль
АЛТ,
АСТ,
креатинина,
электролитов, кислотно- щелочного состояния и лактата крови
(при повторной рвоте, риск лактат-ацидоза)
Диарея
Контроль частоты и характера стула
Не требуются
Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
(Tpp)
Головокружение,
сонливость
Контроль жалоб на головокружение и
сонливость
Не требуются
Гипотиреоз
Контроль жалоб на усталость, слабость,
запоры, потерю аппетита, сухость кожи, ломкость и выпадение волос,
симптомов депрессии
Контроль уровня ТТГ
каждые 2 месяца
Тошнота и рвота
Контроль жалоб на тошноту, рвоту,
снижение аппетита
Не требуются
При появлении клинических симптомов
– внеплановый контроль
АЛТ,
АСТ,
креатинина,
электролитов
(при частой рвоте)
Аллергические реакции
(транзиторная сыпь, зуд,
крапивница,
лихорадка выше
38°С)
Контроль жалоб,
состояния кожных покровов и
температуры тела
Оценка уровня эозинофилов при плановом ежемесячном контроле клинического анализа крови

Необходимо помнить, что:
некоторые неблагоприятные побочные реакции могут представлять угрозу для жизни пациента, если их своевременно не диагностировать и не купировать;
если неблагоприятные побочные реакции не купируются должным образом, существует высокий риск отрыва от лечения и неудачи в лечении;
большинство неблагоприятных побочных реакций умеренно выражены и легко управляемы без нанесения ущерба для противотуберкулезной терапии;
т.к. пациенты получают химиотерапию в комбинации, иногда сложно определить какой препарат вызвал реакцию;
неблагоприятные побочные реакции могут возникать из-за взаимодействия препаратов между собой;
во всех случаях неблагоприятных побочных реакций в первую очередь должны быть исключены и устранены другие причины (соматические и
Гепатит
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
потерю аппетита,
слабость, темную мочу, светлый стул,
боли в правом подреберье, зуд,
симптомов желтухи
Контроль уровня билирубина, АЛТ, АСТ
раз в 2 недели в течение первых двух месяцев интенсивной фазы лечения, далее ежемесячно, в фазе продолжения – 1 раз в 3
месяца; внеплановый контроль при появлении клинических симптомов
#Амоксициллин + клавулановая кислота**
(Amx)
Тошнота и рвота
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
снижение аппетита
Не требуются
При появлении клинических симптомов
– внеплановый контроль
АЛТ,
АСТ,
креатинина,
электролитов
(при частой рвоте)
Диарея
Контроль частоты и характера стула
Не требуются
Внеплановый контроль электролитов,
общего анализа крови,
уровня креатинина и альбумина крови,
экспресс-анализ фекалий на токсины
C.difficile водянистой диарее 4 раза в сутки и более, повышении температуры тела,
подозрении на псевдомембранозный колит
#Имипенем +
циластатин
**(Imp),
#меропенем** (Mp)
Тошнота и рвота
Оценка жалоб на тошноту, рвоту,
снижение аппетита
Не требуются
При появлении клинических симптомов
– внеплановый контроль
АЛТ,
АСТ,
креатинина,
электролитов
(при частой рвоте)
Диарея
Контроль частоты и характера стула
Не требуются
Внеплановый контроль электролитов,
общего анализа крови,
уровня креатинина и альбумина крови,
экспресс-анализ фекалий на токсины
C.difficile при водянистой диарее 4
раза в сутки и более,
повышении температуры тела,
подозрении на псевдомембранозный колит

инфекционные заболевания), которые могли бы вызвать подобные проявления.
Для коррекции неблагоприятных побочных реакций используется следующий алгоритм (см. Приложение 4):
непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным схемам;
уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и)
причиной неблагоприятных реакций;
отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно).
Приложение 5
Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
(Представленные мероприятия не отменяют необходимость контроля возникновения иных побочных реакций, исключения иных причин возникновения описанных состояний, а также конкретизации и/или назначения иных видов терапии в конкретной клинической ситуации в соотвествии с клиническими рекомендациями по данным состояниям.
Назначение указанных медицинских вмешательств, в том числе,
лекарственной терапии, проводится в соотвествии с порядками оказания медицинской помощи и иными нормативными правововыми документами в сфере здравоохранения, действующими на территории Российской
Федерации)
Неблагоприятная побочная реакция
Наиболее вероятный препарат
Рекомендуемая коррекция
Судороги
Циклосерин**, изониазид**,
левофлоксацин**
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**,
#линезолид**,
#Имипенем+Циластатин**
1. Отмена всех препаратов, которые могли вызвать судороги;
2. Консультация врача-невролога;
3. Симптоматическая терапия;
4. Возобновить прием препаратов по ступенчатой схеме (один за другим) с коррекцией дозы.
5. Не возобновлять прием наиболее вероятного виновника судорог
(циклосерина**), если это не повредит лечению
Периферическая нейропатия
Циклосерин**,
#линезолид**,
изониазид**, стрептомицин**,
канамицин**,
#амикацин**,
капреомицин**, этионамид**,
протионамид**, левофлоксацин**,
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**
1. Консультация врача-невролога;
2. Симптоматическая терапия;
3.
При неэффективности перечисленных мероприятий снизить дозу соответствующего препарата,
при сохранении/нарастании симптомов – отменить его; после купирования симптомов возможно повторное назначение в сниженной дозе (кроме #линезолида**);
4. При появлении любых симптомов полинейропатии на фоне приема
#линезолида** – отменить препарат;
при легких симптомах после их исчезновения возможно возобновление приема в сниженной дозе (300 мг/сут), в остальных случаях
#линезолид** не возобновляют

