|
|
Ответы на экзаменационные примерные вопросы. 1 Строение и функция маточных труб. Маточная труба
№ 40 Экстракция плода за паховый сгиб. Показания, условия, техника операции.
Одна из самых трудных операций. Для роженицы результат бывает тяжелым вследствие травматизма, а для плода часто летальным. Операция выполняется крайне редко, когда упущено время для кесарева сечения. Одной из частых причин вколачивания в родовой канал ягодиц является клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода.
Все способы, применяемее при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами можно разделить на две группы: ручные и инструментальные приемы извлечения.
Техника ручного извлечения плода за паховый сгиб: указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в соответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба паховых сгиба ситуация облегчается. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя (т.к. второй палец при маленьком размере бедра ложится не в сгиб, перелом бедра). Тракции производят отвесно в зависимости от места расположения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением влекущей силы на таз плода, а не на бедренную кость. Захватив тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза «переднюю» ягодицу. Далее вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая «задняя» рука акушера вместе с «задней» ягодицей делает круговой поворот над промежностью. Ножки выпадают самостоятельно.
Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб: (петлей, крючком, щипцами) - тяжелые повреждения плода (переломы бедра, повреждения мягких тканей, сосудов) = применяется только на мертвом плоде.
Извлечение с помощью петли: петлю проводят через паховый сгиб также, как и палец. Накладывают так, чтобы она охватывала весь таз плода в виде пояса, причем оба её конца должны быть выведены между бедрами плода. Извлечение проводят, подражая схваткам. Как только ягодицы начинают прорезываться, петлю снимают и заканчивают извлечение плода с помощью ручных приемов.
Извлечение ягодиц с помощью тупо крючка: недостаток =серьезные повреждения плода.
Во влагалище вводят для контроля три пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода. Пальцы служат проводником для вводимого крючка и защищают ткани роженицы. Наружной рукой захватывают крючок таким образом, чтобы ручка вместе с кривизной крючка лежала в одной горизонтальной плоскости параллельно пальцам, введенным внутрь родового канала. Инструмент скользи по предплечью и ладони, доходя до тазового конца плода. Как только конец доходит до переднего пахового сгиба, его следует повернуть, чтобы кривизна совпала с паховым сгибом.
Сначала пробная тракция, затем операция извлечения. Потягивания за крючок проводят направлении оси таза. Как только ягодицы начинают прорезываться, крючок снимают и операцию заканчивают ручным приемом.
Извлечение плода с помощью щипцов: накладывают на тазовый только в тех случаях ,если ягодицы плотно фиксированы в полости или на дне таза. Щипцы накладывают по возможности только в поперечном размере.
|
№ 41 Задний вид затылочного предлежания. Течение и ведение родов.
Течение: при затылочном предлежании независимо от вида в начале родов, к концу периода изгнания затылок обычно устанавливается под лонным сочленением, и плод рождается в переднем виде.
При исходно заднем виде первой позиции во время внутреннего поворота стреловидный шов вращается против часовой стрелки и переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и далее в прямой размер.
При второй позиции во время внутреннего поворота головки стреловидный шов вращается по ходу часовой стрелки. При этом он из правого косого размера переходит в поперечный, затем в левый косой, далее в прямой размер выхода.
Роды при заднем виде затылочного предлежания являются вариантом нормы.
Механизм родов:
Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводная точка - малый родничок. Головка вставляется во вход в таз в правом косом размере, реже – в левом.
Второй момент – внутренний поворот головки, стреловидный шов при переходе её в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок кзади. Проводная точка – область между малым и большим родничком.
Третий момент - максимальное сгибание головки, происходит в плоскости входа в таз. Образуются 2 точки фиксации: 1 – передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона. За счет сильного сгибания рождается затылок и образуется 2 точка – подзатылочная ямка, упирающаяся в область копчика, происходит разгибание.
Прорезывание головки происходит средним размером головки, окружностью 33 см.
Проводная точка во входе в малый таз – малый родничок; в полости таза – проводная точка – область между малым и большим родничком.
При ведении родов имеются трудности в определении местонахождения головки по отношению к плоскостям таза. С учетом того, что механизм родов при заднем виде включает в себя дополнительный трудный этап – максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается. Род отличаются длительностью, сопровождаются чрезмерно большой затратой родовых сил. Тазовое дно, промежность часто разрываются.
|
№ 42 Послеродовый метроэндометрит. Клиника, диагностика и лечение.
Чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. У1 из 100 – тяжелое течение, гнойно-резорбтивная лихорадка, с угрозой генерализации инфекции.
Клиническая картина: для легкой формы характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38С, умеренное увеличение СОЭ (30мм/ч), лейкоцитоз до 12*109/л., незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы.
Матка несколько увеличена, лохи длительное время остаются кровяными. Необходимо непрерывное наблюдение за больной, на фоне терапии состояние улучшается через сутки.
Тяжелый эндометрит начинается на 2 сутки после родов. Болезненность матки, лохи становятся гнойными, температура тела 39С, тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.
Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия, повышение температуры тела, лейкоцитоз, анемия. Инволюция матки замедлена.
Диагностика: трансвагинальное УЗ сканирование, гистероскопия.
Трансвагинальная эхография – определение состояния полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки, своевременно диагностировать воспалительный процесс, также обосновать показания к применению инвазивного метода – гистероскопии.
Наиболее достоверные акустические критерии эндометрита – увеличение объема матки и её переднезаднего размера. Объем матки у родильниц с эндометриозом в течение 3-5 сут уменьшается лишь на 11% (N-20%).
