8 тема эпикриз.docx. История болезни клинический диагноз
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ РАК ТЕЛА МАТКИ. СТАДИЯ II, ГРУППА II, (ЦИТОЛОГИЯ № 23456 - АДЕНОКАРЦИНОМА), T1N0M0 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: ФИО Сидоренко Людмила Сергеевна Возраст 62 года; Пенсионер Поступила 11.10.20; Диагноз при поступлении: Ca. corpоsis uteri gr II кл. гр II T1б N0 M0 ЖАЛОБЫ При поступлении жалобы на боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания в период менопаузы , значительный прирост веса (за последний месяц на 8 кг), слабость, снижение работоспособности, головокружение, плохой сон ночью, сонливость днем. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Больной считает себя около двух месяцев, когда начала замечать боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания. Затем больная стала отмечать прирост массы тела. После взвешивания оказалось, что больная набрала 6 кг. После визита к гинекологу больной, взята биопсия матки, после чего больная была направлена на консультацию к онкологу, и после повторной биопсии слизистой госпитализирована в онкодиспансер. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родилась в г. Петропавловске ж, росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее, специальное. Работала с 18 лет (помощником технолога на ТЭЦ), влияние каких-либо вредных профессиональных факторов отрицает. Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает. Замужем с 20 лет, детей не имеет. Гинекологический анамнез: месячные начались в 14 лет, регулярные (цикл 28 дней), безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, Лечилась от бесплодия. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергии к лекарственным препаратам: непереносимость димедрола. Наследственность не отягощена. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см. Осанка ровная, походка обычная. Температура тела на момент осмотра 36,70С. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования. Мышцы: Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалоб не предъявляет. Осмотр. Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают. Грудная клетка симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. Окружность грудной клетки: на вдохе - 85 см на выдохе - 81 см Экскурсия грудной клетки составляет 4 см. Тип дыхания грудной, обе половины одинаково участвуют в дыхании. ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. Пальпация. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева. Не усилено и не ослаблено. Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный в обоих легких. Аускультация. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Жалоб не предъявляет. Осмотр. Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Пальпация. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон. Перкуссия. · границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью правая - по правому краю грудины 4-е межреберье поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см ширина сосудистого пучка (в см) 7см границы абсолютной тупости сердца правая - по левому краю грудины левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости верхняя - по четвертому межреберью ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см конфигурация сердца нормальная При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено. Аускультация При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения аритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 120/70 мм рт ст. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Жалобы на боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания, выделения водянистого характера, светлые, или сукровичные, или с желтовато-зеленоватым оттенком, кровотечение в период менопаузы и даже при небольшом напряжении (при дефекации, поднятии тяжести), боли ноющего характера при присоединившейся или обострившейся инфекции в области внутренних половых органов, зуд наружных половых органов, гнилостные, зловонные выделения. Вторичные половые признаки: оволосение по женскому типу, грудные железы не увеличены, форма сосков округлая, грудные железы не пигментированы. Система органов мочеотделения: осмотр: При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено. перкуссия: Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука. Уровень дна мочевого пузыря на 7 см ниже пупка. пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон болезненна. Мочевой пузырь пальпируется как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 7 см ниже пупка. аускультация: При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Жалоб не предъявляет. Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены. Выявляется гипергидроз верхних и нижних конечностей, сухость кожи, диффузное, нерезкое выраженное выпадение волос. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Сознание ясное. Интеллект соответствует возрасту, образованию. Ориентируется в пространстве и времени. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Реакция зрачков на свет живая, ширина зрачков одинаковая. Сухожильные рефлексы живые. Координация движений не нарушена. Слух и обоняние в норме. