СМП. 24. Кардиогенный шок. Определение, патофизиологические аспекты, диагностические критерии
 Скачать 5.35 Mb.
|
|
Клинические проявления: Рассматривая каждое конкретно нарушение сердечного ритма, симптомы стоит изучать также с учетом определённого отклонения. Общие жалобы, которые выдвигают пациенты: Чувство тяжело или быстро бьющегося сердца; Головная боль; Дискомфорт за грудиной; Обморочное состояние; Синюшность носогубного треугольника; Бледное дермальное полотно; Сильная одышка; Необъяснимое чувство тревоги; Частичная или полная дезориентация в пространстве и времени. При тахикардии челочек ощущает «тяжелое сердце», он слишком перевозбужден на фоне общей слабости, возникает сильное чувство сдавливания грудной клетки. При брадикардии пациенты склонны больше к обморочным состояниям. Сильно кружится голова, выраженная цефалгия, кожа пациента становится липкой от холодного пота. 36. ЭКГ-диагностика острых нарушениях сердечной проводимости в практике врача скорой помощи https://rzgmu.ru/images/files/7/70.pdf 37. Неотложная помощь при острых нарушениях сердечной проводимости на догоспитальном этапе 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа. 2. Кислородотерапия. 3. Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧДД, ЧСС и АД). 4. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. (Здесь описан каждый вид с неотложкой,обязательно прочитай) https://s1003370a2a187eeb.jimcontent.com/download/version/1420453587/module/8260246884/name/АРИТМИИ%20методичка.pdf 38. Внезапная сердечная смерть (ВСС). Критерии понятия ВСС. Этиология. Алгоритм оказания помощи надогоспитальном этапе Внезапная смерть (ВС) –это прекращение сердечной деятельности, наступающее внезапно или в течение одного часа после возникновения острых симптомов ухудшения самочувствия у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии при отсутствии признаков конкретного заболевания или других причин (насильственная смерть, травмы) Критерии понятия ВСС: сознание отсутствует; пульсация на крупных магистральных артериях не определяется; дыхание агональное или отсутствует; зрачки расширены, на свет не реагируют; кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком. Первые три диагностических критерия считаются приоритетными ииспользуются как основные при первичной оценке состояния пациента. Этиология: ИБС (80 % случаев), кардиомиопатии — дилатационная (ишемическая), гипертрофическая, аритмогенная правожелудочковая, некомпактный миокард левого желудочка, генетически детерминированные аритмогенные заболевания сердца (LQTS, синдром Бругада, КПЖТ и другие), стеноз аортального клапана, пролапс митрального клапана, аномальное отхождение коронарных артерий, мышечный мостик над коронарной артерией, синдромы предвозбуждения, нарушения функции синусового узла и AB-проводимости, идиопатическая ФЖ. НП: Основные задачи первой реанимационной помощи: · восстановление эффективной гемодинамики; · восстановление дыхания    39. Гипертонические кризы, этиология, паогенез, клинические проявления Гипертонический криз обычно развивается при повышении АД более 180/120 мм рт.ст., однако возможно развитие его и при более низком артериальном давлении. Этиология: Психоэмоциональный стресс; Метеорологические влияния; Внезапная отмена антигипертензивных препаратов (чаще Клофелина); Водный или алкогольный эксцесс; Цереброваскулярные нарушения; Колики; Физические перегрузки. Патогенез: В развитии гипертонического криза важную роль играет соотношение общего периферического сопротивления сосудов к величине сердечного выброса. В результате нарушений сосудистой регуляции происходит спазм артериол, вследствие чего происходит повышение частоты сердечных сокращений, развивается порочный круг и происходит резкий подъём артериального давления, причём из-за спазма многие органы оказываются в состоянии гипоксии, что может привести к развитию ишемических осложнений. Доказано, что при гипертоническом кризе наблюдается гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к возникновению порочного круга, включающего в себя повреждение сосудов, нарастание ишемии и, как следствие, увеличение продукции ренина. Было выявлено что снижение содержания в крови вазодилататоров приводит к росту общего периферического сопротивления сосудов. В результате развивается фибриноидный некроз артериол и растёт проницаемость сосудов. Крайне важным в определении прогноза и сопутствующих осложнений является наличие и выраженность патологии свёртывающей системы крови. Проявления: Кардиальные: одышка, боли и/или перебои в работе сердца, сердцебиение; Церебральные: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мушек», «пятен», «пелена», «туман» перед глазами, нарушения зрения, двоение в глазах, преходящая слепота; Нейровегетативные: озноб, дрожь, повышенная потливость, чувство жара, страх смерти, чувство «проваливания». 40. Классификация и клиническая картина различных видов гипертонических кризов По течению гипертонические кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые. Формы неосложненных гипертензивных кризов: нейровегетативная водно-солевая; судорожная. Осложнения гипертонических кризов: Цереброваскулярные: - острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахнои- дальное кровоизлияние); -острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга. Кардиальные: -острая сердечная недостаточность; инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. Острая почечная недостаточность Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Клиническая картина: При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются: -внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов); - индивидуально высокий уровень АД: диасто-лического АД >120 мм рт.ст.; САД > 180 мм рт.ст. и/или -появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др. Для неосложнённого гипертонического криза характерны: головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптома- тики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащённое, обильное мочеиспускание с выде- лением светлой мочи). 