внематочная беременность. 25.11.20 внематочная беременность. 25. 11. 20 Гинекология тема 47 Нарушенная внематочная беременность
 Скачать 21.28 Kb.
|
|
25.11.20 Гинекология ТЕМА 47 Нарушенная внематочная беременность Алиева А. 3А5 Внематочная или эктопическая беременность (graviditas extrauterina, s. ectopica) — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки. КОД ПО МКБ-10 О00.0 — абдоминальная (брюшная) беременность; О00.1 — трубная беременность: беременность в маточной трубе, разрыв маточной трубы вследствие беременности. О00.2 — яичниковая беременность; О00.8 — другие формы внематочной беременности: шеечная, в роге матки, интралигаменетарная. О00.9 неуточнённая. ПРОФИЛАКТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска: с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки; с дисфункцией яичников; с ТПБ; имеющих в анамнезе внематочную беременность. СКРИНИНГ При задержке менструации, отсутствии или наличии кровянистых выделений из половых путей показано определение βХГЧ в крови и проведение трансвагинального УЗИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В отличие от МКБ10, в отечественной литературе трубную беременность разделяют на: ампулярную; истмическую; интерстициальную. Яичниковую беременность подразделяют на: развивающуюся на поверхности яичника; развивающуюся интрафолликулярно. Брюшную беременность подразделяют на: первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально); вторичную. ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Можно выделить 2 группы причин развития внематочной беременности. Первая группа — причины, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб, вторая — с функциональными изменениями самой яйцеклетки. СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым. Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной беременностью: задержка менструации (73%); кровянистые выделения из половых путей (71%); боли различного характера и интенсивности (68%); сочетание трёх симптомов (52%); тошнота (48%); иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%). ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность. *Порядок диагностики 1. Анамнез жизни. 2. Гинекологический анамнез. 3. Характерные клинические симптомы. 4. Трансвагинальная эхография. Ультразвуковые критерии внематочной беременности: ♦ увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности; ♦ утолщение срединного М-эха; ♦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости; ♦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза; ♦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом. 5. Определение уровня хорионического гонадотропина (XT). 6. Определение уровня прогестерона в сыворотке крови. 7. Фактор ранней беременности (ФРБ) — специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения. При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ (определяется с помощью теста ингибирования розеткообразования). 8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 9. Биопсия эндометрия. 10. Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной: содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока; увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности; в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции. Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в трубе) и лапароскопия. Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводят только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость. При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности. При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия. Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности — органосохраняющая операция эндоскопическим доступом. РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери. ТРУБНЫЙ АБОРТ Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считается, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, ММ и ЭКО. Ультразвуковые признаки шеечной беременности: отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо; гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань); неоднородность миометрия; матка в виде песочных часов; расширение канала шейки матки; плодное яйцо в канале шейки матки; плацентарная ткань в канале шейки матки; закрытый внутренний зев. После подтверждения диагноза определяют группу крови и резусфактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Задержка менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход). Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков внематочной беременности. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Женщины, перенёсшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций. ПРОГНОЗ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный. |