ДИУРЕТИКИ ФАРМА АЛЯУТДИН + ИНЕТ. 21 мочегонные средства (диуретики)
 Скачать 59.47 Kb.
|
|
28.1.3. Средства, действующие в конечной части дистальных канальцев и собирательных трубках (калийсберегающие диуретики)  Препараты этой группы оказывают слабый диуретический эффект, но они занимают особое место среди диуретических средств, поскольку способны усиливать выведение ионов Na+, одновременно задерживая в организме ионы К+ и Mg2+ Эти препараты не нарушают кислотно-основное состояние, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН. Триамтерен (Птерофен) и амилорид блокируют транспорт ионов Na+ внутрь клетки через натриевые каналы. Это снижает транспорт ионов К+ в обмен на Na+ через базолатеральную мембрану клетки и соответственно его секрецию в просвет канальцев. Триамтерен и амилорид всасываются и проявляют свое действие довольно быстро (при приеме внутрь через 2-3 ч). По диуретическому эффекту значительно уступают тиазидным и петлевым диуретикам (амилорид несколько эффективнее триамтерена). Продолжительность диуретического действия составляет 8-12 ч у триамтерена и до 24 ч — у амилорида. Назначают эти диуретики обычно в несколько приемов (от 2 до 4 раз в сутки). Препараты этой группы имеют определенное значение как средства, усиливающие натрийуретическую активность других диуретиков, но главное их достоинство — способность сохранять эндогенный калий. Поэтому указанные препараты часто применяют в комплексной терапии с другими диуретиками (главным образом с салуретиками) для предупреждения развития гипокалиемии, особенно в тех случаях, когда сильные мочегонные препараты применяются длительно. В связи с этим в последние годы появилось немало комбинированных препаратов, в которых калийсберегающие диуретики сочетаются с тиазидными и петлевыми диуретиками (Триампур, Фуро-альдопур и др.). Применять препараты этой группы предпочтительно натощак в несколько приемов в первой половине дня. К побочным эффектам при длительном применении калийсберегающих диуретиков можно отнести возможность развития гиперкалиемии. Иногда возникает тошнота, рвота, гипотония, кожные высыпания. 28.2. АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА Спиронолактон (Альдактон, Верошпирон) является конкурентным антагонистом альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и в корковом отделе собирательных трубок. Антагонизм осуществляется на уровне внутриклеточных рецепторов минералокортикои-дов. При этом для вытеснения альдостерона из связи с рецепторами необходима концентрация спиронолактона, в 2-10 тысяч раз превышающая концентрацию альдостерона. Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия и таким образом уменьшает их выведение, при этом повышается секреция калия. Спиронолактон оказывает противоположное действие - снижает реабсорбцию ионов натрия, при этом уменьшается секреция калия. Повышение выведения из организма ионов натрия сопровождается выведением соответствующих количеств воды. Диуретический эффект спиронолактона выражен весьма умеренно, развивается сравнительно медленно и начинает проявляться спустя 2—5 суток после начала приема. Это связано с особенностями его фармакокинетики и скоростью развития эффекта в клетках-мишенях. Действие спиронолактона продолжается несколько дней. Основными показаниями к применению спиронолактона являются отеки, связанные с избыточной продукцией минералокортикоидов, гипертоническая болезнь. Назначают препарат также в сочетании с диуретиками, вызывающими ги-покалиемию с целью ее коррекции. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, импотенция, гинекомастия, нарушение менструального цикла, гиперкалиемия. 28.3. ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ Маннитол (Маннит) — осмотически активное вещество, плохо проникающее через биологические мембраны. Маннитол не метаболизируется и выводится из организма путем клубочковой фильтрации в течение 30—60 мин после внутривенного введения.  