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Поверхностные лимфатические узлы - околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, паховые, бедренные не увеличены, безболезненны, размерами 1-1,5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, не спаяны между собой и с кожей. Кожа над ними не изменена. STATUS LOCALIS Осмотр: При осмотре живот равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 88 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. Перкуссия. При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника. Перкуссия печени по Курлову: по правой седне-ключичной линии - 10см по передней серединной линии - 9 см по краю левой реберной дуги- 8 см Перкуссия селезенки: по левой средней подмышечной линии: верхняя - 9р нижняя - 11р (ширина притупления 6 см) края селезенки на уровне 10р: задний - по лопаточной линии передний - по передней подмышечной ( длина притупления 8см); Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, слабо болезненный ниже пупка, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца: она безболезненна, умеренно расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера - отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко - отрицательные, Грекова-Ортнера - отрицательный, Мюсси - отрицательный. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный. При нажатии над лобком наблюдается боль с иррадиацией в прямую кишку. Паховые лимфоузлы не пальпируются. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. РАК ТЕЛА МАТКИ. СТАДИЯ Iб ГРУППА II, (ЦИТОЛОГИЯ № 23456 - АДЕНОКАРЦИНОМА), T1бN0M0 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ОАК ОАМ ПТИ КОС Свертываемость крови Коагулограмма Иммунограмма Группа крови и резус-фактор Биохимический анализ крови Биопсия с разных зон матки УЗИ 12. МРТ . ЭКГ ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб (на боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания, значительный прирост веса (за последний месяц на 8 кг), слабость, снижение работоспособности, головокружение, плохой сон ночью, сонливость днем.). На основании дополнительных методов исследования: ОАК гипохромная анемия, повышение СОЭ; Цитология № 16749: низкодифференцированная аденокарцинома, УЗИ Печень: не увеличена, по краю реберной дуги. Желчный пузырь: контуры четкие, размеры нормальные, стенки утолщены, Селезенка обычная. Поджелудочная железа: контуры четкие, размеры обычные, пониженной эхогенности. Почки: без изменений. Надпочечники: без изменений. Матка: отмечается уплотнение с разлитыми контурами Заключение: отдаленные метастазы не выявляются; можно выставить следующий клинический диагноз: РАК ТЕЛА МАТКИ. СТАДИЯ Iб, ГРУППА II, (ЦИТОЛОГИЯ № 23456 - АДЕНОКАРЦИНОМА), T1бN0M0. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Данное заболевание необходимо дифференцировать с раком шейки матки. Рак тела матки имеет преимущественно экзофитную форму роста, а вернее экзо-эндофитную, так как наряду с ростом экзофитной части опухоли, заполняющей постепенно полость матки, идет инфильтрирующий рост в толщу мышечной стенки. При экзофитной форме роста опухоль обычно располагается на широком основании, реже на ножке, а папиллярные разрастания придают ей сходство с цветной капустой. При чисто эндофитной форме поверхность опухоли, обращенная в полость матки, представляет собой язву с плотным основанием, толщина которого зависит от степени инфильтрации миометрия. Особенности распространения связаны с первичной локализацией опухоли в теле матки. При поражении нижнего сегмента опухоль иногда прорастает в шейку матки. Не всегда можно решить вопрос, растет ли опухоль из тела матки в шейку или наоборот При расположении опухоли в верхнем отделе матки и области маточных углов по протяжению могут поражаться трубы и яичники. Поражение придатков встречается в 10-12%. Клетчатка вовлекается в процесс значительно реже, чем при раке шейки матки. Основным путем распространении является лимфатический, по наблюдаются и гематогенные метастазы. Регионарными лимфатическими узлами служат узлы малого таза и парааортальные. Возможно поражение н паховых лимфатических узлов. Частой локализацией метастазов являются стенки влагалища (преимущественно область уретрального валика). Чаще, чем при раке других локализаций, встречаются метастазы в легкие. Микроскопически рак тела матки является, как правило, - железистым с различной степенью дифференцировки. Различают аденокарциному высокодифференцированную и умеренно дифференцированную. Иногда наблюдаются картины плоскоклеточной метаплазии или структуры мезонефрального типа. Для диагностики рака шейки матки используют цитологический метод, его достоверность повышает прицельное взятие мазков с поверхности шейки матки или канала шейки матки. Применяют также кольпоскопию и кольпомикроскопию. В большинстве случаев необходимо использовать биопсию с последующим гистологическим исследование. Для диагностики рака тела матки решающее значение имеет данные гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки, так же можно использовать цитологический материал полученный путем аспирации из полости матки, и путем смыва из матки, что позволяют уточнить диагноз рак тела матки в 80-100 % случаев. ЛЕЧЕНИЕ матка экстирпация живот боль Необходимо провести комбинированную терапию, используя хирургический методы и лучевую терапию. А также необходимо провести общеукрепляющую терапию: витаминотерапию, детоксикационную терапию. . Расширенная экстирпация матки - операция Бахмана. Расширенную экстирпацию матки с удалением клетчатки и лимфатических узлов (пангистерэктомия) можно производить абдоминальным и влагалищным способами. Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатическим узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как регионарные лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при 1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза. 2. С целью детоксикации: Sol. Glucosi 5%-500ml D.S.в/в капельно по 500 мл 2 раза в сутки. Rp.: Hemodesi 200 ml D.S.в/в капельно по 400 мл 3. Витаминотерапия: Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%-1ml D.t.d.N 10 in ampull. S. по 5 мл в/в в 10 мл 5% раствора глюкозы Rp.: Tab. Kalii orotatis 0,05 N100 D.S. По 1 таб 2 раза в сут. Rp.: Tab Calcii pantotenatis 0,1 N100 D.S. По 1 таб 2 раза в сут. Rp.: Dr. Retinoli acetatis 0,00114 N100 D.S. По 2 драже 2 раза в сут. 4. Для нормализации картины крови необходимо принимать препараты железа: Rp.: Dr. Ferroplexi N50 D.S.По 2 драже 3 раза в день. 5. При появлении болевого синдрома: Rp.: Sol. Baralgini 10ml D.t.d. N 20 in ampull. S. По 10 мл в/м 4 раза в день; 6. Седативная терапия: Rp.:T-rae Valerianae 50ml.S. Принимать по 30 капель 3 раза в день. Протокол операции №389 .10.2004 г. ФИО Ds. до операции: Ca. corpоsis uteri gr II кл. гр II T1б N0 M0 Ds. после операции: Ca. corpоsis uteri gr II кл. гр II T2 N0 M0 Операция: тотальная екстирпация матки с придатками. Оперировал: Вакуленко Г.А. Ассистент: Базарная А.В. Анестезиолог: Фролов Е.М. Наркоз: ЕТН Протокол операции Нижнесерединная лапаротомия. При ревизии: тело матки увеличено как при 10 неделях беременности, придатки: атрофия яичников. Вокруг шейки матки инфильтрат в виде муфты. Печень, сальник без особенностей. Пересечены круглая и воронко-тазовые связки. Вскрыта plica vesicouterina, мочевой пузырь низведен. Пересечены и наложены лигатуры на маточные сосуды кресцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон. Выделена 1/3 влагалища, препарат удален. Культя влагалища ушита по Брауде. Матка на разрезе: опухоль тотально поражает всю полость прорастает всю толщину стенки, пальпация лимфоузлов затруднена из-за инфильтрации параметрия. Учитывая общее состояние оперативное вмешательство в минимальном объеме (согласовано с анестезиологом). Гемостаз. Перитонизация. Салфетки и инструменты все в наличии. Передняя брюшная стенка ушита, послойное дренирование брюшной полости. Асептическая повязка. Макропрепарат: тело матки увеличено как при 10 неделях беременности, опухоль тотально поражает всю полость проростает всю толщину стенки, ПРОГНОЗ Учитывая стадию заболевания и группу, отсутствие отдаленных метастазов, получение больной комбинированного лечения прогноз для выздоровления относительно неблагоприятный, т.к. по данным некоторых авторов трехлетняя выживаемость при комбинированном лечении 47,6 %, а пятилетняя выживаемость 37,5 %. Прогноз для жизни и трудоспособности также неблагоприятный в связи с вышеуказанными сроками выживаемости больных. Также прогноз зависит от стадии заболевания. В течении 5 лет после операции остаются в живых после первой стадии 87-100%, при второй - 70-80%, при третьей - около 20%. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ ФИО, 62года, поступила в городской онкологический диспансер в плановом порядке с диагнозом РАК ТЕЛА МАТКИ. СТАДИЯ Iб, ГРУППА II, (ЦИТОЛОГИЯ № 23456 - АДЕНОКАРЦИНОМА), T1бN0M0. При поступлении жалобы на боли внизу живота сдавливающего характера с иррадиацией в прямую кишку и мочевой пузырь, кровомазания, значительный прирост массы (за последний месяц на 8 кг), слабость, снижение работоспособности, головокружение, плохой сон ночью, сонливость днем. Больной считает себя около двух месяцев, когда начала замечать неприятные ощущения в низу живота. После взвешивания оказалось, что больная прибавила 6 кг. После визита к гинекологу больной была проведена биопсия матки, после чего больная была направлена на консультацию к онкологу в ГОД, и после повторной биопсии слизистой матки госпитализирована в ГОД. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК: Гипохромная анемия, повышение СОЭ, удлинение время свертывания; удлинение времени свертывания. Иммунограмма: снижение комплеменарной активности сыворотки крови, снижение пула Т-лимфоцитов. Цитология №23456: низкодифференцированная аденокарцинома. Проведена тотальная екстирпация матки с придатками. С целью детоксикации: Sol. Glucosi 5%-500ml в/в капельно по 500 мл 2 раза в сутки Hemodesi 200 ml в/в капельно по 400 мл Витаминотерапия: Sol. Ac. аscorbinici 5%-1ml по 1 мл в/в в 10 мл 5% раствора глюкозы Tab. Kalii orotatis 0.05 N100 D.S. По 1 таб 2 раза в сут. Tab. Calcii pantotenatis 0.1 N100 D.S. По 1 таб 2 раза в сут. Dr. Retinoli acetatis 0.00114N100 D.S. По 2 драже 2 раза в сут. Для нормализации картины крови необходимо принимать препараты железа: Dr. Ferroplexi N50 по 2 драже 3 раза в день. При появлении болевого синдрома: Sol. Baralgini 10ml, D.t.d. N 20 in amp S. По 10 мл в/м 4 раза в день Седативная терапия: T-ra Valerianae 50ml, принимать по 30 капель 3 раза в день. Лечение в полном обьеме не закончено. Рекомендовано наблюдение гинеколога, онколога. Контрольный осмотр через 2 месяца. Рекомендации : Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: 1. физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотри взятие мазков на цитологическое исследованиеиз культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно; 2. рентгенография органов грудной клетки ежегодно; 3. у больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке — определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача; 4. углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ  | ||||||||||||||||||||||||