Головная боль,
сонливость
Циклосерин**, изониазид**,
бедаквилин**,
тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
1.Перенести прием соответствующего препарата на вечернее время (перед сном);
2.Назначить НПВП (при применении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** противопоказан метамизол натрия);
3.При неэффективности снизить дозу соответствующего препарата или отменить его (в случае выраженных симптомов с нарушением повседневной активности, не поддающихся консервативному лечению)
Гипертермия
Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
1.НПВП
(при применении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората** противопоказан метамизол натрия);
2. При отсутствии эффекта в течение первых суток – отмена препарата;
3. Через несколько дней после нормализации температуры
–
возможна попытка возобновления приема, с окончательной отменой при рецидиве гипертермии
Снижение слуха
Стрептомицин**, канамицин**,
#амикацин**, капреомицин**
1.
Консультация врача- оториноларинголога;2.
Симптоматическая терапия;
3.Проведение аудиометрии;
4. При ранних симптомах (снижение порога звуковосприятия в пределах
25 дБ и более на двух смежных частотах при аудиометрии, ощущение преходящего шума/ заложенности в ушах) заменить аминогликозиды на капреомицин** (при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя) или назначить интермиттирующий режим
(3 раза в неделю);
5.
При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат;
Вестибулотоксичность
Стрептомицин**, канамицин**,
#амикацин**, капреомицин**,
циклосерин**, левофлоксацин**,
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**, изониазид**,
этионамид**, #линезолид**
1.
При ранних симптомах
(преходящее головокружение,
ощущение «заложенности в ушах»)
снизить дозу препарата из группы аминогликозидов или полипептида или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);
2.Консультация врача- оториноларинголога ;
3. Симптоматическая терапия;4.При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат
Психоз
Циклосерин**, изониазид**,
левофлоксацин**,
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**, этионамид**,
протионамид**
1. Отменить все препараты до устранения симптомов психоза;
2. Консультация врача-психиатра;
3. Начать лечение психоза по рекомендации психиатра
(с возможным продолжением на протяжении всего курса химиотерапии);
4. Возобновить прием препаратов под тщательным наблюдением
(по одному); при отсутствии альтернативы возможно возобновление циклосерина** в
сниженной дозе;
5.
При сохранении/рецидиве психических нарушений отменить препарат.
Депрессия
Циклосерин**, теризидон**,
изониазид**, левофлоксацин**,
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**,
Этионамид**, протионамид**,
1..
Определить уровни
ТТГ и
креатинина крови;
2. Консультация врача-психиатра;
3. Групповая или индивидуальная психотерапия, антидепрессивная терапия;
4. Рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата
- виновника депрессии;
5.
При сохранении/нарастании симптомов депресии, появлении суицидальных высказываний или попыток отменить препарат (-ы) - виновник (-и) депрессии
Гипотиреоз
Аминосалициловая кислота**,
этионамид**, протионамид**,
тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
1. При повышении ТТГ назначить консультацию врача-эндокринолога;
2.
Заместительная терапия до завершения приема препарата,
вызвавшего гипотиреоз.