Используют гемато-, лохиометр, исследуют задержку в матке фрагментов последа. В матке определяются разреженные эхоструктуры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.
Гистероскопия – фибринозные отложения на стенках матки, слизистая оболочка отечная, цианотичная, обилие кровоточащих сосудов. При кесаревом сечении – гистероскопия – гладкий фибринозный налет с большим количеством гноя и кровоизлияния в слизистую оболочку.
Лечение:
Вакуум аспирация и промывание матки.
При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока.
Для уменьшения всасывания продуктов распада полость матки промывают растворами антисептиком и антибиотиков (оксациллин, метициллин, цепорин, цефамизин, канамицин, левомицетин).
Одновременно с а/б назначают сульфаниламидные препараты (растров этазола натрия), препараты нитрофуразолинового ряда (фурадонин). Для профилактики кандидоза – нистатин.
Необходимо использовать цефалоспорины (т.к. анаэробная инфекция).
Иммунные препараты. Антистафиллококковый гамма-глобулин.
С целью устранения гиповолемии, детоксикации – гидрационная терапия (реополиглюкин, плазма крови, раствор глюкозы).
Витамины группы В и С.
|
|
|
№ 43 Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Диагностика, ведение родов.
4 основных момента механизма родов:
Первый момент – сгибание головки. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится проводной точкой.
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым – 9,5 см.
Второй момент – внутренний поворот головки. При этом затылок приближается к лонному сочленению, передний отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного размера или одного из косых переходит в прямой. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка надо лонным сочленением.
Третий момент – разгибание головки в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка вращается поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и через несколько потуг разгибается и рождается малым косым размером.
Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых. В полости выхода таза, вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается головке, затылок поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.
Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу.
Выделяют 7 основных движений плода в родах: 1. вставление головки, 2 – продвижение головки; 3 – сгибание головки; 4- внутренний поворот головки; 5 – разгибание головки; 6 – наружный поворот головки и внутренний поворот туловища; 7 – изгнание плода.
Диагностика: каждый из перечисленных поворотов головки легко может быть обнаружен при влагалищном исследовании по смещению стреловидного шва из одного размера полости таза в другой, по взаиморасположению большого и малого родничка.
Пальпация частей плода (спинки, затылка, лба, подбородка, переднего плечика) и кардиомониторирование сердечных тонов позволяют определить изменение их взаиморасположения в отношении друг друга. ортвижение ому сочленению, заднее - к ри первой позиции) или правому (тылок поворачивается к левомуде - в тся по тазовому каналу. осфх. образуя точкуфиксации.
|
№ 44 Терапия послеродовых септических заболеваний.
Воздействие на первичный очаг – воспалительно измененная матка (эндометрит), возможна другая локализация – гнойные процессы в почках, молочных железах, абсцессы промежности.
Если первичный очаг в матке – варианты лечения:
В случае выявления сгустком крови в полости матки (УЗИ, гистероскопия), их удаляют кюреткой. В отсутствии содержимого в полости матки её следует промыть охлажденным р-ром антисептика, используя двухпросветный катетер.
Экстирпация матки – при перитоните после кесарева сечения, при инфекционно – токсическом шоке и сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью; при некротическом эндометрите.
Если первичный очаг в молочных железах (мастит), гнойник промежности, постинъекционный абсцесс – хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированной ткани. При тяжелом мастите – прекращение лактации путем назначения парлодела.
Комплексная антибактериальная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, гормональная терапия.
Лечение антибиотиками при сепсисе продолжается в течение 14-20 дней. На первом этапе лечения применяют комбинации из 2-3 препаратов: цефалоспорины третьего и четвертого поколения (фортум, цефметазон), обладающие широким спектром действия или комбинации полусинтетических пенициллинов – ампициллина, цефалоспоринов с гентамицином.
На втором этапе – после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам терапию корригируют.
(комбинируют с сульфаниамидными, антисептическими препаратами нитрофуранового ряда (фуразолидон).
Антибактериальные, противогрибковые препараты (энтеросептол, мексаформ).
Для повышения специфической и неспецифической иммунобиологической реактивности переливание гипериммунной антистафилококковой плазмы.
Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержание объема циркулирующей крови, устранения анемии, коррекция водно-солевого и КОС.
Гепаринотерапия, антиагреганты, витамины.
Кортикостероиды в связи с появлением аллергических реакций. Преднизолон илигидрокортизон. Антигистаминные препараты – супрастин.
|
№ 45 Подвешивающий, поддерживающий, закрепляющий аппарат матки.
Положение в малом тазу матки яичников, влагалища и смежных органов зависит от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата. В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный (поддерживающий аппарат (тазовое дно).
Подвешивающий аппарат - включает следующие связки:
1. круглые связки матки –состоят из гладких мышц и соединительной ткани, отходят от углов матки , идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя канал, разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Притягивают дно матки кпереди.
2. Широкие связки матки –дубликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками – клетчатка, сосуды и нервы.
3. Собственные связки яичников – начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.
4. Связки, подвешивающие яичники – продолжение широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.
Закрепляющий аппарат: соединительнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего края отдела матки:
1 – кпереди – к мочевому пузырю, даже к симфизу; к боковым стенкам таза – основные связки.
2 – кзади –к прямой кишке и крестцу.
Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области тела в шейку, охватывают с обоих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.
Поддерживающий (опорный) аппарат составляют мышцы и фасции тазового дна. Тазовое дно имеет большое значение в удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно; мышца тазового дна препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей. Тазовое дно образовано кожей и слизистой оболочкой промежности, мышечно-фасциальной диафрагмой.
|
|
| |
|
|
Скачать 0.72 Mb.