СМП. 24. Кардиогенный шок. Определение, патофизиологические аспекты, диагностические критерии

• Название: 24. Кардиогенный шок. Определение, патофизиологические аспекты, диагностические критерии
• Дата: 12.02.2022
• Размер: 5.35 Mb.
• Имя файла: 24.docx
• Тип: Документы; #359822
• страница: 2 из 3

По локализации действия

• 
  Средства, влияющие непосредственно на миокард
  
  • 
    Мембраностабилизирующие препараты
    
  • 
    Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
    
  • 
    Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
    
  • 
    Препараты калия
    
  • 
    Сульфат магния
    
• 
  Средства, влияющие на иннервацию сердца
  
  • 
    β-адреноблокаторы
    
  • 
    β-адреномиметики
    
  • 
    Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются)
    
  • 
    М-холиноблокаторы
    
• 
  Средства, влияющие и на миокард, и на иннервацию сердца
  
  • 
    Сердечные гликозиды
    

ХИНИДИН (хинидина сульфат). Показания:

В первую очередь:

1. Профилактика рецидивов и купирование приступов мерцательной аритмии.

2. Предсердная пароксизмальная тахикардия.

3. Суправентрикулярная экстрасистолия.

Во вторую очередь:

1. Пароксизмальная тахикардия с участием АВсоединения.

2. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

3. Желудочковая экстрасистолия.

4. Пароксизмальные тахикардии при синдро􏰀 ме WPW.

В третью очередь:

Пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии, вызванные передо􏰀 зировкой сердечных гликозидов.

Противопоказания:

1. Синоатриальная блокада II–III степени.

2. Атриовентрикулярная блокада II–III степени.

3. Внутрижелудочковые блокады, замещающие выскальзывающие комплексы и ритмы.

4. Эпизоды асистолии.

5. Синдром удлиненного QT и желудочковая

тахикардия типа «пируэт».

6. Тромбоцитопеническая пурпура.

7. Идиосинкразия.

8. Беременность.

9. Выраженная синусовая брадикардия.

10. Коллапс, шок.

11. Заболевания почек с азотемией.

12. Гиперкалиемия.

НОВОКАИНАМИД (амидопрокаин, кардиоритмин, прокаинамид, прокадил)

Показания:

В первую очередь:

Купирование приступов мерцательной аритмии.

Во вторую очередь:

1. Купирование пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий.

2. Купирование пароксизмальных желудочковых тахикардий.

3. Купирование тахиаритмий при синдроме WPW.

В третью очередь:

Желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия.

Противопоказания:

1. 
   Атриовентрикулярная блокада II–III степени.
   

2. Синоатриальная блокада II–III степени.

3. Выраженные внутрижелудочковые блокады.

4. Желудочковая тахикардия типа «пируэт».

5. Тяжелая сердечная недостаточность.

6. Аутоиммунные заболевания.

7. Шок, коллапс, эпизоды асистолии.

8. Одновременный прием с сульфаниламидами, гидралазином.

ЛИДОКАИН

Показания:В первую очередь:

1. Купиpование и профилактика приступов пароксизмальной желудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии, особенно при инфаркте миокарда.

2. Профилактика фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда.

Во вторую очередь:

1. Фибpилляция желудочков.

2. Купирование и профилактика приступов желудочковой тахикардии типа «пируэт»

Противопоказания:

1. Дисфункция синусового узла, АВблокада II–III степени.

2. Суправентрикулярные тахиаритмии (возможно учащение желудочковых сокращений).

3. Индивидуальная непереносимость препарата

ЭТАЦИЗИН

Показания:

В первую очередь:

1. Желудочковая экстрасистолия.

2. Профилактика и купирование приступов

желудочковой тахикардии. Во вторую очередь:

1. Купирование и профилактика пароксизмов

наджелудочковых тахикардий, включая тахиаритмии с участием дополнительных путей проведения.

2. Профилактика и купирование пароксизмов мерцательной аритмии.

Противопоказания:

1. Выраженная синусовая брадикардия.

2. Атриовентрикулярная блокада II–III степени.

3. Синоатриальная блокада II–III степени.

4. Блокады ножек пучка Гиса.

5. Синдром удлиненного интервала QT, желудочковые тахикардии типа «пируэт».

ПРОПРАНОЛОЛ (анаприлин, обзидан, индерал)

Показания:

В первую очередь:

1. Профилактика и купирование пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

2. Суправентрикулярная экстрасистолия.

3. Постоянная форма мерцательной аритмии. Во вторую очередь:

1. Профилактика и купирование пароксизмов желудочковой тахикардии, включая тахикардию типа «пируэт».

2. Желудочковая экстрасистолия.

3. Профилактика и купирование приступов мерцательной аритмии.