Тошнота и рвота
Этионамид**, протионамид**,
аминосалициловая кислота**,
изониазид**, этамбутол**,
пиразинамид**, бедаквилин**,
#амоксициллин
+ клавулановая кислота**,
тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
1. Определить уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) и креатинина крови для исключения гепато- или нефротоксической реакции как причины тошноты и рвоты;
2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса,
провести коррекцию нарушений;
3. Перейти на парентеральный путь введения препарата или изменить режим приема: принимать на ночь
(вместе с бензодиазепином), либо дробно в течение дня, с легким перекусом;
4.
Провести симптоматическую терапию для купирования тошноты,
рвоты;
5. Снизить дозу препарата;
6.
При неэффективности всех мероприятий, при рвоте 6 раз в сутки и более, тошноте с невозможностью адекватного приема жидкости и пищи, при появлении ацидоза, боли в животе с повышением панкреатических ферментов
- отменить препарат
Острый гастрит
Этионамид**, протионамид**,
аминосалициловая кислота**,
левофлоксацин**,
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**, изониазид**,
этамбутол**, пиразинамид**
1. Назначить противотуберкулезные препараты парентерально (при наличии парентеральных форм);
2. Пероральный прием препаратов - после легкого перекуса, с
разделением дозы на 2-3 приема или приемом на ночь;
3.
Щадящая диета, терапия блокаторами
H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонового насоса и/или антацидами (с интервалом 2 ч до или
3 ч после приема противотуберкулезных препаратов);
3. Снизить дозу соответствующего препарата;
4.
При неэффективности всех мероприятий отменить препарат
Диарея
Аминосалициловая кислота**,
этионамид**, протионамид**,
Левофлоксацин**,
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**,
#амоксициллин+клавулановая кислота**,
#линезолид**,
карбапенемы
1. Рекомендовать щадящую диету с учетом тяжести диареи.
По возможности перейти на парентеральный путь введения препарата;
2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса,
провести коррекцию нарушений;
3.Симптоматическая терапия диареи;
4.
Культуральное исследование фекалий (по возможности);
5. При водянистой диарее чаще 4 раз в сутки – анализ кала на токсины
Cl.difficile. Внеплановый контроль клинического анализа крови,
альбумина, креатинина;
6. Отмена препарата при наличии
«симптомов тревоги» (лихорадки,
лейкоцитоза, крови в стуле), при водянистой диарее 7 раз в сутки и более, подтверждении
Cl.difficile- ассоциированного колита

Гепатит
Пиразинамид**, изониазид**,
этионамид**, протионамид**,
аминосалициловая кислота**
тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
1.
При повышении уровня трансаминаз ≥ 3N в сочетании с повышением общего билирубина ≥2N
и/или симптомами гепатита, а также при любом повышении трансаминаз
≥5N прекратить химиотерапию до разрешения гепатита.
Отменить препараты с известным гепатотоксическим действием,
назначенные в составе терапии сопровождения;
2. Исключить другие вероятные причины гепатита;
3.
Базисная терапия
(дезинтоксикационная,
симптоматическая),
гепатопротекторы с учетом преобладания синдромов цитолиза или холестаза в соответсвии с рекомендациями врача- гастроэнтеролога (гепатолога);
4.
При тяжелом гепатите с
иммуноаллергическим компонентом рассмотреть возможность назначения короткого курса глюкокортикостероидов, применения эфферентных методов;
5. При развитии желтухи, симптомах нарушения функции печени
–
ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии, с выполнением алгоритмов ведения синдрома острой печеночной недостаточности;
6.
После снижения уровня трансаминаз менее 2 N возобновить прием противотуберкулезных препаратов кроме пиразинамида**
(по одному, начиная с наименее гепатотоксичных), под контролем лабораторных показателей функции печени.
При невозможности прерывания химиотерапии по жизненным показаниям рассмотреть назначение альтернативного режима из препаратов с наименьшим риском гепатотоксичности независимо от уровня трансаминаз
Нефротоксичность
Стрептомицин**, канамицин**,
#амикацин**, капреомицин**
1.Определить клиренс креатинина
(расчетные методы, проба Реберга,) и уровень электролитов. Исключить причины повреждения почек, не связанные с назначением инъекционных препаратов;
2. Обеспечить адекватный питьевой режим, терапию электролитных нарушений;
2. Отменить инъекционный препарат.
Рассмотреть его замену на препарат без нефротоксического действия, или возобновление терапии (с заменой аминогликозида на капреомицин**
при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя) в
интермиттирующем режиме (2-3 раза в неделю в дозе 12-15 мг/кг) после восстановления/стабилизации функции почек;
4. Скорректировать дозы остальных препаратов в соответствии с
клиренсом креатинина;
5.
При тяжелых нарушениях рассмотреть показания к гемодиализу
Нарушения состава электролитов (снижение уровня калия и магния)
Капреомицин**, канамицин**,
#амикацин**, стрептомицин**
1. Определить уровень калия в сыворотке крови;
2. При выявлении гипокалиемии исследовать уровень магния и
кальция, креатинина, выполнить ЭКГ;
3. Оценить наличие дегидратации (у пациентов с гипокалиемией на фоне рвоты, диареи); начать пероральную или внутривенную регидратацию при необходимости;
4. Назначить диету, обогащенную калием;
5.Компенсировать сдвиги электролитного состава препаратами калия, магния, кальция (пероральный прием, при выраженных нарушениях
- парентеральное введение препаратов);
6.
При неэффективности,
выраженной гипокалиемии
(<2,5
ммоль/л) дополнительно назначить спиронолактон** 25-50 мг/сут;
7. При удлинении QTc приостановить прием препаратов с потенциальным влиянием на данный интервал
(фторхинолонов, бедаквилина** и других) до нормализации уровня электролитов и длительности QTc;
8.
При тяжелых нарушениях
(гипокалиемия менее 2,0 ммоль/л)
немедленно отменить инъекционный препарат

