Цирроз. Агедилов М. ЦП 22.12.2022г.. 22. 12. 2022г. Время 13 20 Совместный осмотр с зав отд нефрологиигастроэнтерологии Рсалиевой Ж. М жалобы при поступлении

• Название: 22. 12. 2022г. Время 13 20 Совместный осмотр с зав отд нефрологиигастроэнтерологии Рсалиевой Ж. М жалобы при поступлении
• Анкор: Цирроз
• Дата: 30.12.2022
• Размер: 26.41 Kb.
• Имя файла: Агедилов М. ЦП 22.12.2022г..docx
• Тип: Документы; #869410

22.12.2022г. Время 13:20
Совместный осмотр с зав.отд нефрологии-гастроэнтерологии Рсалиевой Ж.М
Жалобы при поступлении снижение памяти, сонливость, быструю утомляемость, выраженную общую слабость, пониженный аппетит, снижение массы тела, боли в правом подреберье, вздутие живота после приема пищи, кроточивость десен, периодически стул черного цвета.

Анамнез заболевания

Со слов болеет с 2016 году когда впервые был обнаружен вирусный гепатит С, в том же году выставлен диагноз: «Цирроз печени». Противовирусную терапию получал летом 2021 году, 3 месяца Соф+Дак. Неоднократно консультирован гастроэнтерологами, инфекционистами, получал амбулаторное лечение. Неоднократно получал стационарное лечение в ГКБ №1, и ОКБ в отделение гастроэнтерологии. Последнее стационарное лечение 07.04.2022года по 11.04.2022года с диагнозом: «Цирроз печени (хронический ВГС). Класс В по СТР. Портальная гипертензия. ВРВП 2-3 степени. Спленомегалия», проведена лигирование варикозно расширенных вен пищевода. 20.12.2022г проведено лигирование варикозно расширенных вен пищевода в частной клинике ТОО «RiaMed».

Данное ухудшение состояние 3 месяцев, амбулаторно принимал лечение без эффекта. В свзяи с чем обратился в поликлинику по месту жительства и направлен по порталу в ГБ №2, отделение гастроэнтерологии.

Анамнез жизни: общее развитие соответственно возрасту. Вредных привычки, по праздникам употребляет алкогольные напиткаи. Туберкулез, бруцеллез и кож.вен. заболевания отрицает. Перенесенные заболевание: Вирусный гепатит С 2016г. Получил ПВТ Соф+Дак 3 месяца. Состоит на Д учете у гастроэнтеролога. КОВИД ассоциированная пневмония в сентябре 2021 года. Операция: 2022году 2 раза проводилась лигирование варикозно расширенных вен пищевода. Травмы: не было.

Эпидемиологический анамнез: В течение последних 2-х недель укус клещей и животных отрицает. Гемотрансфузия в марте 2022 года. Заграницу в эпид. Значимые страны по малярии в течение 3-х лет не выезжал. В течение 14 дней не выезжал в эпид.значимые страны. В течение 14 дней не было контакт с пациентами подозрение по КВИ. Не вакцинирован против КВИ.

Аллергологический анамнез на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Объективные данные общее состояние средней степени тяжести, обусловлено печеночной недостаточностью. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Единичные телеангиоэктазии на передней поверхности грудной клетки, шеи. Периферических отеков нет. Температура тела 36,6^оС Рост 170 см. Вес 75 кг. ИМТ-26,0.

Костно­ суставная система: без видимой патологии.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенической формы. Межреберные промежутки не расширены. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Экскурсия легких не ограничена. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 минуту. Сатурация-99%.

Сердечно­сосудистая система: в области шеи патологической пульсации не обнаружено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс ­ 98 в минуту. ЧСС ­98 в минуту.

Пищеварительная система: язык влажный, обложен белым налетом. Аппетит снижен. Глотание: свободное, безболезненное. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберье, симметрично участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Селезенка увеличена. Стул оформленный, регулярный, периодически черный.

Мочевыделительная система: область почек без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез адекватный.
План обследования

1. 
   Группа крови
   
2. 
   ОАК+Лейкоформула+ВСК
   
3. 
   АФП
   
4. 
   ОАМ
   
5. 
   Кал на скрытую кровь, кал на я/г
   

Обследование

Микрореакция от 19.12.2022г. отрицательно

ИФА на маркеры от 21.11.2022г HBsAg -0,54 Отрицательно ; a-HCV-72.98-положительно; гепатит D IgM(HDV)- Отрицательно; гепатит D IgM(HDV)(оптическая плот.)-0,022 COI; гепатит D IgM(HDV)(оптическая плот. контроля)-0,227 COI

ПЦР от 20.12.2022г. Гепатит В, качественный HBV, ДНК, ПЦР-отрицательно; Гепатит В, количественный HBV, ДНК, ПЦР-отрицательно; Гепатит С, качественный HСV, РНК, ПЦР-отрицательно;

Кровь на ВИЧ от 20.12.22г. – отрицательно

ИХЛ от 15.12.2022г. ферритин-23,9 ng/ml.

