|
|
амбулаторное. Амбулаторное_ведение_пациентов_с_сопутствующими_заболеваниями. 2022г. Амбулаторное лечение
Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников Кафедра фтизиатрии Курсант: Каландарова Л.Н. Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук Мухтаров Д.З. 2022г. Амбулаторное лечение - Амбулаторное лечение больных туберкулезом с начала лечения – это проведение лечения больного ЛЧ-ТБ/ЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ в амбулаторных условиях (на базе фтизиатрического диспансера и/или учреждения ПМСП) с первого дня, а также продолжение лечения в амбулаторных условиях после стационарного лечения .
- Проведение амбулаторного этапа лечения осуществляется на базах ПМСП или фтизиатрических отделений по месту жительства, в которых организуются кабинеты непосредственного контроля лечения и будет осуществляться прием противотуберкулезных препаратов.
- Ответственный за проведение НКЛ назначается из внутреннего штата среднего медицинского персонала данного учреждения.
- При выявлении ТБ ведение пациентов осуществляют как фтизиатры, ВОП и узкие специалисты ( гинекологи, урологи, эндокринологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и т.д.)
- На амбулаторном этапе ведения пациентов с ТБ лечение проводится с учетом сопутствующей патологии и осуществляется мониторинг выявления развития побочных явлений от приема ПТП и препаратов для лечения сопутствующей патологии.
БЕРЕМЕННОСТЬ - До прохождения первого обследования перед началом лечения все пациентки детородного возраста должны пройти тест на беременность.
- Для беременных пациенток следует тщательно оценивать риски и преимущества лечения.
- В ходе лечения рекомендуется пользоваться методами контрацепции. Ввиду того, что оральные контрацептивы могут снизить эффективность лечения из-за возможного лекарственного взаимодействия, рекомендуется использовать инъекционные и барьерные методы, которые являются рекомендуемыми противозачаточными мерами.
БЕРЕМЕННОСТЬ - Беременным пациенткам, принимающим рифампицин, следует назначить витамин К.
- Рифампицин может усилить метаболизм витамина К, что может привести к нарушению свертываемости крови.
- Для матери: Фитоменадион (витамин К) перорально – 10 мг/сут. в течение 15 дней до предполагаемой даты родов.
- Для новорожденного: Даже с учетом принятых мер новорожденному ребенку следует назначить витамин К в/м для профилактики геморрагической болезни. Фитоменадион (витамин К) в/м: 1 мг однократно в день рождения.
- Все беременные пациентки, принимающие изониазид, должны также получать профилактическое лечение периферической нейропатии, вызываемой изониазидом (пиридоксин 10–25 мг/сут. совместно с ПТП).
ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ - Необходимо обсудить лечение ВИЧ с сотрудниками центра СПИД и фтизиатрами.
- Все больные сочетанной инфекцией туберкулеза-ВИЧ должны получать антиретровирусную терапию, так как она замедляет развитие СПИДа и снижает смертность.
- В соответствии с национальным протоколом, все пациенты с сочетанной инфекцией туберкулеза-ВИЧ должны находиться под постоянным наблюдением фтизиатров и инфекционистов для мониторинга лекарственных взаимодействий и приверженности лечению.
- Пациенты с лекарственно-чувствительным туберкулезом должны начать антиретровирусную терапию в течение 8 недель после начала лечения туберкулеза исходя из переносимости лечения и в течение 2 недель после снижения количества CD4-лимфоцитов до 50 и ниже.
1. Установление терапевтической категории и назначение режима химиотерапии осуществляется фтизиатрами фтизиатрических диспансеров. 2. Все пациенты с сочетанной инфекцией туберкулеза-ВИЧ должны начать профилактику оппортунистических инфекций котримоксазолом (бисептол). 3. Продолжительность лечения ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, с учетом двух иммунодефицитных состояний, должна быть дольше как в интенсивной, так и в поддерживающей фазах. 4. Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: 1-й этап (интенсивная фаза) длительностью 2-4 месяца и 2-й этап (поддерживающая фаза) длительностью 4-7 месяцев. Длительность лечения (как интенсивной так и поддерживающей фаз) будет зависеть от характера и распространенности туберкулезного процесса и количества CD4 клеток. Интенсивная фаза лечения больным - Для новых случаев может быть продлена до 4-х месяцев включительно;
- Для повторных случаев - до 5 месяцев включительно.
В поддерживающей фазе больным предпочтительно назначать препараты (изониазид и рифампицин) в режиме ежедневного приёма, в течение 7 месяцев (7HR). Профилактическое лечение оппортунистических инфекций ко-тримоксазолом - Плановое профилактическое лечение ко-тримоксазолом следует назначать всем ВИЧ-инфицированным больным с активными формами ТБ, независимо от числа лимфоцитов CD4.
- Необходимая доза при проведении профилактического лечения ко-тримоксазолом у взрослых составляет 960 мг в сутки.
- По окончании лечения ТБ у всех людей с ТБ и ВИЧ-инфекцией необходимо решить вопрос о прекращении профилактического применения котримоксазола: прекратить прием котримоксазола можно у людей с числом лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мклв течение более трех месяцев после начала АРТ.
ГЕПАТИТЫ - Противотуберкулезные препараты, вызывающие гепатит включают H, R, Z, Е. Из этих трех рифампицин имеет наименьшую вероятность вызвать гепатоцеллюлярные повреждения, хотя он вызывает холестатическую желтуху. Пиразинамид является наиболее гепатотоксичным из трех препаратов первого ряда.
- Рекомендуется регулярная проверка функционального состояния печени т.к. в первые месяцы проведения терапии может наблюдаться незначительное преходящее повышение уровня трансаминаз в сыворотке.
- Незначительное повышение трансаминаз часто является допустимым. Многие клиницисты не приостанавливают лечение до тех пор, пока уровень трансаминаз (АЛТ и ACT) для бессимптомных пациентов не превысит норму в 3 раза.
- После нормализации уровня трансаминаз, необходимо постепенно возобновить противотуберкулезную терапию, последовательно добавляя новый препарат каждые три-четыре дня, постоянно контролируя уровень трансаминаз в сыворотке. Если найден препарат, который вероятнее всего вызвал гепатит, он отменяется и надо заменить его на менее гепатотоксическй препарат.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ - Изониазид, рифампицин и пиразинамид удаляются из организма с желчью, поэтому больным с почечной недостаточностью эти препараты можно назначать в стандартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью вместе с изониазидом должны получать пиридоксин.
- Этамбутол выделяется из организма почками. При возможности регулярно контролировать функцию почек лечение этамбутолом можно проводить в уменьшенных дозах.
- Схема лечения для больных с почечной недостаточностью:
2HRZ/6HR Сахарный диабет - Наличие сахарного диабета может усилить побочные воздействия ПТП, в особенности нарушения почечной функции и периферическую нейропатию.
- Оральные гипогликемические вещества не противопоказаны во время лечения ТБ, а также может потребоваться повышение дозы гипогликемических препаратов.
- При применении ПТП необходимо осуществлять контроль за уровнем инсулина, креатинина и калия.
|
|
|
Скачать 59.88 Kb.