Нарушение функции зрения
Этамбутол**,
#линезолид**,
протионамид**, этионамид**,
изониазид**, стрептомицин**
1. Немедленно отменить этамбутол**, #линезолид** при любом снижении зрительной функции во время лечения;
2. Консультация врача- офтальмолога;
3. При подтверждении оптической нейропатии полностью исключить препарат
Артралгия
Пиразинамид**, левофлоксацин**,
#моксифлоксацин**,
спарфлоксацин**, бедаквилин**,
аминосалициловая кислота**
1.Определить сывороточную концентрацию мочевой кислоты и креатинина;
2.Сипмтоматическая терапия артралгии;
3. При повышении уровня мочевой кислоты крови (600-900 мкмоль/л)
снизить дозу пиразинамида** (прием через день).
4. При некупируемых артралгиях,
подагрическом артрите,
гиперурикемии более 900 мкмоль/л отменить пиразинамид**; при наличии признаков тендинита (отек и боль в проекции сухожилий)
отменить препарат из группы фторхинолонов, исключить нагрузку на поврежденное сухожилие
Удлинение интервала
QTс
Бедаквилин**, #моксифлоксацин**,
левофлоксацин**, спарфлоксацин**
1.Проверить и при необходимости скорректировать уровень электролитов (К, Са, Mg), определить
ТТГ;
2.Приостановить прием препаратов,
удлиняющих интервал QTс (кроме противотуберкулезных);
3.#Моксифлоксацин** или спарфлоксацин** заменить на левофлоксацин**;
4. Проводить контроль ЭКГ не реже 1
раза в неделю до нормализации интервала;
5.При удлинении интервала QTс≥500
мс, желудочковой аритмии,
появлении синкопе на фоне удлинения
QTc
– немедленно отменить все препараты, удлиняющие интервал QT; тщательный контроль
ЭКГ; после нормализации длительности интервала при необходимости рассмотреть возобновление Bdq под контролем
ЭКГ
Миелосупрессия
(лейкопения, анемия,
тромпоцитопения и др.)
#Линезолид**,
Рифабутин**, изониазид**
1.
Исключить другие причины анемии, тромбоцитопении,
нейтропении;
2. Возможно продолжение приема препарата в сниженной дозе при легких и умеренных нарушениях
(гемоглобин более
80 г/л,
тромбоциты более 50x109/л (при отсутствии геморрагического синдрома), лейкоциты более 2,0x109/
л, нейтрофилы более 1,0х109/л) при условии еженедельного контроля общего анализа крови;
3. Прекратить прием препарата при снижении гемоглобина менее 80 г/л,
тромбоцитов менее 50x109/л (или развитии геморрагического синдрома на фоне любого снижения тромбоцитов), лейкоцитов менее
2,0x109/л, нейтрофилов менее
1,0х109/л;
4. Коррекция цитопении;
5. При нормализации показателей можно возобновить прием
#линезолида** в сниженной дозе
(300 мг/сут) под контролем общего анализа крови;
6. Отменить препарат при повторном возникновении симптомов

Аллергическая реакция
Любой
1. При анафилактическом шоке,
отеке
Квинке, бронхоспазме
–
немедленная отмена вызвавшего их препарата;
2.
При других тяжелых аллергических реакциях (крапивница или иная аллергическая сыпь > 30%
поверхности тела, высыпания на слизистых оболочках, сыпь с
признаками некроза кожи, отслойкой эпидермиса, выраженный распространенный кожный зуд,
эозинофилия крови ≥20%, лихорадка
38 С и выше при исключении инфекционной причины, системная аллергическая реакция с поражением внутренних органов)
– отмена препарата без последующих попыток десенситизации;
3. При аллергических реакциях легкой и средней степени тяжести
(локальная сыпь без признаков эксфолиации и вовлечения слизистых оболочек, локальный кожный зуд,
эозинофилия менее
20%)
рассмотреть продолжение приема препарата на фоне десенсибилизирующей терапии, в том числе местно при зуде и кожных поражениях; при прогрессировании симптомов отменить препарат.
Возможна попытка десенситизации после полного купирования симптомов (назначения препарата в минимальной стартовой дозе с
постепенным наращиванием, на фоне десенсибилизирующей терапии под контролем аллерголога);
4. Исключить воздействие других аллергенов