Противопоказания:

2. Дисфункции синусового узла

3. Атриовентрикулярная блокада II–III степени. 4. Выраженная синусовая брадикардия.

СОТАЛОЛ (соталекс)

Показания:

В первую очередь:

1. Купирование и профилактика пароксизмальной реципрокной суправентрикулярной тахикардии, включая тахиаритмии при синдроме предвозбуждения.

2. Купирование и профилактика пароксизмальных форм мерцания предсердий.

3. Суправентрикулярная экстрасистолия.

Во вторую очередь:

1. Профилактика пароксизмов желудочковой тахикардии.

2. Желудочковая экстрасистолия.

3. Профилактика фибрилляции желудочков.

4. Синусовая тахикардия.

Противопоказания:

1. Синоатриальная и атриовентрикулярная блокада II–III степени.

2. Выраженная синусовая брадикардия.

3. Шок, коллапс, дисфункции щитовидной железы, бронхиальная астма.

4. Синдром удлиненного интервала QT.

ИЗОПТИН (верапамил, финоптин)

Показания:

В первую очередь:

1. Купирование и профилактика пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, особен􏰀 но АВузловых реципрокных пароксизмальных тахикардий.

2. Суправентрикулярная экстрасистолия.

3. Купирование и профилактика желудочковых тахикардий, чувствительных к изоптину (“идиопатических” вариантов).

4. Урежение частоты желудочковых сокращений при тахисистолической форме мерцательной аритмии (исключение синдром WPW).

Во вторую очередь:

1. Синусовая тахикардия.

2. Купирование и профилактика пароксизмов мерцательной аритмии.

В третью очередь:

1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. 2. Желудочковая экстрасистолия. Противопоказания:

1. Выраженная синусовая брадикардия.

2. Мерцательная аритмия при синдроме WPW. 3. Атриовентрикулярная блокада II–III степени. 4. Дисфункция синусового узла.

5. Шок, коллапс.

33. ЭКГ-диагностика острых нарушениях сердечного ритма в практике врача скорой помощи

https://rzgmu.ru/images/files/7/70.pdf

34. Экстрасистолы, классификация. ЭКГ признаки. Неотложная помощь.

Экстрасистола — внеочередное преждевременное сердечное сокращение, деполиризация (изменение МПП) и сокращение сердца или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий.
Классификация экстрасистол:

Локализация:

• Синусовые – 0,2%;

• Предсердные – 25%;

• АВ соединение – 2%;

• Желудочковые – 62,6%;

• Сочетания – 10,2%.
Время появления в диастоле:

• Ранние – наслаиваются на окончание предыдущего основного сердечного комплекса;

• Средние – возникают в середине диастолы;

• Поздние – появляются в момент возникновения очередного ос-

новного сердечного комплекса.
Частота:

• Редкие – до 5 в 1 минуту;

• Средней частоты – от 6 до 15 в 1 минуту;

• Частые – больше 15 в 1 минуту.
Плотность;

• Одиночные;

• Парные – две экстрасистолы подряд. Периодичность.

• Спорадические – возникают время от времени;

• Регулярные (аллоритмия) – формируют устойчивый ритм (бигеминия – экстрасистола после каждого основного комплекса, три- геминия – экстрасистола после каждых двух основных комплек- сов и т.д.).
Проведение:

• Блокада антероградного проведения (от предсердий к желудоч- кам);

• Блокада ретроградного проведения (от желудочков к предсер- диям);

• Блокада антеро- и ретроградного проведения (скрытые экстра- систолы);

• Сверхнормальное проведение – улучшение проведения после экстрасистолы.

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы.

К наджелудочковым экстрасистолам относят синусовые, предсердцые и атриовентрикулярные экстрасистолы.
ЭКГ: Синусовые экстрасистолы:

Зубцы Р синусовых экстрасистол идентичны синусовым зубцам Р, по- стэктопические интервалы соответствуют длине синусового цикла или слегка короче его.
Предсердные экстрасистолы:

Зубцы Р предсердных экстрасистол отличаются от синусовых зубцов Р формой или полярностью. Для нижнепредсердцых экстрасистол характерны отрицательные зубцы Р перед комплексом QRS в отведениях II, III и aVF.

Экстрасистолы могут принимать неправильную (аберрантную) форму если интервал сцепления становится меньше 44% предшествующего интер- вала RR вследствие рефрактерности ножек пучка Гиса. Рефрактерность ножек пучка Гиса может обусловливать возникновение полной бло- кады антерградного проведения – регистрируется зубец Р без последующего комплекса QRS. В то же время при высокой степени АВ блокады предсерд- ные экстрасистолы могут улучшать АВ проведение. При этом в синусовых комплексах, следующих за экстрасистолой, интервал PQ уменьшается, что называется постэкстрасистолическим сверхнормальным АВ узловым прове- дением.

