№ 59 Диагностика ранних сроков беременности.
Ранняя диагностика беременности очень важна для акушеров-гинекологов, так как гормональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождающие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний .
В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.
Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим признакам относятся различного рода субъективные ощущения.
1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе)
2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму).
3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение.
4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности .
5. Учащение мочеиспускания.
6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.
Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность.
1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста.
2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.
Увеличение матки.Определяется начиная с 5—6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится I шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.
Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает.
Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.
Признак Геншера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда.
Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:
а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;
б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;
в) при исследовании с помощью зеркал;
г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования.
Осмотр наружных половых органов
Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Влагалищное (пальцевое) исследование беременной.
Двуручное (бимануальное) исследование беременной.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.
1. Пальпирующиеся части плода.
2. Ясно слышимые сердечные тоны плода.
3.Движения плода.
Распознавание беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак).
Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.
|
№ 62 Полное предлежание плаценты. Клиника, диагностика, акушерская тактика.
Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода.
Полное предлежание – при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань.
Наиболее часто возникает у повторнородящих, у которых в анамнезе был аборт, послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки.
Этиология: Основное значение в этиологии предлежания плаценты имеют изменения в матке и особенности трофобласта.
- Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки (хронический эндометрит, значительное число родов и абортов в анамнезе, рубцы на матке после кесарева сечения, курение), в результате чего нарушаются условия плацентации.
- К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты относятся снижение протеолитических свойств плодного яйца, его нидация в нижних отделах матки невозможна.
Клиника: возникновение маточного кровотечения во второй половине беременности, начиная с 28 недели. Сокращения матки возникают и во время беременности, при этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области перешейка. Плацента не обладает способностью дистракции, происходит смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки.
Возможно иначе: во время беременности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивается и плацента отстает в своем росте, в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение.
При предлежании наблюдаются косые и поперечные положения плода, тазовые предлежания и преждевременные роды.
Течение родов: сопровождаются кровотечениями в первом же периоде. При неполном предлежании возможно временное прекращение кровотечения на первом или втором периоде родов.
В третьем периоде может возникнуть опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плацента или разрывов шейки матки.
В послеродовом периоде развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией, гиполактия, субинволюция матки.
Диагностика: на данных анамнеза и объективного исследования.
Главный клинический симптом – возникновение кровотечения из половых путей во II и III триместрах беременности(обильные или незначительные).
Влагалищное исследование не производят.
Углубленное исследование с целью диф. диагностики: кровотечение может зависеть от причин: 1 .предлежание плаценты. 2 – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 3 – разрыв краевого синуса плаценты. 4- полип шеечного канала. 5 –эрозия шейки матки. 6-рак шейки матки. 7-разрыв варикозно расширенной вены влагалища. 8 – разрыв пуповинных сосудов.
Некоторые из этих причин можно отвергнуть уже при расспросе и наружном осмотре беременной. Если нет схваток и указаний на излитие околоплодных вод, можно исключить кровотечение вследствие разрыва пуповинных сосудов. Кровотечение, вызванное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, наблюдается при поздних токсикозах беременных (нефропатия, преэклампсия, эклампсия, капилляротоксикоз), может сопровождаться болевыми ощущениями и изменением сердцебиения плода.
Основным методом диагностики предлежания плаценты на сегодняшний день является трансвагинальная эхография. По данным УЗИ различают следующие степени предлежания:
I степень – плацента расположена в нижнем сегменте, её край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него
II степень – нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его
III степень – нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично.
IV степень – плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью
Диагноз разрыва краевого синуса плаценты (нормально расположенной) может быть окончательно установлен только при осмотре родившегося последа.
При наружном исследовании беременной (роженицы) часто устанавливают неправильное (поперечное или косое) положение плода или тазовое его предлежание, высокое расположение предлежащей части над входом в таз; если предлежит головка, то с одной стороны она пальпируется менее четко, как бы через губчатую ткань (стенка матки и плацента).
