|
|
Ответы на экзаменационные примерные вопросы. 1 Строение и функция маточных труб. Маточная труба
№ 55 Геморрагический шок в акушерской клинике. Принципы лечения.
ГШ - комплекс изменений, возникающих в ответ на патологическую кровопотерю и характеризующийся развитием синдром малого выброса, гипоперфузией тканей, полисистемной и полиорганной недостаточностью.
Развивается при кровопотере более 1% от массы тела.
Причина – кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты, разрывом матки, частичным плотным прикреплением и приращением плаценты, гипотонией, атонией матки.
Клиническая картина. По клиническому течению в зависимости от объема кровопотери выделяют 3 стадии шока: 1 — легкая. II — средняя. III — тяжелая.
Наиболее выраженные клинические проявления шока наблюдаются при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при разрывах матки в родах, во время которых очень быстро, уже в первые 10 мин. может возникнуть преагональное состояние. В то же время при длительном кровотечении на фоне гипотонии матки, если оно повторяется малыми порциями, трудно бывает определить грань, когда организм из стадии относительной компенсации переходит в фазу декомпенсации.
Для объективной оценки степени тяжести состояния при тяжелых кровотечениях необходимо учитывать следующий комплекс клинико-лабо-раторных данных:
• окраска кожных покровов и слизистых оболочек, частота дыхания и пульса, уровень артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД). шоковый индекс (отношение уровня АД к пульсу) Альговера (при гестозах не всегда информативен):
• минутный диурез, относительная плотность мочи:
•показатели клинического анализа крови: гематокрит, количество эритроцитов, содержание гемоглобина, показатель кислотно-основного состояния и газового состава крови, состояние водно-электролитного и белкового обмена;
• показатели гемостаза: время свертываемости крови, число и агрегация эритроцитов, концентрация фибриногена, анти-тромбина III, содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена, паракоагуляционные пробы.
Лечение должно быть комплексным и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза.
При гипотоническом кровотечении и неэффективности проводимых мероприятий (наружный массаж матки, введение утеротонических средств, ручное обследование матки с бережным наружно-внутренним массажем ее) при кровопотере, составляющей 1000—1200 мл, следует своевременно ставить вопрос об удалении матки, не прибегая к ее повторному исследованию. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты, в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути немедленно приступают к кесареву сечению. При наличии признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, матке Кувелера необходима экстирпация матки. В случае разрыва матки показано срочное чревосечение с удалением ее или ушиванием разрыва.
При массивной кровопотере экстренные операции следует проводить в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезин. При кровотечениях, сопровождающихся клинической картиной коагулопатии, для полноценного хирургического гемостаза целесообразно одновременное осуществление перевязки внутренних подвздошных артерий и экстирпации матки. После операции необходимо придерживаться тактики проведения искусственной вентиляции легких на фоне лечебного наркоза и под контролем показателей кислотно-основного состояния и газов крови.
Одновременно с остановкой кровотечения терапия массивной кровопотери должна включать возмещение кровопотери и комплекс мер, направленных на поддержание системной гемодинамики, микроциркуляции адекватного газообмена, компенсацию метаболического ацидоза.
Проведение инфузионной терапии (ИТ) компонентами крови (плазма, эритроцитарная масса), плазмозаменители; кровезаменители – реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль.
|
№ 56 Показания к амниотомии.
Амниотомия - искусственному разрыву плодного пузыря
Показания: при полном или почти полном раскрытии шейки матки (плотные плодные оболочки и задержка разрыва их); перед родоразрешающими операциями; при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения (см. предлежание плаценты); при многоводии; при необходимости родовозбуждения. Вскрывать плодный пузырь приходится иногда до начала родовой деятельности с целью родовозбуждения, когда шеечный канал пропускает 1—2 пальца.
Вскрыть плодные оболочки можно либо с помощью пальца, либо с помощью бранши пулевых щипцов. Предпочтительнее для пациентки лежать на гинекологическом кресле, но возможно провести эту манипуляцию в постели, в положении пациентки на спине с приподнятым тазом и согнутыми в коленях ногами.
После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором вводятся два пальца в перчатках во влагалище и в период схватки вскрываются оболочки плодного пузыря. Если пальцем не удается произвести эту манипуляцию, то левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится рассечение оболочек (под контролем правой руки!).
После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществлять современную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер предлежащей части.
|
№ 57 Строение и функции яичников.
Строение: яичники расположены медиально к загнутой части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продольная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины — брыжейки яичника. Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верхнему полюсу яичников прикреплены складки брюшины — связки, подвешивающие яичники, в которых содержатся яичниковые сосуды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки.
Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани — белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.
Функции:
Во время менструального цикла в яичниках происходит рост фолликулов и созревание яйцеклетки, которая в результате становится готовой к оплодотворению. Одновременно вяичниках вырабатываются половые гормоны, обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки, способной воспринять оплодотворенное яйцо.
Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются стероидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолликула, клетки внутреннего и наружного слоев. Половые гормоны, синтезируемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени. К. ним относятся половые органы, в первую очередь матка, молочные железы, губчатое вещество костей, мозг, эндотелий к гладкие мышечные клетки сосудов, миокард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы).
Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:
1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.
2. Овуляция.
3. Образование, развитие и регресс желтого тела.
|
|
|
№ 58 Перинеотомия и эпизиотомия. Показания, техника и исходы операции.
Перинеотомия – рассечение промежности по ее средней линии.
Показания: 1. роды у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями, когда при прорезывании предлежащей части промежность резко выпячивается и кожа её бледнеет. 2 – угроза центрального разрыва промежности; 3 – тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимость немедленно закончить роды.
Техника операции: наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают 1% йодонатом. Врач стоит слева от роженицы, акушерка справа от неё, тщательно поддерживая промежность во время потуг, особенно после перинеотомии. Если врач один, он становится слева от роженицы и левой рукой удерживает во время потуг головку от быстрого разгибания, а в правую руку берет ножницы для перинеотомии. Вне потуги вводят одну ветвь ножниц (с тупым концом) между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал срединной линии промежности. Когда потуга достигает наибольшего развития и промежность максимально растягивается, ножницами рассекают заднюю спайку и промежность на 2 — 2,5 см. Рассечение промежности на высоте потуги целесообразно производить под закисно-кислородным наркозом. После рождения плода и последа накладывают швы.
В результате перинеотомии может произойти стремительное прорезывание предлежащей части с угрозой образования разрыва III степени. Эта опасность предупреждается путем регулирования потуг и тщательной защиты промежности.
При соблюдении асептики и правильной техники наложения швов рана после перинеотомии заживает, как правило, первичным натяжением.
Эпизиотомия – рассечение промежности слева и справа от срединной линии.
Показания и подготовка – см. перинеотомию.
Эпизиотомия производится на ввысоке потуги. При этом рассекают (на 2-3 см) кожу и часть пучков m. bulbospongiosus. После рождения плода на рану накладывают швы. Восстановление раны может затрудняться ввиду значительно смещения краев разреза.
|
№ 60 Особенности ведения родов у больных тяжелым гестозом.
Показания к досрочному родоразрешению:
1. нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней;
2. тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2 ч.
3. нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ВЗРП (внутриутробная задержка роста плода) и отсутствие роста плода на фоне лечения.
4. эклампсия и её осложнения (коматозные состояния, анурия, кровоизлияния в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку).
Методы родоразрешения:
Показанием к кесареву сечению являются тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения; при наличии хронической гипоксии плода; при сроках беременности не превышающим 34-35 нед.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного старения плода при данным УЗИ).
При неподготовленных родовых путях применяют предварительно в течение 3 дней эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту.
Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия. Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия.
При родоразрешении через естественные родовые пути во втором периоде при выраженной гипертензии иди судорожной готовности показаны перинео- и эпизиотомия, применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода – перфорация головки.
В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузионной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.
|
№ 61 Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода после операции кесарева сечения.
Операция кесарева сечения производится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к ней. В случае проведения операции в плановом порядке пациентка не ест перед ней. В случае проведения операции в экстренном порядке при полном желудке производят его опорожнение через зонд. Ставят клизму, если отсутствуют противопоказания к этой манипуляции (кровотечение, разрыв матки). Дают выпить 30 мл раствора цитрата натрия для предупреждения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. Перед операцией проводят соответствующую премедикацию, в мочевой пузырь вводят катетер. Непосредственно на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
Обезболивание. Методом выбора является регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, спинально-эпидуральная); при невозможности применения вышеописанных методов применяется
Интубационный наркоз или, крайне редко, местная новокаиновая инфильрационная анестезия.
При проведении операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере прибегают к переливанию эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы под контролем уровня гемоглобина и гематокрита. Целесообразно не позднее 2 дней до операции произвести забор крови, после плазмафереза эритроциты возвращаются в кровяное русло, а плазма сохраняется и при необходимости переливается во время операции. Так же в настоящее время используется аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого собирается потерянная во время операции кровь, отмываются эритроциты и вводятся в кровяное русло женщинам.
Ведение послеоперационного периода. Для предотвращения большой кровопотери у родильницы после кесарева сечения необходимо тщательное наблюдение за ней в течение суток (пульс, АД, цвет кожных покровов, диурез) Особенно нужно следить за состоянием матки и наличием кровяных выделений из половых путей.
С целью усиления сокращения матки на низ живота женщины кладут пузырь со льдом. Продолжают соответствующую инфузионную терапию изотоническим раствором хлорида натрия (1500-2000 мл). Применяют ненаркотические обезболивающие средства, уретоники, спазмолитики, витамины, антикоагулянты.
При кровотечениях в раннем послеоперационном периоде следует использовать возможности остановки кровотечения консервативными методами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение уретонических средств, инфузионно-трансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. В случае безуспешности попыток консервативной остановки кровотечения необходимо провести релапаротомию с целью перевязки с 2 сторон внутренней подвздошной артерии. Возможно так же ушивание Z-образными швами нижнего сегмента матки при снижении тонуса, наложение «рюкзачных» швов по Линчу на тело матки, эмболизация маточных артерий. Отсутствие эффекта от данных манипуляций является показанием для операции экстирпации матки.
|
|
| |
|
|
Скачать 0.72 Mb.