41. Симптомы и неотложная помощь при водно-солевой форме гипертонических кризов При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются: менее острое начало;преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового; сонливость, вялость; бледность; отечность; головная боль; тошнота, рвота; парестезии; кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия. Неотложная помощь: -положение больного – лежа с приподнятым головным концом; - контроль ЧСС, АД каждые 15 минут; - снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов; - применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол); - снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг. 42. Симптомы и неотложная помощь при судорожной форме гипертонических кризов При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются: резкое повышение систолического и диастолического давления; психомоторное возбуждение; интенсивная головная боль; головокружение; тошнота, многократная рвота; тяжелые расстройства зрения, преходящая слепота, двоение в глазах и др. потеря сознания; клонико-тонические судороги. Неотложная помощь: -положение больного – лежа с приподнятым головным концом; - контроль ЧСС, АД каждые 15 минут; - снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов; - применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол); снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг. 43. Скорая медицинская помощь при различных видах гипертонических кризах Неосложнённый гипертензивный криз: · положение больного – лежа с приподнятым головным концом; · контроль ЧСС, АД каждые 15 минут; · снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов; · применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол); При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии: · пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А]; · клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг. При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления: - каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В]; Быстрое снижение АД в течение 30—120 мин на 15— 25%. В течение 2—6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст. Далее пероральные препараты - нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) – сублингвально 10-20 мг [А] [3]. Осложненный гипертензивный криз: - санация дыхательных путей; - оксигенотерапия; - венозный доступ; - лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов; - антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; -снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства) Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом: -нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС[В]; - пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А] В случае сохранения высоких цифр АД: - эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625- 1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [В]; - морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5–15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)[А]; варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза[А]. Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью: - эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [B]; -фуросемид внутривенно 20-100 мг[А]. Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты: - пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А] - нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного [В]; - если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин. -для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) [А]. Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией: - эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; [В]; -при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно. Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением: - эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. [В]. Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией: - магния сульфат внутривенно при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час [С]; нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг [А]. Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом: - нифедипин 10-40 мг внутрь [А]; - фуросемид 80-100 мг [А] [1, 2, 3]. 44. Острая дыхательная недостаточность. Определение. Классификация. Клиническая картина. ОДН-остро развивающееся несоответствие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма Классификация: -По этиологии: центрогенная, нервно-мышечная, торакодиафрагмальная, бронхолегочная -По патогенезу: вентиляционная, диффузионная, перфузионная -По поражению основных функциональных звеньев внешнего дыхания: нарушение процессов вентиляции, нарушение процессов диффузии, уменьшение перфузии легких, вентиляционно- перфузионный нарушения -По типу нарушения механики дыхания: обструктивная, рестриктивная, смешанная -По темпу развития функциональных нарушении и степени их компенсации: острая и хроническая -По глубине функциональных нарушения: умеренная, средняя, тяжелая -По локализации патологических процессов: легочная, нелегочная Клиническая картина: • одышка, тахипноэ (> 25 в минуту); • брадипноэ (< 10 в минуту), апноэ • гипоксические расстройства и/или угнетение сознания • участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте вдоха или выдоха (мышцы брюшного пресса, туловища, грудные мышцы, мышцы шеи, лица и т. д.) • парадоксальное дыхание (в основном при торакодиафрагмальной ОДН) — втяжение брюшной стенки во время вдоха и выпячивание во время выдоха • цианоз • потливость (при развитии острой гиперкарбии) • тахикардия; брадикардия • прогрессирующее ослабление дыхания при аускультации («немые легкие») • двухсторонние распространенные влажные хрипы (при отеке легких) • прогрессирующая гипоксемия (снижение показателей РаО2, SaO2, PvO2, Sv02) • прогрессирующая гиперкапния • анемия, карбоксигемоглобинемия, метгемоглобинемия (при гемической ОДН) 45. Показания к ИВЛ на догоспитальном этапе • Апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту) • Тахипноэ > 35 в минуту • Гипоксическое угнетение сознания • Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» у пациентов с тяжелой рестриктивной или обструктивной патологией (например, астматический статус) • Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц • Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова • Кома с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса • Повторяющийся судорожный синдром, требующий введения миорелаксантов или больших доз седативных препаратов • Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза • Прогрессирующий альвеолярный отек легких. • Остановка эффективной сердечной деятельности |