Маннитол фильтруется через промежутки в клетках эндотелия капилляров почечных клубочков в просвет проксимальных канальцев и поддерживает высокое осмотическое давление в просвете нефрона. Маннитол не реабсорбируется в почечных канальцах и поэтому удерживает воду на всем протяжении канальцевого аппарата нефрона и, что особенно важно, в проксимальных канальцах, нисходящей части петли Генле и собирательных трубках, где вода свободно реабсорбируется через мембрану эпителиальных клеток. В результате объем мочи значительно увеличивается. Соответственно несколько снижается реабсорбция ионов Na+ и СГ. Кроме диуретического эффекта маннитол оказывает дегидратирующее действие, что связано с его способностью повышать осмотическое давление плазмы крови. Маннитол вызывает дегидратацию тканей, защищенных гистогематичес-кими барьерами, через которые он не проникает (тканей мозга, глаз). Препарат применяют при отеке мозга, острых приступах глаукомы, а также при отравлениях химическими веществами (форсированный диурез), при олигурии (уменьшенном мочеотделении), связанном с травмами, кровопотерей, ожогами. Побочные эффекты: слабость, сухость во рту, тахикардия, возможны судорожные реакции. Из других лекарственных средств, которые обладают диуретическими свойствами в медицинской практике, применяют ингибитор карбоангидразы ацета-золамид и ксантины — кофеин, теофиллин и аминофиллин. Ацетазоламид (Диакарб) ингибирует карбоангидразу, фермент, локализованный в апикальной мембране канальцев, который активирует процессы гидратации и дегидратации угольной кислоты.  Ингибирование карбоангидразы нарушает процесс реабсорбции гидрокарбонатного иона в проксимальных канальцах, что приводит к усилению выведения бикарбонатов и к истощению их запасов в крови и тканях. Вместе с тем нарушается и реабсорбция ионов Na+. Диуретический эффект ацетазоламида сопровождается повышением рН мочи и смещением кислотно-основного состояния крови в сторону ацидоза. Ацетазоламид уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, что также связано с ингибированием карбоангидразы, которая содержится в ресничном теле (3fo приводит к снижению внутриглазного давления), а также уменьшает продукцию спинномозговой жидкости. ^Ацетазоламид хорошо всасывается после приема внутрь. Эффект его начинает развиваться через 40—60 мин, достигает максимума через 2-4 ч и сохраняется в течение 10—12 ч. ч Ацетазоламид в качестве мочегонного средства может применяться при отеках, связанных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, почечной недостаточностью. При этом развивающийся метаболический ацидоз резко снижает диуретическую активность ацетазоламида. Поэтому для поддержания эффективности после 5 дней приема препарата следует делать перерыв на 2 дня, после чего щелочной резерв крови возвращается к исходному уровню. Недостаточная эффективность и неудобство применения ограничивают назначение препарата в качестве мочегонного средства. Ацетазоламид в основном применяют при глаукоме (назначают внутрь при остром приступе глаукомы, для предоперационной подготовки больных). Местно (в виде глазных капель) при глаукоме применяется другой ингибитор карбоангидразы дорзоламид (Трусопт). Ацетазоламид назначают также при повышенном внутричерепном давлении, при эпилепсии (малых припадках у детей), при горной болезни и т.д. Аминофиллин (Эуфиллин) нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора, незначительно увеличивает выведение ионов калия, не влияет на кислотно-основное состояние крови. Кроме того, аминофиллин повышает почечный кро- воток и усиливает клубочковую фильтрацию. В связи с его способностью расслаблять гладкие мышцы бронхов аминофиллин в основном применяется как бронхорасширяющее средство (см. разд. 17.4 «Средства, применяемые при бронхиальной астме»). Взаимодействие мочегонных средств с другими лекарственными средствами
Основные препараты
Окончание таблицы
