|
|
Ответы на экзаменационные примерные вопросы. 1 Строение и функция маточных труб. Маточная труба
№ 1 Строение и функция маточных труб.
Маточная труба выполняет следующие функции в обеспечении беременности: транспорт сперматозоидов из матки к яйцеклетке, захват овулировавшей яйцеклетки, обеспечение условий для оплодотворения яйцеклетки, развития эмбриона на начальных стадиях, его транспорта в матку.
Маточные трубы, или яйцеводы, представляют собой образования, отходящие от углов матки, свисающие в полость таза и свободными концами примыкающие к яичникам. Длина маточных труб 10-12 см. Условно трубу делят на четыре части:
воронку - относительно широкая часть трубы, имеющая форму раструба с бахромчатыми краями (фимбриями);
ампулу - самая широкая часть трубы, - место оплодотворения-яйцеклетки;
перешеек (истмус) - самая узкая часть трубы (диаметр просвета 1 мм), в которой происходит "отбор" сперматозоидов перед попаданием их в ампулу (концентрация сперматозоидов в ампуле в сотни раз ниже, чем в матке и перешейке;
интрамуральная часть трубы - проходит в стенке матки и открывается отверстием в трубно-маточном углу.
Стенка маточной трубы состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и серозной оболочки. Слизистая оболочка имеет складчатое строение, продольные, в основном параллельные складки, как "рельсы", наиболее выражены в ампулярном отделе и постепенно сглаживаются к истмическому. Высота складок и их "ветвление" подчинены влиянию гормонов яичника. Так, в фолликулиновой фазе менструального цикла складки высокие и расположены параллельно, что облегчает движение сперматозоидов по трубе из матки в сторону яичника, тогда как в лютеиновой фазе складки начинают "ветвиться" и рельеф полости трубы становится сложным с частыми поперечными пересечениями. Физиологическое значение такого рельефа, создающего препятствия для движения сперматозоидов к яичнику и оплодотворенной яйцеклетки к матке, пока не совсем ясно.
Кровоснабжение маточной трубы осуществляется ветвями яичниковой артерии в дистальных отделах и ветвями маточной артерии в проксимальных. Состояние сосудов определяется особенностями функции яичников в разные дни менструального цикла. Так, к моменту овуляции нарастает "спирализация" артерий, их просвет увеличивается В этот же период "набухают" венулы фимбрий, что увеличивает их объем и степень "прилегания" к поверхности яичника. Кроме того, возникают временные сосудистые контакты фимбрий и яичника. Эти сосудистые контакты создают как бы имитацию трубно-яичниковой сумки, постоянно существующей у некоторых видов животных и улучшающей условия перехода овулировавшей яйцеклетки из яичника в трубу
|
№ 2 Принципы терапии при кровотечении в раннем послеродовом периоде.
Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности:
1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде—Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.
4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000—1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.
В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую – на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.
Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможно удавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.
Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких.
Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалишнои ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения.
После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.
Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
|
№ 3 Методы искусственного прерывания беременности в поздние сроки. Показания, возможные осложнения.
Для прерывания беременности в поздние сроки (13-22 нед) применяют следующие методы: возбуждение сократительной деятельности матки, интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов или простагландинов, малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.
С целью возбуждения сократительной деятельностиматки используют витаминоглюкозокальциевый фон. Для расширения канала шейки матки применяют также простагландины и ламинарии. Ламинарии в виде палочек различного диаметра вводят в цервикальный канал и оставляют на 6—8 ч. Введение в канал шейки матки простагландинов F2a и Е2 на марлевой турунде, а также в виде геля или таблеток способствует созреванию шейки матки, изменению консистенции, размягчению и растяжению ее в течение нескольких часов, сокращению матки. При этом выкидыш наступает через несколько часов.
Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сокращений матки внутривенно вводят окситоцин, простагландины, обезболивающие и спазмолитические средства. Через 30—40 мин от начала введения указанных растворов развиваются сокращения матки. Вскрытие плодного пузыря целесообразно производить при установившейся регулярной сократительной деятельности и раскрытии шеечного канала или маточного зева на 2 см и более.
Наиболее распространенным методом прерывания беременности во II триместре является внутриамниальное введение 20 % (гипертонического) раствора хлорида натрия и простагландинов.
Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл на каждую неделю временности. Гипертонический раствор вводят путем трансабдоминального, трансцервикальною и трансвагинального амниоцентеза. Операцию производят под контролем ультразвукового сканирования. При расположении плаценты на передней стенке матки предпочтительнее использовать трансцервикальныи или трансвагинальный способ. При трансвагинальном способе иглу вводят в складку у места прикрепления свода влагалища к шейке матки и проводят параллельно цервикальному каналу. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч.
После рождения плода и последа производят контрольное инструментальное обследование стенок матки под контролем эхографии.
Любой способ введения гипертонического раствора не безопасен, так как известны случаи попадания раствора в ткани матки с последующим их некрозом. Противопоказаниями к введению гипертонического раствора являются заболевания почек, гипертоническая болезнь.
Более эффективным по сравнению с внугрпамниальным введением раствора хлорида натрия является использование простагландинов. С этой целью тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40—59 мг простагландина: первые 5 мг медленно — для определения чувствительности к нему, остальные 35—45 мг — в течение последующих 5 мин. При введении простагландинов выведения околоплодных вод не требуется, Возможно также экстраамниальное введение простагландина — через цервикальный канал специальным катетером в область нижнего сегмента медленно заоболочечно вводят простагландин. Противопоказания к применению простагландинов те же, что и к введению гипертонического раствора.