ОАК от 19.12.2022г. ; относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови – 13 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови – 2,7 % ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0,9 % ;процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови – 24,5 % ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови – 58,9 % ; гемaтокрит (HCT) в крови – 31,5 % ; тромбоциты (PLT) в крови - 86 /л ; эритроциты (RBC) в крови - 4,36/л ;средний объем эритроцитов(MCV)-72.2 фл; стандартное отклонение объема эритроцитов(RDW-SD)-39.6 фл; ширина распределения эритроцитов по объему коэфф.вариации(RDW-CV)- 15.2%; лейкоциты в крови – 3,39 /л ;гемоглобин (HGB) в крови - 94г/л ;средняя консентрация гемоглобина в эритроците(MCHC)-29.8 г/дл; СОЭ (анализатор) - 4, мм/ч ;

БАК от 19.12.2022г. общий белок в сыворотке крови – 77,3 г/л ; мочевина в сыворотке крови -4,90 ммоль/л ; креатинин в сыворотке крови – 66,1 ммоль/л ; глюкоза в сыворотке крови – 6,73 ммоль/л ; АЛаТ - 19,1 МЕ/л ; АСаТ – 32,8 МЕ/л ; общий Bi – 34,3 мкмоль/л ; прямой Ві-12,1 мкмоль/л; холестерин в сыворотке крови – 4,15 ммоль/л ; альбумин-45,06 г/л; липопротеид низ. плот-2,06 ммоль/л; липопротеид выс. плот- 1,8 ммоль/л;  ГГТП – 13,1 МЕ/л ; ЩФ – 97,4 МЕ/л ; железо (Fe) в сыворотке крови – 4,6 ммоль/л ; калий в сыворотке крови - 4.11 ммоль/л; триглицериты в сыворотке крови-0,6 ммоль/л;

Коагулограмма от 19.12.2022г. ПВ 14,3 сек., ПТИ 81,0%, МНО 1,24, АЧТВ-29,7 сек.

Копрограмма от 19.12.2022г.  консистенция кала - кашицеобразный ;перевариваемая клетчатка (копрограмма) - единичные элементы; цвет кала - коричневый ;форма кала- оформленный;  мышечные волокна (копрограмма) - +;  Лейкоциты (копрограмма)-1-2 в п.зр; крахмал внеклеточный- отсутсвует; йодофильные бактерии ++

Рентгенография ОГК от 13.12.22г – Заключение: без потологией.

ФГ от 13.12.2022г. Заключение: МИО

ЭКГ от 19.12.22г.: Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 70 уд в минуту. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процесса реполяризации

УЗИ ОБП от 02.12.2022г.: Печень 14,5*5,8 см, ровные, четкие. ПВ-1,1 см. ЖП 6,8*3,8см. СП 0,8 см. ОЖП-0,3 см. ПЖ 1,8 см*2,4 см. Селезенка 46,0 кв.см. Заключение: Диффузные изменения в паренхиме печени по типу цирроза.Эхопризнаки жировой инфильтрации печени. Утолщение стенок желчного пузыря, эхопризнаки хронического холецистита. Застойная желечь в полости желечного пузыря. Перегиб в области шейки желчного пузыря. Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменение поджелудочный железы по типу хронического панкреатита.Эхопризнаки портальной гипертензии. Выраженный пневмотоз. Спленомегалия.  .

Фибросканирование со стеатометрией печени от 14.12.2022г.

Заключение:Методом непрямой эластометрии определена LSM состовляет – 9,8 кПа, что соответствует стадии фиброза F -3 по METAVIR; САР-179 dB/m – S-0.

ЭФГДС от 20.12.2022г. Заключение: варикозно расширенные вены пищевода 3-4ст. Гипертрофический гастрит. Бульбит.
План лечения

1. 
   Режим 2б, диета №5
   
2. 
   Omezi 40 mg +Sol.Natrii chloridi 0,9%-100 ml, в/в кап., 09⁰⁰
   
3. 
   Ceftriaxoni 1,0+Sol. Natrii chloridi 0,9%-100 ml в/в, кап., после пробы 10⁰⁰
   
4. 
   Tabl.Bisoprololi 5 mg по ½ таблетке 1 раз в сутки 09⁰⁰
   
5. 
   Caps.Ursodexi 250 mg по 2 капс. х 1 раз в день, 19⁰⁰, per os
   
6. 
   Sol.Acidi ascorbinici 5%-6 ml в/в, 10⁰⁰
   

Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Цирроз печени вирусной HCV этиологии, класс В по Child-Turcotte-Pugh.

Осложнение: Синдром портальной гипертензии, в стадии декомпенсации. Синдром гиперсленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). Варикозно расширенные вены пищевода III-IV степени. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода от 20.12.2022года.

Синдром печеночно клеточной недостаточности в стадии декомпенсации. Печеночная энцефалопатия 1 стадии по West Haven.

Зав. отд нефрологии-гастроэнтерологии Рсалиева Ж.М.
Врач гастроэнтеролог Мирзаханова П.Т.