Осмотр с помощью зеркал позволяет исключить ряд заболеваний: полип, эрозию и рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.
При закрытом маточном зеве можно лишь заподозрить предлежание плаценты; через своды иногда определяют как бы губчатую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. При сглаживании шейки матки и раскрытии зева на 2 — 5 см удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками или без них. Большое практическое значение имеет исследование с помощью УЗИ. При этом на экране определяются участки губчатой ткани (плаценты), прилегающие к стенке матки.
Тактика ведения родов и беременности. Во II триместре при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствии кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации по алгоритму обследования, не отличающемуся от общепринятого стандарта за исключением дополнительного определения показателей гомеостаза. Рекомендуется избегать физических нагрузок, исключить половую жизнь. При появлении кровяных выделений из половых путей женщину немедленно госпитализируют, определяют величину кровопотери. При массивной кровопотере проводят малое кесарево сечение. При незначительных кровяных выделениях показан постельный режим, введение спазмолититиков; при наличии показаний производят заместительную терапию (свежезамороженная плазма), дезагрегационную терапию (курантил, трентал), применяют препараты для активации гемостаза и улучшение гемоциркулляции. Одновременно проводиться антианемическая терапия. Осуществляется постоянный УЗ контроль.
В III триместре пи предлежании без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально (зависит от близости расположения родильного дома от жилья женщины). При обильных кровотечениях показано срочное родоразрешение – чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. При отсутствии кровяных выделений можно пролонгировать ведение беременности до 37-38 недель после чего производится кесарево сечение. Во время кесарева сечения возможно усиление кровотечения вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента матки. Начинающий врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение. Если в процессе операции появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки целесообразно произвести эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода. При отсутствии эффекта необходимо прибегнуть к экстирпации матки. При отсутствии кровотечений в случае неполного предлежания плаценты возможно родоразрешение естественным путем. Требуется своевременно вскрывать плодовые оболочки, что препятствует дальнейшей отслойке плаценты. Тому же способствует головка плода, опускающаяся в таз, прижимая плацентарную площадку к тканям матки. При слабых сватках целесообразно введение окситоцина (5 ед на 500мл изотонического раствора). Усиление кровотечения является показанием к оперативному родоразрешению. При неполном предлежании, отсутствии кровотечения; мертвом, нежижнеспособном, недоношенном плоде показано использование кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу.
Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце II периода родов водят окситоцин или простагландины внутривенно. После родов через естественные пути обязательно осматривают шейку матки на зеркалах, т. к. предлежание плаценты способствует ее разрывам. На родах необходимо присутствие неонатолога, т. к. плод может родиться в состоянии асфиксии. Для профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у матери ей показано интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия.
|
№ 63 Лактационный мастит. Этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.
Клиническая картина и диагностика. Особую роль в возникновении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается повышением температуры тела до 38—38,5С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменяется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.
При лактостазе целесообразно применять антибиотики — полусинтетические пенициллины или цефалоспорины; УФ облучение, согревающий компресс на 3—4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.
При лактостазе не следует ограничивать прием жидкости, а также использовать мочегонные и слабительные средства.
Лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита.
Классификация мастита:
1. Серозный (начинающийся).
2. Инфильтративный.
3. Гнойный:
а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой,
б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);
в) флегмонозный, гнойно-некротический;
г) гангренозный.
Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела повышается до 38 5-39 °С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную.
Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выражены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5—10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4—5 дней.
Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов.
При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипотензии и проведение профилактики септического шока.
Диагностика:
характерные жалобы; лабораторные методы - клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ).
Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации. УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильтрации.
При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже — к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1 — 3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флегмонозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.
Лечение: Основным компонентом комплексной терапии являются антибиотики.
Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с ка-намицином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол).
Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага.
Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма: антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, адсорбированный стафилококковый анатоксин.
Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол дипраэин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил.
При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемнон, затем — в слабоэритемной дозе.
При гнойном мастите показано оперативное лечение.
|
|
Скачать 0.72 Mb.