ИЛИ Диуретики - вещества, различного химического строения, угнетающие реабсорбцию (обратное всасывание) воды и солей в почечных канальцах и увеличивающие их выведение с мочой. Классификация I. Салуретики – препараты, усиливающие выделение из организма солей путем прямого действия на эпителий почечных канальцев Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид (арифон), клопамид(бринальдикс) Препараты органических кислот (петлевые диуретики): торасемид, фурасемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит) Ингибиторы карбоангидразы: ацетозоламид (диакарб), дорсоламид, бринзоламид II. Калийсберегающие диуретики, т.е. задерживающие калий в организме Антагонисты альдостерона спиронолактон (верошпирон) Ингибиторы Na и К каналов апикальной мембраны: триамтерен, амилорид III. Осмотические диуретики: маннит, мочевина IV. Растительные диуретики: плоды можжевельника, листья толокнянки, трава хвоща полевого, листья ортосифона, листья брусники, почки березовые, цветки василька и др. леспенефрил (получают из стеблей и листьев леспедецы головчатой и плодов аниса) V. Разные диуретики Кислотообразующие диуретики: аммония хлорид Ксантины – теофиллин, эуфиллин Комплексные препараты Комплексные препараты диуретиков: триампур композитум (триамтерен+гипотиазид), модуретик(амилорид+ гипотиазид), амилозид Б (амилорид + гипотиазид) и др. Классификация по силе действия. 1. Сильные - торасемид, фуросемид, этакриновая кислота, клопамид, буметанид, маннитол (тормозят реабсорбцию в клубочках натрия на 10-20% (скорость выделения мочи более 8 мл/мин). 2. Средней силы действия: тиазиды и тиазидоподобные: гидрохлортиазид циклометиазид, индапамид (тормозят реабсорбцию натрия на 5-10%) 3. Слабые: спиронолактон, триамертен, амилорид, ацетозоламид, ксантины (тормозят реабсорбцию натрия менее чем на 5%) Классификация по скорости наступления эффекта. 1. Быстрого (экстренного), но короткого действия фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, маннитол - начало эффекта от нескольких минут до 1 час, продолжительность – от 2 до 8 час. 2. Средней скорости и длительности действия гидрохлортиазид, циклометиазид, индапамид, ксипамид, клопамид, - начало эффекта через 1-4 ч, длительность от 8-12 ч. до 24 ч. 3. Препараты медленного и длительного действия спиронолактон – начало через 2-3 дня, продолжительность – от 3 до 5 дней. оксодолин – начало -2-3 ч, продолжительность до 1- 3 сут. Классификация по локализации действия. 1. Преимущественное действие на клубочек: ксантины 2. На уровне проксимального канальца нефрона: ацетазоламид; осмотические диуретики 3. На всем протяжении петли Генле (петлевые диуретики): фуросемид (лазикс), этакриновая кислота, буметанид(буфенокс) и др. 4. На кортикальный сегмент петли Генле и начальную часть дистального канальца: тиазиды и тиазидоподобные 5. В области дистальных канальцев и собирательных трубок: калийсберегающие диуретики Механизм действия диуретиков. Улучшение почечного кровотока (ксантины) Блокада ионных каналов, по которым осуществляется пассивная диффузия Na и K (триамтерен, амилорид) Блокада работы энергозависимых помп (АТФаз), обеспечивающих перенос ионов через мембраны (петлевые, тиазидные) Антагонизм по отношению к альдостерону (спиронолактон) Блокада фермента карбоангидразы (ацетазоламид) Тиазидные диуретики. Увеличивают выведение К с мочой, снижают секрецию Са и мочевой кислоты, снижают ОЦК, нормализуют электролитный баланс в сосудистой стенке. Применение. Применют через рот, при отеках связанных с заболеванием почек, печени, недостаточнойстью кровообращения, артериальной гипертензии, у новорожденных тиазидов развивается медленнее, чем у взрослых. Уменьшают чувствительность сосудов к катехоламинам → уменьшается периферическое сопротивление сосудов. Побочные эффекты. Выводится в больших количествах К и Mg → мышечная слабость, нарушение сердечной деятельности Угнетают секрецию инсулина Петлевые диуретики. Мощные диуретики, увеличивают кровоток в почках, активируют простагландиновую систему почек, снижают тонус емкостных сосудов (вен) за счет повышения образования в сосудах простациклина, уменьшают венозный возврат крови к сердцу. Применение. Отеки различного происхождения Форсированный диурез Гипертонический криз Побочные эффекты. Выводят из организма К Обезвоживание Гипотония Гиперурикемия Ототоксический эффект Гипохлорэмический алкалоз |