Кесарево сечение(влагалищное и абдоминальное) применяется, когда возникают противопоказания к применению консервативного метода прерывания беременности: при сочетании беременности со злокачественными образованиями, когда после кесарева сечения удаляется матка.
Влагалищное кесарево сечение в настоящее время практически не применяется, так как является довольно травматичной операцией. Оно заключается в рассечении переднего свода влагалища, отсепаровке мочевого пузыря кверху, разрезе шеечно-перешеечного отдела матки, удалении плода и плаценты, зашивании раны матки и влагалища.
Техника абдоминального кесарева сечения (малое кесарево сечение) не отличается от таковой при поздних сроках беременности. Разрез на матке проводят либо в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырно-маточной складки, либо в теле матки по средней линии. Малое кесарево сечение неблагоприятно сказывается на функции матки при последующих родах, так как нередко в области разреза матки образуется рубцовая ткань.
Осложнения.
- внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка; кровотечения из матки;
- воспалительные заболевания органов малого таза;
- нарушение менструального цикла;
- бесплодие.
|
|
|
№ 4 Задний вид затылочного предлежания. Механизм родов. Особенности течения и ведения родов.
При затылочном предлежании независимо от вида в начале родов, к концу периода изгнания затылок обычно устанавливается под лонным сочленением, и плод рождается в переднем виде.
При исходно заднем виде первой позиции во время внутреннего поворота стреловидный шов вращается против движения часовой стрелки и последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. При второй позиции, которая встречается значительно чаще, при заднем виде во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. При этом он из правого косого переходит сперва в поперечный, затем в левый косой и, наконец, в прямой размер выхода. В связи с этим малый родничок при заднем виде затылочного предлежания описывает большую дугу — около 135° и первоначальный задний вид как при первой, так и при второй позиции превращается в дальнейшем в передний вид.
Однако это происходит не всегда. В некоторых случаях (в 1 % всех затылочных предлежании) плод рождается в заднем виде затылочного предлежания. Роды в заднем виде затылочного предлежания являются вариантом нормы.
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания складывается из следующих моментов.
Первый момент — сгибание головки в плоскости входа в малый таз, Проводной точкой является малый родничок. Головка вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере, реже — в левом.
Второй момент заключается во внутреннем повороте головки, при котором стреловидный шов при переходе ее в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок обращен кзади. Нередко при этом меняется проводная точка, ею становится область между малым и большим родничком,
Третий момент — максимальное сгибание головки — происходит в плоскости выхода таза. При этом образуются две точки фиксации. Первой является передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона, За счет сильного сгибания рождается затылок и образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка, которая упирается в область копчика, и происходит разгибание.
В связи с тем что головка в плоскости малого таза несколько разгибается, прорезывание происходит средним размером головки, окружностью, равной 33 см.
Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания во входе в малый таз является малый родничок, В полости таза проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания до-лихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости ближе к большому родничку.
При ведении родов имеются трудности в определении местонахождения головки по отношению к плоскостям таза. Нередко в случае расположения головки малым сегментом во входе в таз создается впечатление, что она находится уже в полости малого таза. Только при влагалищном исследовании возможно определить точно, в какой плоскости таза находится головка.
С учетом того, что механизм родов при заднем виде включает в себя дополнительный и очень трудный момент — максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается. Роды в заднем виде затылочного предлежания отличаются длительностью, сопровождаются чрезмерно большой затратой родовых сил. Тазовое дно и промежность подвергаются большому растяжению и часто разрываются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.
Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки, в некоторых случаях трудная сгибаемость шейной части позвоночника и др.), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).
|
№ 6 Акушерские полостные щипцы. Показания, условия, правила наложения щипцов, обезболивание.
Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.
Полостные акушерские щипцы - атипичные. Полостными называют щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.
Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.
Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Чемберленом. В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова.
Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой.
В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.
Показания со стороны матери:
1. акушерские показания:
• тяжелые формы гестоза требуют исключения потуг и напряжения роженицы;
• упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств.
• кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
• эндометрит в родах.
2. соматические показания:
• болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• расстройства дыхания вследствие заболевания легких;
• миопия высокой степени;
• острые инфекционные заболевания;
• тяжелые формы нервно-психических расстройств;
• интоксикация или отравление.
Показания со стороны плода:
• гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Живой плод.
Полное раскрытие маточного зева.
Отсутствие плодного пузыря.
Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода.
Соответствие размеров таза матери и головки плода.
Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.
Обезболивание.
В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА), пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако, при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку находящуюся в полости малого таза является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна.
|
№ 7 Факторы высокого риска перинатальной патологии.
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Риск перинатальной патологии оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Факторы риска перинатальной патологии включают хронические заболевания, осложнения предыдущих беременностей (перинатальная гибель плода, преждевременные роды, ВУЗР и врожденные пороки у плода, патология плаценты, значительная кровопотеря) и неполноценное питание. Факторы риска стараются выявить как можно раньше. При их обнаружении за беременной тщательно наблюдают.
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.
При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
| |
|
|
Скачать 0.72 Mb.