Если зубец Р предсердной экстрасистолы накладывается на зубец Т предшествующего комплекса, а комплекс QRS аберрантный, то такие экстра- систолы ошибочно могут интерпретироваться как желудочковые.

Предсердные экстрасистолы сопровождаются неполной компенсаторной паузой.
Экстрасистолы из АВ соединения.

Различают шесть основных форм экстрасистол из АВ соединения:

1. С одновременным возбуждение предсердий и желудочков – реги- стрируется узкий комплекс QRS экстрасистолы без зубца Р;

2. С предшествующим возбуждением желудочков – регистрируется ретроградный отрицательный зубец Р позади комплекса QRS экст- расистолы;

3. С предшествующим возбуждение желудочков и полной ретроград- ной вентрикулоатриальной блокадой – на сегменте ST позади ком- плекса QRS экстрасистолы регистрируется очередной синусовый зу- бец Р;

4. С предшествующим возбуждением предсердий – регистрируется ретроградный зубец Р перед комплексом QRS экстрасистолы. Напо- минает нижнепредсердную экстрасистолу, но имеет более короткий интервал PR (меньше 0,11 c.).

5. Блокированные экстрасистолы (сохранение ретроградного прове- дения к предсердиям и полная блокада проведения к желудочкам) – регистрируется ретроградный зубец Р без комплекса QRS. Постэкс- трасистолическая пауза полная компенсаторная.

6. Скрытые экстрасистолы (блокада антеро- и ретроградного проведе- ния) – выпадает комплекс QRS. Напоминает АВ блокаду.
Желудочковые экстрасистолы

Функциональным желудочковым экстрасистолам свойственны сле-

дующие особенности:

1. АмплитудакомплексаQRS≥2мВ;

2. ЭОСимеетнормальноенаправление;

3. Ширина комплекса QRS не превышает 0,12 с., вершина комплекса

QRS гладкая, без зазубрин;

4. СегментSTизубецТдискордантныпоотношениюккомплексуQRS;

5. Сегмент ST не имеет начальной горизонтальной фазы, зубцы Т

асимметричны.

Для органических желудочковых экстрасистол характерны:

1. АмплитудакомплексаQRS≤1мВ;

2. НередкоотклонениеЭОС;

3. Ширина комплекса QRS > 0,12 с., чем шире комплекс QRS, тем

больше вероятность органического поражения миокарда;

4. ЗазубренностькомплексовQRS;

5. Зубцы Т симметричны, могут иметь тоже направление, что и ком-

плекс QRS;

6. Сегмент ST вначале располагаются горизонтально, затем отклоняют-

ся книзу или кверху.



35. Нарушения сердечной проводимости на догоспитальном этапе. Этиопатогенез. Классификация. Клинические проявления

Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 80 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.

Определение. Аритмии сердца представляют собой нарушения ча- стоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокраще- ний: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию рит- мической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. На догоспи- тальном этапе неотложная терапия при нарушениях сердечного рит- ма показана только при их плохой субъективной переносимости, при гемодинамически и/или прогностически значимых аритмиях.

Этиология и патогенез. Острые аритмии и блокады возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводи- мость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосу- дистой системы – ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарк- тный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врож- денных аномалий проводящей системы (синдром Вольфа–Паркин- сона–Уайта). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролит- ных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, ги- помагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств – сердечных гликозидов, эуфиллина, препаратов, удлиняющих интервал Q–T(антиаритмиков хинидина, кордарона, соталола, некоторых антигистаминных средств, в част- ности терфенадина), а также приемом алкоголя и избыточным упот- реблением кофеинсодержащих напитков.

Классификация: В зависимости от нарушенной функции сердца в настоящее время принято выделять следующие группы аритмий:

1. 
   Нарушения автоматизма
   
   1. 
      Номотопные (водитель ритма — в синусовом узле)
      

• 
  синусовая тахикардия (СТ)
  
• 
  синусовая брадикардия (СБ)
  
• 
  синусовая аритмия (СА)
  
• 
  синдром слабости синусового узла (СССУ)
  
• 
  хронотропная некомпетентность синусового узла
  

1. 
   Гетеротопные (водитель ритма — вне синусового узла)
   

• 
  нижнепредсердный ритм
  
• 
  атриовентрикулярный ритм
  
• 
  идиовентрикулярный ритм
  

2. 
   Нарушения возбудимости
   
   1. 
      Экстрасистолии
      
      1. 
         По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые
         
      2. 
         По количеству источников: монотопные, политопные
         
      3. 
         По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние
         
      4. 
         По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые
         
      5. 
         По упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия)
         

Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая)

3.Нарушения проводимости

Увеличение проводимости

Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гиса)

4.Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков)